Законы и постановления РФ

Приказ Департамента здравоохранения Вологодской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области от 24.12.2008 N 1017/826 “Об утверждении Положения о внештатном эксперте качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования“

Утратил силу в связи с изданием приказа Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области, Департамента здравоохранения Вологодской области от 21.03.2011 N 187/264.

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 24 декабря 2008 г. N 1017/826

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ВНЕШТАТНОМ

ЭКСПЕРТЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

В целях создания единой системы управления качеством медицинской помощи в Вологодской области, в соответствии с п. 1.5 Плана подготовительных мероприятий по созданию единой системы управления качеством медицинской помощи в Вологодской области на 2008 - 2009 годы, утвержденного приказом начальника департамента здравоохранения Вологодской области и исполнительного директора территориального фонда ОМС Вологодской области N 587/528 от 07.08.2008 “О
мероприятиях по созданию единой системы управления качеством медицинской помощи в Вологодской области“, приказываем:

1. Утвердить:

Положение о внештатном эксперте качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (приложение 1).

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя начальника департамента здравоохранения А.И. Попугаева и заместителя исполнительного директора территориального фонда ОМС Е.А. Сиротина.

Начальник департамента

здравоохранения Вологодской области

А.А.КОЛИНЬКО

Исполнительный директор

Территориального фонда ОМС

Вологодской области

И.Б.СИМКИНА

Утверждено

Приказом

Департамента здравоохранения

Вологодской области

и Территориального фонда ОМС

Вологодской области

от 24 декабря 2008 г. N 1017/826

(приложение 1)

ПОЛОЖЕНИЕ

О ВНЕШТАТНОМ ЭКСПЕРТЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1. Общие положения

1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии приказом ФОМС от 26 мая 2008 г. N 111 “Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования“, методическими рекомендациями ФОМС от 12.05.1999 “Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации“.

1.2. Положение определяет требования к организации работы внештатного врача - эксперта качества медицинской помощи, обязанности и права внештатного эксперта качества медицинской помощи.

2. Основные термины и определения

Контроль качества медицинской помощи с использованием временных индикаторов - оценка соответствия отдельных элементов лечебно-диагностического процесса критериям (индикаторам), разработанным на основе результатов тематической экспертизы КМП.

Контроль объемов медицинской помощи - оценка соответствия комплекса медицинских услуг и лекарственной помощи, предоставленных пациенту в рамках ОМС, стандартам медицинской помощи и/или медико-экономическим стандартам, утвержденным в Вологодской области, которая осуществляется экспертами-организаторами СМО при проведении медико-экономической экспертизы.

Медико-экономическая экспертиза - исследование случая оказания медицинской помощи, которое проводится экспертом-организатором СМО с целью подтверждения оснований и размеров оплаты страхового случая за счет средств ОМС с учетом действующих нормативных документов и информации, представленной в счете и в медицинской документации.

Метаэкспертиза - повторная экспертиза
КМП, проводимая с использованием одного метода, но другим экспертом КМП, которая завершается составлением согласованного экспертного заключения.

Организатор экспертизы качества медицинской помощи - специалист с высшим медицинским образованием, обладающий специальными знаниями по организации экспертизы КМП в отдельном случае и в совокупности случаев, владеющий методическими приемами планирования, организации экспертизы КМП, обобщения и статистического анализа ее результатов.

Регистр экспертов качества медицинской помощи Вологодской области - перечень врачей, которые могут привлекаться к проведению экспертизы КМП в системах здравоохранения и ОМС Вологодской области, а также независимой экспертизы КМП.

Регистр внештатных экспертов КМП в системе ОМС Вологодской области - перечень врачей разных специальностей, отвечающих квалификационным требованиям к внештатным экспертам КМП в системе ОМС Вологодской области и включенных в Регистр с учетом их согласия.

Служба качества медицинской помощи в страховой медицинской организации - структурное подразделение, предназначением которого является организация и осуществление планомерных работ по контролю объемов и экспертизе качества медицинской помощи, подготовке проектов управленческих решений по улучшению КМП застрахованным гражданам для реализации их прав на получение медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного в условиях ОМС объема, оптимизации расходования финансовых средств ОМС.

Эксперт качества медицинской помощи - врач, имеющий действующий сертификат по клинической специальности, высшую, первую или иную квалификационную категорию или ученую степень кандидата/доктора медицинских наук, владеющий специальными знаниями и методическими приемами проведения экспертизы КМП и оформления ее результатов.

Экспертиза качества медицинской помощи - исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи, выполняемое экспертом КМП, в задачи которого входит выявление врачебных ошибок, описание их реальных и возможных негативных следствий для компонентов КМП, выяснение причин возникновения врачебных ошибок, составление мотивированного заключения и рекомендаций по предотвращению врачебных ошибок.

Эксперт-организатор
страховой медицинской организации - работник СМО, имеющий высшее медицинское образование, специальную подготовку по вопросам организации здравоохранения и экспертной деятельности в условиях ОМС, медицинский стаж не менее пяти лет.

3. Квалификационные требования и организация работы

внештатного эксперта качества медицинской помощи

3.1. Внештатным экспертом качества медицинской помощи (далее - КМП) в системе ОМС может быть врач, включенный в Регистр внештатных экспертов КМП системы ОМС Вологодской области.

3.2. К внештатным экспертам КМП системы ОМС предъявляются следующие квалификационные требования:

- высшее медицинское образование,

- наличие действующего сертификата по клинической специальности,

- стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и продолжение занятий медицинской деятельностью,

- высшая/первая квалификационная категория или наличие ученой степени кандидата/доктора медицинских наук,

- специальная подготовка по экспертизе КМП по программе, утвержденной Министерством здравоохранения и социального развития РФ.

3.3. Внештатный эксперт КМП в своей работе руководствуется нормативно-правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе, “Положением о вневедомственной экспертизе КМП в системе ОМС Вологодской области“ и настоящим Положением.

3.4. Внештатный эксперт КМП осуществляет экспертную деятельность на основании договора со страховой медицинской организацией, ТФ ОМС Вологодской области, независимой экспертной организацией.

3.5. Внештатный эксперт КМП для подтверждения своих полномочий должен иметь предписание на проведение контроля качества медицинской помощи и/или документ на право осуществления экспертной деятельности.

3.6. Внештатный эксперт КМП осуществляет экспертизу КМП с применением методов и методических приемов, правил организации экспертного исследования КМП и оформления его результатов, принятых для системы ОМС Вологодской области.

3.7. Внештатный эксперт КМП может проводить экспертизу только по своей основной медицинской специальности, определенной сертификатом специалиста.

3.8. В функции внештатного эксперта КМП входит проведение экспертного анализа и описание выявленных врачебных ошибок, их причинно-следственных связей и негативных следствий
для состояния компонентов КМП; оформление мотивированного экспертного заключения, включающего ответы на поставленные вопросы в части КМП.

4. Обязанности внештатного эксперта

качества медицинской помощи

Внештатный эксперт КМП обязан:

- давать компетентную и объективную оценку качества медицинской помощи на основе изучения медицинской документации, а в необходимых случаях - личного осмотра пациентов;

- проводить экспертизу КМП с применением методов и методических приемов, правил оформления ее результатов, утвержденных в системе ОМС Вологодской области;

- отказаться от проведения экспертизы КМП в медицинской организации, с которой находится в трудовых или иных договорных отношениях; по случаям, когда пациентом является его родственник или больной, в лечении которого эксперт принимал участие;

- информировать об используемых методах экспертизы КМП врачей медицинской организации, в которой проводит экспертизу КМП;

- использовать для проведения экспертизы КМП медицинские документы, содержащие описание технологии лечебно-диагностического процесса (медицинская карта стационарного, амбулаторного больного, др.);

- представлять сведения об используемой методической базе экспертного исследования (стандарты, клинические протоколы, методические рекомендации, др.) по требованию должностных лиц медицинской организации, в которой проводится экспертиза КМП;

- оформлять мотивированное экспертное заключение в соответствии с установленными правилами, давать ответы на поставленные организатором экспертизы вопросы в части КМП;

- готовить рекомендации по повышению уровня и качества оказания медицинской помощи;

- соблюдать правила врачебной и экспертной этики, сохранять врачебную тайну;

- обеспечивать сохранность полученных во временное пользование медицинских документов и их своевременный возврат организатору экспертизы КМП;

- регулярно повышать свой профессиональный уровень по клинической специальности и экспертизе КМП.

5. Права внештатного эксперта качества медицинской помощи

Внештатный эксперт КМП имеет право:

- осуществлять деятельность по экспертизе КМП на договорной основе;

- получать для проведения экспертизы КМП от организатора экспертизы КМП медицинские документы во временное пользование за
пределами медицинской организации;

- проводить экспертизы на территории ЛПУ, СМО либо за их пределами;

- отказаться от проведения экспертизы КМП с уведомлением организатора экспертизы КМП о конкретных причинах своего отказа;

- при работе в группе экспертов КМП изложить в экспертном заключении особое мнение, отличающееся от мнения других экспертов;

- ходатайствовать о привлечении к экспертизе КМП экспертов КМП другого клинического профиля;

- участвовать в обсуждении результатов экспертиз КМП с представителями ЛПУ, отказаться от участия в обсуждении;

- по предварительному согласованию с организатором экспертизы КМП вместо фамилии, имени, отчества указывать идентификационный код.

6. Ответственность внештатного

эксперта качества медицинской помощи

Внештатный эксперт КМП несет ответственность за:

- качество и объективность проводимой экспертизы КМП в пределах своих полномочий и компетенции;

- дачу заведомо ложного заключения;

- сохранность медицинских документов, полученных во временное пользование для проведения экспертизы КМП.

В случае несоответствия деятельности эксперта профессиональным требованиям организация, заключившая договор с экспертом, обязана сообщить об этом в департамент здравоохранения, формирующий Регистр экспертов для решения вопроса о возможности продолжения им экспертной деятельности.