Законы и постановления РФ

Положение о порядке оплаты медицинской помощи, оказанной лечебными учреждениями Коми-Пермяцкого автономного округа, работающими в системе обязательного медицинского страхования на 2004 г. (утв. решением окружной согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС от 06.02.2004, протокол N 1)

Утверждено

решением

окружной согласительной комиссии

по тарифам на медуслуги

от 6 февраля 2004 года

Протокол N 1

ПОЛОЖЕНИЕ

О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ЛЕЧЕБНЫМИ

УЧРЕЖДЕНИЯМИ КОМИ-ПЕРМЯЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА, РАБОТАЮЩИМИ

В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА 2004 Г.

1. Общие положения

1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Законом “О медицинском страховании граждан Российской Федерации“, Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью на 2001 г.

1.2. Положение устанавливает общие принципы и порядок оплаты медицинских услуг, оказанных лечебно-профилактическими учреждениями в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Коми-Пермяцкого автономного округа.

2. Оплата стационарной и стационарозамещающей медицинской

помощи

2.1. Единицей расчета является стоимость (тариф) одного койко-дня пребывания больного
в профильном отделении стационара и стоимость одного дня пребывания больного в дневном стационаре, стационаре дневного пребывания и стационаре на дому, утвержденные окружной согласительной комиссией по тарифам.

Стоимость лечения одного больного в профильном отделении определяется произведением утвержденной стоимости одного койко-дня (одного дня) в соответствующем профильном отделении, действующей на день выписки больного, на фактическую продолжительность лечения, допустимое отклонение которой от нормативной может составлять (+) (-) 15%.

2.2. Кроме оплаты по профильным тарифам оплата осуществляется и по следующим нозологическим формам:

- инфаркт миокарда, в т.ч. острый субэндокардиальный (121.4), с патологическим Q (121.0), осложнения (123.2; 123.4; 124.1; 125.1; 130; 145.6; 147.1; 147.2; 148; 149.5; 150; 150.1; 144; 149.4);

- гепатит, в т.ч. легкой, средней формы (В16.9; В18.1; В17.1; В18.2; В18.0; В17.0) и тяжелой степени тяжести (В18.1; В17.1; В18.2; В18.0; В17.0; В16.2; В16.0; В17.8; В15.0);

- инсульт, в т.ч. ишемический (163; 164) и геморрагический (160; 161; 162).

Расчет по нозологическим формам предусматривает дифференцированную оплату в зависимости от срока лечения. При длительности лечения до установленного норматива услуги оплачиваются по стоимости к/дня утвержденной нозологической формы. Отклоняющиеся случаи с длительностью лечения выше установленного норматива после проведения экспертизы качества медицинской помощи оплачиваются по среднему тарифу за каждый день пребывания сверх стандарта.

2.3. С 01.02.2004 производится оплата по обеспечению питанием лица, ухаживающего за госпитализированным грудным ребенком, а также за ребенком более старшего возраста при наличии медицинских показаний для ухода.

2.4. Для Коми-Пермяцкой окружной больницы установлены дополнительные тарифы на 1-й квартал 2004 г.:

- тариф на 1 к/день пребывания больного в палате интенсивной терапии кардиологического отделения и реанимационного отделения, в части дополнительных расходов на медикаменты;

- тариф по амбулаторному травматологическому приему
в приемном отделении хирургического корпуса, в части расходов на медикаменты.

2.5. Плата за пролеченного больного производится в размере 100% от стоимости лечения в профильном отделении, если уровень качества лечения (УКЛ) составляет от 1 до 0,85 включительно.

Если УКЛ оценивается в промежутке ниже 0,85 до 0,3, то оплата производится по тарифам, скорректированным на размер УКЛ. При УКЛ 0,3 и ниже оплата медицинской помощи не производится.

2.6. День приема и день выписки больного из стационара считается за один день и оплачивается по тарифам, действующим на момент выписки больного.

2.7. День приема и день выписки больного из дневного стационара, стационара дневного пребывания и стационара на дому считается за два дня пребывания больного и оплачиваются по тарифам, действующим на момент выписки больного.

2.8. При переводе больного по медицинским показаниям в другое отделение стоимость лечения в каждом отделении определяется по фактически проведенным койко-дням (дням лечения) и тарифам, действующим в соответствующем профильном отделении с учетом результатов вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. День перевода относится к сроку (периоду) лечения в предыдущем отделении (отделении, из которого больной был переведен).

2.9. Необоснованное пребывание больного в стационаре после окончания курса лечения (по социальным и др. причинам) за счет средств ОМС не оплачивается.

2.10. Повторная госпитализация больного (в течение месяца после выписки) с тем же диагнозом оплачивается после проведения медицинской экспертизы.

2.11. Оплата отклоняющихся и незаконченных случаев лечения производится за фактическое время пребывания пациента в стационаре (дневном стационаре) по стоимости одного койко-дня (одного дня лечения) в профильном отделении, с учетом применения коэффициента УКЛ, если незаконченный случай не связан с дефектами медицинской помощи. Незаконченным случаем считается:

- преждевременная выписка по инициативе
больного или его самовольный уход;

- перевод больного в другое медицинское учреждение;

- выписка пациента за нарушение режима.

Отклоняющимся случаем лечения является:

- отклонение в длительности лечения более, чем на 15% в сторону уменьшения и на 15% в сторону увеличения от нормативного срока, указанного в стандарте медицинской помощи;

- законченные случаи лечения с УКЛ ниже 0,85;

- конфликтные случаи (отказ больного от лечения и др.);

- неблагоприятный исход лечения (в т.ч. летальный);

- отсутствие медико-экономического стандарта на данную группу заболевания;

- отсутствие застрахованного жителя Коми-Пермяцкого автономного округа, которому оказана медицинская помощь, в базе данных застрахованных КПОФОМС (“Программа ведения регистра застрахованных“).

Оплата незаконченных и отклоняющихся случаев лечения производится с учетом результатов медико-экономической экспертизы.

2.12. Оплата за оказанную медицинскую помощь производится в строгом соответствии с перечнем видов медицинской помощи, разрешенных комитетом по лицензированию, аккредитации и экспертизе медицинских услуг Пермской области и вошедших в Территориальную программу ОМС населения КПАО. Медицинская помощь по видам и специальностям, не входящим в Территориальную программу ОМС населения КПАО, за счет средств ОМС не оплачивается.

2.13. Оплата выполняемых объемов стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи осуществляется строго в рамках Территориальной программы ОМС, утвержденной на 2004 г. Объемы стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи, оказанные сверх Территориальной программы, не оплачиваются.

2.14. Случаи необоснованной госпитализации больных, выявленные при экспертизе качества медицинской помощи, Фондом не оплачиваются.

2.15. При выявлении в результате медико-экономической экспертизы случаев не профильной госпитализации больного в отделение с более высоким профильным тарифом, оплата лечения производится по тарифу профильного отделения, где должен был лечиться больной.

2.16. При выявлении в результате медико-экономической экспертизы случаев заполнения историй болезни на больных после их выписки из стационара или перевода в другое
ЛПУ - данные случаи оплате не подлежат.

2.17. Выявленные в результате медико-экономической экспертизы случаи нанесения вреда здоровью или жизни больного по вине медицинских работников (возникновения осложнения или нового патологического состояния в результате медицинских вмешательств, смерть больного) оплате не подлежат.

3. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи

3.1. Единицей расчета является стоимость (тариф) одного посещения пациента к врачу, ведущему амбулаторный прием определенного профиля, утвержденная окружной согласительной комиссией по тарифам.

Стоимость лечения одного больного в профильном отделении определяется произведением утвержденной стоимости одного посещения в соответствующем профильном отделении, действующей на день выписки больного, на фактическое количество посещений.

3.2. Единицей расчета стоматологической помощи является стоимость (тариф) одной условной единицы трудоемкости (УЕТ), утвержденная окружной согласительной комиссией по тарифам.

Стоимость лечения одного больного стоматологического профиля определяется произведением утвержденной стоимости одной УЕТ, действующей на момент окончания лечения, на фактическое число выполненных УЕТ больному.

3.3. Плата за оказанные медицинские услуги амбулаторно-поликлинической помощи производится аналогично оплате стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи (см. п. 2.2, 2.8, 2.9, 2.12, 2.13).

4. Условия оплаты медицинской помощи Коми-Пермяцким окружным

фондом обязательного медицинского страхования

4.1. Оплата медицинской помощи производится при условии представления лечебно-профилактическими учреждениями в фонд ОМС до 10-го числа каждого месяца учетно-платежных документов установленной формы:

- счет-фактура на оплату медицинской помощи (на бумажном носителе);

- реестр пролеченных больных (на бумажном и электронном носителе) по видам медицинской помощи (стационарная, амбулаторно-поликлиническая, стоматологическая, дневной стационар, стационар дневного пребывания, стационар на дому) и по категориям:

а) по застрахованным гражданам РФ, проживающим на территории Коми-Пермяцкого автономного округа;

б) по застрахованным гражданам РФ, проживающим в других субъектах РФ;

в) по застрахованным гражданам РФ, проживающим на территории Коми-Пермяцкого автономного округа и пострадавшим от противоправных действий физических
и юридических лиц;

г) по лицам, ухаживающим за госпитализированным грудным ребенком, а также за ребенком более старшего возраста при наличии медицинских показаний для ухода;

д) по больным, пролеченным в палате интенсивной терапии кардиологического отделения и реанимационного отделения;

е) по больным амбулаторно-травматологического приема в приемном отделении хирургического корпуса.

Счета и реестры по дополнительным видам оплаты (см. п. 2.2-2.4) формируются отдельно.

4.2. Реестры с ошибочными реквизитами возвращаются в медицинское учреждение на доработку и подлежат оплате в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Ошибочными реквизитами считаются:

- несоответствие половозрастных признаков пациента профилю заболевания;

- несоответствие стоимости лечения, указанной в реестре, тарифам, действующим на момент оказания медицинской помощи;

- технически не верное оформление реестров (с нарушением установленных требований).

4.3. Оплата случаев лечения, не предусмотренных данным Положением, рассматривается и утверждается окружной согласительной комиссией по тарифам.