Законы и постановления РФ

Приказ Управления здравоохранения администрации КПАО и Коми-Пермяцкого окружного фонда ОМС от 05.10.1998 N 119/9 <Об организации контроля качества медицинской помощи> (вместе с “Положением о внештатном медицинском эксперте“, “Положением о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в Коми-Пермяцком автономном округе“, “Положением о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Коми-Пермяцкого автономного округа“)

Утратил силу в связи с изданием Приказа Управления здравоохранения Администрации Коми-Пермяцкого автономного округа и Коми-Пермяцкого окружного фонда обязательного медицинского страхования от 23.01.2001 N 11/4.

УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ

КОМИ - ПЕРМЯЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА

КОМИ - ПЕРМЯЦКИЙ ОКРУЖНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ

от 5 октября 1998 г. N 119/9

В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации“, во исполнение приказа N 363/77 от 24.10.96 г. Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования и в целях совершенствования контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации по согласованию с фондом социального страхования Российской Федерации утверждаем:

1. Положение о
системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Коми - Пермяцкого автономного округа (Приложение N 1).

2. Положение о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в Коми - Пермяцком автономном округе (Приложение N 2).

3. Положение о внештатном медицинском эксперте (Приложение N 3).

4. Интегральная оценка уровня качества лечения (диспансеризации) (Приложение N 4).

5. Акт ведомственной экспертной оценки качества лечения больного в лечебном учреждении (Приложение N 5).

6. Акт вневедомственной экспертизы медицинской помощи в лечебно - профилактическом учреждении (Приложение N 6).

7. Штрафные санкции, предъявляемые фондом медицинским учреждениям за действия, причинившие ущерб фонду или населению (Приложение N 7).

8. Акт экспертной оценки качества диспансеризации (Приложение N 8).

Приказываем:

1. Руководителям лечебно - профилактических учреждениям Коми - Пермяцкого автономного округа разработать систему организации и порядок контроля качества медицинской помощи в подведомственных лечебно - профилактических учреждениях.

2. Окружному управлению здравоохранения (Никитиной М.И.), окружному фонду ОМС (Трушниковой Ф.А.) обеспечить организационно - методическую помощь лечебно - профилактическим учреждениям по вопросам организации контроля качества медицинской помощи.

3. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя начальника окружного управления здравоохранения Никитину М.И., заместителя директора фонда ОМС Трушникову Ф.А.

Начальник управления здравоохранения

Коми - Пермяцкого округа

Р.Г.НИКИТИНА

Исполнительный директор КПОФОМС

Г.В.НОВИКОВА

Приложение N 1

к приказу

ПОЛОЖЕНИЕ

О СИСТЕМЕ ВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КОМИ - ПЕРМЯЦКОГО

АВТОНОМНОГО ОКРУГА

I. Общие положения

1.1. Настоящее положение разработано в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, законами РФ “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации“, “О защите прав потребителей“ и другими нормативными актами. Оно устанавливает общие организационные и методические принципы ведомственного контроля качества медицинской помощи, предоставляемой населению в учреждениях здравоохранения независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности
на территории Российской Федерации.

1.2. Целью осуществления ведомственного качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально - технических ресурсов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий.

1.3. Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно - диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов.

1.4. Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включает элементы:

- оценка состояния и использования кадровых и материально - технических ресурсов ЛПУ;

- экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;

- изучение удовлетворенности пациентов от взаимодействия с системой здравоохранения;

- расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медпомощи;

- выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, повлекших за собой снижение качества медицинской помощи;

- подготовка рекомендаций для руководителей ЛПУ и окружного управления здравоохранения, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе;

- выбор наиболее рациональных управленческих решений и проведение оперативных корректирующих воздействий;

- контроль за реализацией управленческих решений.

II. Организация и порядок проведения ведомственного

контроля качества медицинской помощи

2.1. Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами лечебно - профилактических учреждений и окружным управлением здравоохранения, клинико - экспертными комиссиями и внештатным специалистом управления здравоохранения.

2.2. На уровне ЛПУ в соответствии с приказом Минздравмедпрома России N 5 от 13.01.95 г. “О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности“ экспертиза качества медицинской помощи является функцией заведующих подразделениями (первая ступень экспертизы), заместителей руководителя учреждения по клинико - экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно - поликлинической помощи (вторая ступень экспертизы), клинико - экспертных комиссий учреждений (третья ступень экспертизы).

2.3. Экспертиза процесса оказания
медицинской помощи проводится по отдельным заключенным в данном подразделении случаям. Экспертиза, как правило, проводится по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, карте амбулаторного больного и др.). При необходимости может быть проведена очная экспертиза.

2.4. Экспертному контролю обязательно подлежат:

- случаи летальных исходов;

- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнения;

- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

- случаи необоснованной и повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);

- случаи с расхождением диагнозов;

- случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников.

Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом “случайной“ выборки.

2.5. В течение месяца заведующая стационарным подразделением проводит экспертизу подразделений, не менее 50% законченных случаев, заместители руководителя учреждения по клинико - экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно - клинической помощи - не менее 30 - 50 экспертиз в течение квартала. Объем работы клинико - экспертных комиссий определяется задачами в области обеспечения качества и эффективности медицинской помощи, поставленными как данным лечебно - профилактическим учреждением, так и окружным управлением здравоохранения. Объем работы заведующих амбулаторно - поликлиническими подразделениями уточняется руководителем ЛПУ.

2.6. Экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартами, которые, как правило, содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней.

Ведущая роль при экспертизе качества медицинской помощи принадлежат заключению эксперта, который кроме выполнения стандартов учитывает все особенности данного индивидуального случая.

2.7. Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно - диагностического процесса:

-
в обязательном порядке оценивают полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза;

- выявляет дефекты и устанавливает их причины;

- готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

2.8. На каждый случай экспертной оценки заполняется “карта оценки качества медицинской помощи“. В результате их статистической обработки рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской помощи.

2.9. Методика экспертной оценки качества медицинской помощи и набор показателей, ее характеризующих, разрабатываются, утверждаются и согласовываются с окружным управлением здравоохранения.

2.10. При оценке работы структурного подразделения, лечебно - профилактического учреждения показатели качества и эффективности медицинской помощи дополняются показателями деятельности учреждения здравоохранения и состояния здоровья населения, такими как распространенность и поздняя выявляемость социально значимых заболеваний, первичный выход на инвалидность и смертность лиц трудоспособного возраста, эффективность реабилитации больных и инвалидов, показатели абортов, младенческой и детской смертности.

2.11. Информация, полученная в результате оценки качества и эффективности медицинской помощи, доводится до сведения руководителей и является предметом обсуждения среди сотрудников.

III. Заключение

3.1. Ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи является основным видом контроля, наиболее приближенным к исполнителям медицинских услуг. Его результаты используются и сопоставляются с данными вневедомственной экспертизы.

3.2. Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут быть использованы для дифференцированной оплаты труда медицинских работников.

Приложение N 2

к приказу

ПОЛОЖЕНИЕ

О СИСТЕМЕ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В КОМИ - ПЕРМЯЦКОМ АВТОНОМНОМ ОКРУГЕ

I. Общие положения

Система вневедомственного контроля качества медицинской помощи создается в Коми - Пермяцком автономном округе в соответствии с действующим законодательством в целях защиты прав граждан на охрану здоровья и содействия органам государственного управления в решении задач по совершенствованию деятельности учреждений здравоохранения.

Под системой вневедомственного контроля понимается
оценка качества медицинской помощи субъектами, не входящими в государственную систему здравоохранения, в пределах своей компетенции. Право на проведение вневедомственного контроля закреплено за названными субъектами Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации “О медицинском страховании граждан Российской Федерации“, Постановление Правительства Российской Федерации “Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности“, Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, Типовыми правилами обязательного медицинского страхования.

Настоящее Положение устанавливает единые организационные и методические принципы вневедомственного контроля качества медицинских услуг, предоставляемых учреждениями здравоохранения независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, также лицами, занимающимися частной медицинской практикой на территории Коми - Пермяцкого автономного округа.

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется на основе оценки ресурсных и кадровых возможностей лечебно - профилактических учреждений, применяемых технологий, а также показателей объемов и результативности их деятельности.

Ответственность за организацию и состояние вневедомственного контроля качества медицинской помощи несут руководители и должностные лица организаций и учреждений, имеющих право на его проведение, в соответствии с должностными инструкциями и действующим законодательством.

II. Субъекты вневедомственного контроля качества

медицинской помощи и их компетенция

Вневедомственный контроль за деятельностью учреждений здравоохранения, а также физических лиц осуществляют:

- лицензионно - аккредитованные комиссии;

- страховые медицинские организации;

- страхователи;

- исполнительные органы фонда соцстраха;

- профессиональные медицинские ассоциации;

- общества защиты прав потребителей.

Основной задачей субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи является организация в пределах своей компетенции и медико - экономической экспертизы с целью обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения, а также финансовых средств ОМС и социального страхования.

Вневедомственный контроль качества осуществляется по следующим направлениям:

- анализ результатов оказания медицинской помощи населению;

- подготовка рекомендации
по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи и контроля за их выполнением;

- изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью;

- проверка выполнения договорных обязательств между учреждениями здравоохранения и ТФ ОМС;

проверка выполнения договорных обязательств между страхователем и страховщиком;

- соблюдение Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан;

- оценка возможностей учреждения здравоохранения гарантировать требуемый уровень качества медицинской помощи;

- правильность применения тарифов и соответствие предъявленных к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи;

- другие виды контроля, осуществляемые субъектами в пределах своей компетенции.

Компетенция лицензионно - аккредитованной комиссии

В соответствии со своими полномочиями лицензионно - аккредитованные комиссии осуществляют:

- контроль за выполнением, безопасностью медицинских услуг для пациентов и персонала и их соответствием установленным стандартам для проведения лицензирования и аккредитации учреждений здравоохранения и сертификации специалистов;

- контроль за выполнением учреждениями здравоохранения и физическими лицами лицензионных условий;

- выдачу лицензий и сертификатов юридическим лицам и гражданам.

Компетенция страховой медицинской организации

Организация и осуществление в рамках заключенных договоров обязательного и добровольного медицинского страхования контроля качества, объема и сроков оказания медицинской помощи штатными экспертами, а также путем привлечения внештатных, входящих в регистр, экспертов на договорной основе;

- определение соответствия выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги их истинному объему и качеству, а для обязательного медицинского страхования - и территориальной программе ОМС с правом частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг;

- предъявление претензий и исков лечебно - профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам;

- информирование управления здравоохранения, лицензионно - аккредитованных комиссий о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно - профилактических учреждений;

- заключение договоров на выполнение медицинской экспертизы качества с компетентными
организациями и специалистами;

- участие в разработке тарифов на медицинские услуги;

- участие в лицензировании и аккредитации лечебно - профилактических учреждений и физических лиц;

- обращение в установленном порядке в лицензионно - аккредитационную комиссию с заявлением о приостановлении или прекращении действия лицензии;

- перезаключение договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию в случаях выявления неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным.

Компетенция страхователя

- осуществление контроля за соблюдением условий договора медицинского страхования;

- получение необходимой информации об имеющихся на территории организациях, наделенных правом осуществления экспертизы качества медицинской помощи населению, в порядке их деятельности;

- получение от страховщиков информации о состоянии медицинской помощи застрахованным и мерах по ее совершенствованию;

- доведение до сведения застрахованных результатов экспертной помощи и принятых мер по ее улучшению;

- перезаключение договора медицинского страхования в случаях неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным.

Компетенция исполнительных органов фонда социального

страхования Коми - Пермяцкого автономного округа

Осуществление в пределах компетенции контроля за обоснованностью выдачи, продления, правильности оформления документов, подтверждающих временную нетрудоспособность граждан, в том числе при выявлении:

- случаев временной нетрудоспособности с длительным пребыванием пациентов на больничном листе, превышающим средние показатели на 30% и более;

- случаев, заканчивающихся выходом на инвалидность;

- случаев несвоевременного направления на медико - социальную экспертизу.

Компетенция профессиональных медицинских ассоциаций

в пределах, определенных учредительными документами

и Уставом

- организация экспертизы качества медицинской помощи, оказываемой гражданам лечебно - профилактическими учреждениями и лицами, занимающимися частной практикой, являющимися членами этой ассоциации;

- участие в разработке стандартов качества медицинской помощи, программ и критериев подготовки и повышения квалификации медицинских кадров, соглашений по тарифам на медицинские услуги;

- участие в формировании регистра экспертов;

- участие
в работе комиссии по аттестации медицинских работников.

Компетенция общества защиты прав потребителей

- изучение общественного мнения о качестве оказываемой медицинской помощи;

- информирование субъектов вневедомственного контроля качества и органов управления здравоохранением о дефектах в оказании медицинской помощи;

- защита прав пациентов путем предоставления и защиты их интересов в административных и судебных органах.

III. Организация взаимодействия субъектов

вневедомственного контроля качества с учреждениями

здравоохранения по осуществлению экспертизы качества

медицинской помощи

Субъекты вневедомственного контроля качества организуют свою экспертную деятельность в соответствии с законодательством РФ, КПАО, ведомственными нормативными актами и настоящим Положением.

Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляют штатные эксперты, входящие в регистр и допущенные к экспертной деятельности в установленном порядке.

Субъекты вневедомственного контроля качества в случаях выявления дефектов в процессе оказания медицинской помощи по своей компетенции:

- четко формируют вопросы, требующие решения при проведении медицинской экспертизы;

- организуют проведение дополнительной экспертизы.

Для улучшения взаимодействия ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи субъекты вневедомственного контроля осуществляют запрос в клинико - экспертную комиссию ЛПУ или управление здравоохранением КПАО о результатах по поставленным вопросам оценивают результаты ведомственной экспертизы и в случае согласия с ними принимают необходимые решения или соответствующие меры без проведения дополнительной экспертизы.

Основные причины назначения вневедомственной

медицинской экспертизы

Для страховых медицинских организаций:

- жалобы пациентов или страхователей на качество и культуру оказания медицинской помощи;

- неблагоприятный исход заболевания, прямо связанный с недостатками в проведении медицинских мероприятий;

- несоответствие предоставленных счетов на оплату медицинских услуг территориальным медико - экономическим стандартам или включение в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС;

- наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи у отдельных специалистов, подразделений, учреждений;

- несоответствие проведенного лечения диагнозу заболевания, повлиявшее на стоимость лечения.

Для исполнительных
органов фонда социального страхования КПАО:

- предоставление к оплате документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, оформленных с нарушением установленного порядка;

- сомнения в обоснованности выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, сроков временной нетрудоспособности, сроков направления на медико - социальную экспертизу.

Для лицензионно - аккредитационных комиссий:

- необходимость проведения лицензирования и аккредитации юридических и физических лиц и сертификации специалистов с привлечением внештатных экспертов;

- обеспечение контроля за выполнением лицензионных условий с проведением ведомственной и вневедомственной экспертизы.

Организации и учреждения, имеющие право на проведение вневедомственной медицинской экспертизы, обязаны:

- осуществлять взаимодействие с органами и учреждениями здравоохранения по вопросам организации медицинской помощи населению;

- вести учет всех предъявляемых претензий, результатов их анализа и экспертного контроля;

организовать в пределах компетенции разработку и выполнение собственных мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи населению и повышению ее качества, осуществлять контроль за их выполнением.

Организации и учреждения, имеющие право на проведение вневедомственной экспертизы, могут:

- участвовать в разработке предложений по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи населению и вносить на рассмотрение компетентным органам;

- содействовать подготовке и повышению квалификации кадров лечебно - профилактических учреждений;

- получать от лечебно - профилактических учреждений сведения, необходимые для разрешения спорных случаев;

- заключать договоры на проведение экспертизы с заинтересованными лицами, организациями и учреждениями;

- организовать совещание по вопросам совершенствования организации вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

IV. Организация и порядок проведения вневедомственного

контроля качества медицинской помощи

Субъекты вневедомственного контроля качества организуют свою экспертную деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, ведомственными нормативными актами и настоящим Положением. Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляют штатные эксперты, входящие в регистр и допущенные к экспертной деятельности в установленном порядке.

Финансирование экспертной деятельности в системе вневедомственного контроля качества осуществляется за счет средств этих субъектов, а также части штрафных санкций, налагаемых на юридические и физические лица в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

Вневедомственный контроль может осуществляться в виде:

- предупредительного контроля;

- контроля результата;

- целевого контроля;

- планового контроля.

Предупредительный контроль осуществляется лицензионно - аккредитационной комиссией перед проведением лицензирования и аккредитации медицинского учреждения или физического лица.

Целью предупредительного контроля является определение возможностей медицинского учреждения или физического лица оказывать заявленные виды медицинской помощи, а также соответствия их деятельности установленным стандартам.

Предупредительный контроль призван оценивать качество и уровень безопасности работы медицинского учреждения для пациента до получения им разрешения на оказание медицинских услуг населению.

В ходе предупредительного контроля оцениваются:

1. Структура медицинского учреждения включая оценку:

- организации работы структурных подразделений медицинского учреждения и организации работы персонала;

- квалификации медицинского персонала;

- материально - технического и ресурсного обеспечения;

- финансирования.

2. Качество лечебно - диагностического процесса, включая оценку:

- организации обследования, лечения и ухода за больными, объема деятельности и взаимодействия лечебных и параклинических подразделений;

- научно - технологического уровня лечебно - диагностического процесса;

- качества ведения медицинской документации;

- исходов и результатов лечения.

Предупредительный контроль осуществлять на основе стандартов, для чего в качестве инструмента оценки применяют:

- государственные образовательные стандарты;

- технологические стандарты;

- стандарты оснащения;

- стандарты объемов лечебно - диагностических и реабилитационных мероприятий и сроков лечения при различных нозологических формах заболеваний.

В случаях отсутствия федеральных стандартов используются территориальные стандарты, утверждаемые органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

Контроль результата осуществляют субъекты вневедомственного контроля.

Целью контроля результата является оценка качества выполненной медицинской услуги конкретному пациенту. В ходе экспертизы качества медицинской услуги оцениваются:

- медицинская эффективность услуги;

- экономическая ее эффективность;

- соответствие выбранной медицинской технологии патологическому процессу, его тяжести и течению.

Качество лечебно - диагностического процесса оценивается по стандарту, включающему в себя основные элементы:

- качественный сбор информации о больном;

- правильную постановку и обоснование диагноза;

- качественно выполненные лечебные мероприятия.

Кроме того, субъект, осуществляющий вневедомственный контроль, вправе изучать мнение пациентов о качестве предоставляемых медицинских услуг, поскольку мнение пациента является одной из составляющих понятия “качественная медицинская услуга“.

Для разрешения спорного случая субъект вневедомственного контроля может принять решение о проведении целевого контроля с привлечением внештатных экспертов.

Страховая медицинская организация имеет право проверки только случаев оказания медицинской помощи пациентам, имеющим полис ОМС, и по видам медицинской помощи, входящим в территориальную программу ОМС. По итогам проверки оформляется “Акт экспертного контроля“ установленной формы.

Плановый контроль качества медицинской помощи со стороны страховой медицинской организации осуществляется в соответствии с договором на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию не реже 1 раза в год.

Споры между сторонами по вопросам финансово - экономической экспертизы решаются в согласительной тарифной комиссии медицинской экспертизы - в согласительной комиссии управления здравоохранения КПОФОМС и ЛПУ.

Спорные вопросы, возникающие на данном уровне, могут рассматриваться в суде в установленном порядке.

Приложение N 3

к приказу

ПОЛОЖЕНИЕ

О ВНЕШТАТНОМ МЕДИЦИНСКОМ ЭКСПЕРТЕ

I. Общие положения

Экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности и имеющий стаж работы по ней не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень, прошедший специальную подготовку по экспертизе и получивший лицензию на право экспертной деятельности.

Эксперт проводит работу по экспертизе качества медицинской помощи на основании договора с организациями и учреждениями, имеющими право на осуществление экспертной деятельности.

Эксперт в своей работе руководствуется действующими законодательными актами Российской Федерации, иными нормативно - правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе экспертизы качества медицинской помощи, Положением о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в РФ и настоящим Положением.

Порядок и размеры оплаты труда экспертов определяются ведомственными нормативными документами.

Действия эксперта не должны противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии.

Эксперт для подтверждения своих полномочий должен иметь удостоверение с указанием срока его действия и предписание на проведение экспертизы.

Основной задачей эксперта является оценка правильности выбора медицинской технологии, сроков и качества оказываемых медицинских услуг установленным стандартам и условиям договора.

II. Организация работы эксперта

Эксперт работает с организациями и учреждениями, имеющими право на осуществление экспертной деятельности, на договорной основе.

Время работы по договору согласуется организацией, заключивший договор с экспертом, с администрацией учреждения по основному месту работы эксперта. При необходимости на время проведения экспертизы освобождается от основной работы на основании приказа руководителя учреждения по запросу организации, привлекающей эксперта к проведению экспертизы.

Эксперт осуществляет экспертизу в соответствии с полученным предписанием на проведение экспертной проверки с соблюдением единых принципов и технологии вневедомственного контроля качества медицинской помощи, принятых на территории КПАО.

Эксперт может проводить экспертизу только по своей основной медицинской специальности в пределах компетенции, определенной документом специалиста.

Эксперт проводит экспертизу индивидуально или совместно с другими экспертами.

Эксперт не имеет право осуществлять экспертизу в медицинских учреждениях, с которыми находится в трудовых или договорных отношениях, и участвовать в разборе экспертных случаев, когда пациентом является его родственник или больной, в лечении которого эксперт принимал участие.

По окончании проведения экспертизы эксперт представляет “Акт экспертного контроля“ в срок согласно договору.

Лечебно - профилактическое учреждение обязано обеспечить эксперту свободное ознакомление с деятельностью учреждения, связанное с исполнением условий договора.

III. Права, обязанности и ответственность эксперта

Эксперт имеет право:

- проводить экспертизу на местах в соответствии с установленным порядком и условиями договора;

- пользоваться документами, необходимыми для оценки экспертного случая;

- отказаться от проведения экспертизы до ее начала, не мотивируя причину отказа;

- отказаться от дальнейшего проведения экспертизы с уведомлением направляющей стороны о конкретных причинах своего отказа;

- участвовать в подготовке претензионных и исковых материалов для рассмотрения их дополнительной экспертизой;

- при работе в группе экспертов оформлять особое мнение, отличающееся от мнения других экспертов, по результатам контроля качества медицинской помощи и требовать проведения дополнительной экспертизы;

- вносить предложения в компетентные органы по улучшению организации и повышению качества медицинской помощи;

- получать сведения о выполнении своих рекомендаций и в случаях, когда их невыполнение угрожает здоровью или жизни пациентов, информировать соответствующие инстанции;

- регулярно повышать свой профессиональный уровень.

Эксперт обязан:

- проводить экспертную оценку в присутствии уполномоченного представителя экспертируемого учреждения здравоохранения;

- давать компетентную и объективную оценку качества медицинской помощи на основе изучения медицинской документации, а в необходимых случаях личного осмотра пациентов;

- при необходимости ходатайствовать о привлечении к экспертизе других экспертов;

- обсуждать с лечащим врачом и руководством учреждения здравоохранения предварительные результаты экспертизы;

- готовить по результатам экспертизы соответствующее заключение, оформлять результаты проверки актом установленной формы и предоставлять экземпляр акта руководству учреждения здравоохранения по окончании проверки;

- отчитываться руководителю направляющей организации о резу“ьтатах работы с представлением акта экспертного контроля;

- эксперт в установленном порядке несет ответственность в пределах своих полномочий и компетенций за качество и объективность проводимой экспертизы.

В случае несоответствия деятельности эксперта профессиональным требованиям организация, заключившая договор с экспертом обязана сообщить об этом в орган, формирующий регистр экспертов, и орган, выдающий лицензию на право осуществления экспертной деятельности для решения вопроса о возможности продолжения им этой деятельности.

Приложение N 4

Интегральная оценка уровня качества лечения

(диспансеризации)

Интегральная оценка качества лечения (диспансеризации) должна проводиться с учетом значимости составляющих его компонентов с акцентом на конечный результат деятельности. Для оценки уровня качества оказания медицинской помощи используется следующая формула:

0,5 х ОДМ + 0,2 х ОД + 0,3 х ОЛМ + ОК

УКЛ (УКД) - --------------------------------------

200%

где:

УКЛ - уровень качества лечения

УКД - уровень качества диспансеризации

ОДМ - оценка выполнения набора диагностических мероприятий

ОД - оценка диагноза

ОЛМ - оценка выполнения набора лечебных мероприятий

ОК - оценка конечного результата (состояние здоровья

пациента)

В соответствии с изложенным предлагается ввести весовые индексы для: ОДМ - 0,5; ОД - 0,2; ОЛМ - 0,3; ОК - 1.

Оценка значимости выполнения диагностических, лечебно - оздоровительных, реабилитационно - профилактических и других мероприятий производится экспертным путем. Простое определение удельного веса выполненных мероприятий в данном случае неприемлемо. Экспертное заключение формируется с использованием следующих шкал:

Шкала набора диагностических мероприятий

- диагностическое обследование не проводилось 0

- выполнены отдельные, малоинформативные обследования 25%

- обследование проведено наполовину 50%

- обследование проведено почти полностью, но имеются 75%

упущения

- обследование проведено полностью 100%

Шкала оценки диагноза

- несоответствие поставленного диагноза клинико - 0

диагностическим данным

- отсутствие развернутого клинического диагноза с

отражением стадии, фазы, локализации, нарушения 50%

функции, наличия осложнений

- поставлен развернутый клинический диагноз по 100%

основному и сопутствующему заболеваниям

Шкала оценки набора лечебно - профилактических мероприятий

- лечебно - оздоровительные мероприятия практически 0

не проводились

- выполнены отдельные, малоэффективные процедуры, 25%

манипуляции

- лечебно - оздоровительные мероприятия выполнены 50%

наполовину

- лечебно - оздоровительные мероприятия выполнены 75%

почти полностью, имеются некоторые упущения

- набор мероприятий выполнен полностью 100%

Шкала оценки конечного результата (состояния здоровья пациента, дается врачом)

- ухудшение 0

- без изменений 50%

- улучшение 75%

- выздоровление 100%

Приложение N 5

АКТ

ведомственной экспертной оценки качества лечения

больного в лечебном учреждении

1. Учреждение ____________________________________________________

2. Срок экспертизы с _______________ до __________________________

3. Экспертная группа: ____________________________________________

специалисты

4. Общее число проанализированных документов _____________________

___________ в т. ч. с освидетельствованием больного ______________

__________________________________________________________________

5. В процентном отношении к объему услуг, оказываемых учреждением

__________________________________________________________________

за год, квартал, месяц

6. УКЛ, УКД учреждения ___________________________________________

7. УКЛ, УКД экспертизы ___________________________________________

8. Недостаточное качество обусловлено:

8.1. Низким уровнем диагностики __________________________________

число экспертиз

8.2. Низким качеством лечения ____________________________________

число экспертиз

8.3. Недостатком в организации лечебного процесса ________________

число экспертиз

Эксперт фонда Гл. врач мед. учреждения

Примечание. К данному акту прилагаются все акты экспертной

оценки качества лечения больных с УКЛ ниже 1, а также случаи

оцениваемые по шкале дефектов.

Приложение N 6

АКТ

вневедомственной экспертизы медицинской помощи в

лечебно - профилактическом учреждении

1. Дата экспертизы ____________ 2. ЛПУ ___________________________

2. Эксперт ____________________ 4. N истории болезни _____________

ФИО

5. Диагноз клинический

основного заболевания _________________________________________

сопутствующего заболевания ____________________________________

6. КОД МЭС основного заболевания _________________________________

КОД МЭС сопутствующего заболевания ____________________________

7. Срок лечения: 7.1. План ______________ 7.2. Факт ______________

8. УКЛ (результат оценки экспертом больницы) _____________________

II. Экспертиза

Анализ данных

(подчеркнуть, вписать) Выводы

1. Госпитализация __________________ 1. Обоснованная

_________________________________ 2. Необоснованная

2. Выписка _________________________ 1. Своевременная

_________________________________ 2. Несвоевременная

3. Выполнение стандарта 1. __________________________

обследования ____________________ от 0 до 1

_________________________________ 2. Не выполнены исследования:

__________________________

__________________________

__________________________

4. Выполнение стандарта 1. __________________________

лечения _______________________ (от 0 до 1)

_______________________________ 2. Не выполнено лечение:

__________________________

__________________________

__________________________

5. Выполнение стандарта по 1. __________________________

критерию качества ______________ (от 0 до 1)

________________________________ 2. Нет нормализации _________

__________________________

__________________________

6. Наличие осложнений в течении 1. Есть

заболевания 2. Нет

7. Осложнения обусловлены 1. Наличие отягощающих

________________________________ факторов (возраст,

аллергия, сопутствующих

заболеваний)

2. Неквалифицированной

диагностикой

3. Неквалифицированным лечен.

4. Нарушением санэпидрежима

5. Недостатками в организации

работы подразделений,

служб, администрации

8. Диагноз основной ______________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Сопутствующий _________________________________________________

________________________ указывается тот диагноз, по которому

________________________ больной получил обследование и лечение

_______________________________________________________________

9. КОД МЭС основного заболевания _________________________________

сопутствующего ________________________________________

10. УКЛ __________________________________________________________

(от 0 до 1)

III. Заключение эксперта: _____________________________________

(краткий перечень недостатков

_______________________________________________________________

в лечении больного)

_______________________________________________________________

IV. Подлежит возврату в связи с завышением стоимости услуги

(заполняется экономистом) ________________________________________

сумма в рублях

в т. ч. за необоснованную госпитализацию _________________________

сумма в рублях

нарушения в кодировании основного заболевания ____________________

сумма в рублях

включение стоимости непролеченного сопутствующего заболевания

__________________________________________________________________

сумма в рублях

наличие осложнений обусловленных нарушением санэпидрежима ________

__________________________________________________________________

сумма в рублях

прочие нарушения _________________________________________________

сумма в рублях

Подлежит оплате __________________________________________________

сумма в рублях

Экономист:

Эксперт: Зав. отделением:

Приложение N 7

ШТРАФНЫЕ САНКЦИИ,

предъявляемые фондом ОМС медицинским учреждениям за

действия, причинившие ущерб фонду или населению

1. Действиями стационарных учреждений, причиняющими ущерб, следует считать

------T-----------------------------------------T----------------¬

¦ N ¦ Дефекты в лечении ¦ Размер штрафа ¦

+-----+-----------------------------------------+----------------+

¦1.1 ¦Госпитализация больных без наличия ¦25% от базового ¦

¦ ¦показаний к стационарному лечению, ¦тарифа ¦

¦ ¦а именно: ¦ ¦

¦1.1.1¦больных с хроническим, ранее ¦ ¦

¦ ¦установленным диагнозом в стадии ¦ ¦

¦ ¦компенсации (без учета плановой ¦ ¦

¦ ¦госпитализации) ¦ ¦

¦1.1.2¦госпитализацию больных на обследование ¦ ¦

¦ ¦(кроме отдельных видов обследований, ¦ ¦

¦ ¦требующих пребывания больного в ¦ ¦

¦ ¦стационаре - профпатология, военные ¦ ¦

¦ ¦комиссии и т. д.) ¦ ¦

¦1.1.3¦больных с острыми заболеваниями с ¦ ¦

¦ ¦короткими сроками лечения (орви, трахеит,¦ ¦

¦ ¦неосложненные формы гриппа и т. д. в ¦ ¦

¦ ¦легкой степени тяжести без учета детского¦ ¦

¦ ¦контингента, лиц пожилого возраста с ¦ ¦

¦ ¦тяжелой сопутствующей патологией) ¦ ¦

¦1.1.4¦для проведения амбулаторных операций ¦ ¦

¦ ¦(кроме лиц с сопутствующей патологией) ¦ ¦

¦1.2 ¦Необоснованный отказ от госпитализации ¦Разница между ¦

¦ ¦больного, приведший к развитию ¦фактической ¦

¦ ¦осложнений, требующих более длительного ¦стоимостью ¦

¦ ¦стационарного лечения по более ¦предполагаемого ¦

¦ ¦дорогостоящим медико - экономическим ¦МЭС ¦

¦ ¦стандартам ¦ ¦

¦1.3 ¦Летальный исход по вине медицинских ¦100% от ¦

¦ ¦работников стационара ¦стоимости МЭС ¦

¦ ¦ ¦(КГС) ¦

¦1.4 ¦Расхождение клинико - анатомического ¦50% от стоимости¦

¦ ¦диагноза (определяется экспертным путем) ¦МЭС (КГС) ¦

¦1.5 ¦Повторную госпитализацию больного из-за ¦50% от стоимости¦

¦ ¦поздних осложнений, возникших по вине ¦МЭС (КГС) ¦

¦ ¦медицинских работников ¦ ¦

¦1.6 ¦Необоснованное завышение стоимости ¦Возврат суммы, ¦

¦ ¦лечения больного: ¦превышающей ¦

¦ ¦- неправильное определение КГС или МЭС ¦стоимость МЭС в ¦

¦ ¦- включение в счет не имевшегося или ¦двойном размере ¦

¦ ¦ непролеченного сопутствующего ¦ ¦

¦ ¦ заболевания ¦ ¦

¦1.7 ¦Внутрибольничные заражения: ¦ ¦

¦ ¦- ВИЧ-инфекция ¦100% от ¦

¦ ¦ ¦стоимости МЭС ¦

¦ ¦- вирусные гепатиты (эпидемиологически ¦50% от стоимости¦

¦ ¦ обоснованные), сальмонеллез, острые ¦МЭС ¦

¦ ¦ кишечные заболевания, постинъекционный ¦ ¦

¦ ¦ абсцесс ¦ ¦

¦ ¦- педикулез, чесотка ¦10% от стоимости¦

¦ ¦ ¦МЭС ¦

L-----+-----------------------------------------+-----------------

2. Действиями амбулаторно - поликлинических учреждений, причиняющими экономический ущерб, следует считать

------T-----------------------------------------T----------------¬

¦2.1 ¦Направление на госпитализацию больного, ¦50% от стоимости¦

¦ ¦не требующего стационарного лечения, ¦МЭС ¦

¦ ¦а именно: ¦ ¦

¦2.1.1¦Больных с хроническим, ранее ¦ ¦

¦ ¦установленным диагнозом в стадии ¦ ¦

¦ ¦компенсации (без учета плановой ¦ ¦

¦ ¦госпитализации) ¦ ¦

¦2.1.2¦Госпитализацию больных на обследование ¦ ¦

¦ ¦(кроме отдельных видов обследования, ¦ ¦

¦ ¦требующих пребывания в стационаре - ¦ ¦

¦ ¦профпатология, военные комиссии и т. д.) ¦ ¦

¦2.1.3¦Больных с острыми заболеваниями с ¦ ¦

¦ ¦короткими сроками лечения (орви, ¦ ¦

¦ ¦трахеит, неосложненные формы гриппа и ¦ ¦

¦ ¦т. д. в легкой степени тяжести без ¦ ¦

¦ ¦учета детского контингента, лиц пожилого ¦ ¦

¦ ¦возраста с тяжелой сопутствующей ¦ ¦

¦ ¦патологией) ¦ ¦

¦2.1.4¦Для проведения амбулаторных операций ¦ ¦

¦ ¦(кроме лиц с тяжелой сопутствующей ¦ ¦

¦ ¦патологией) ¦ ¦

¦2.2 ¦Госпитализацию больного, наблюдавшегося ¦25% от стоимости¦

¦ ¦врачом поликлиники (на дому, в дневном ¦МЭС (КГС) ¦

¦ ¦стационаре), в запущенной стадии ¦ ¦

¦ ¦заболевания при нарушении МЭС ¦ ¦

¦2.3 ¦Ошибку в диагностике, повлекшую ¦50% от стоимости¦

¦ ¦осложнения, требующие лечения в ¦МЭС (КГС) ¦

¦ ¦стационаре по более дорогому МЭС (КГС) ¦ ¦

L-----+-----------------------------------------+-----------------

Примечание. Сумма штрафа исчисляется по формуле:

Сф х 0,3 х Пэксп

Сш = ----------------,

100

где:

Сш - сумма штрафа

Сф - сумма, фактически выплаченная за проверяемый период

(месячный, квартальный)

0,3 - коэффициент, который определяет фонд оплаты труда в МУ

Пэксп - процент завышения УКЛ, установленный экспертизой.

Приложение N 8

АКТ

экспертной оценки качества диспансеризации

1. Дата экспертизы _______________ 2. ЛПУ ________________________

3. Эксперт _______________________________________________________

ФИО

4. Группа диспансерного наблюдения _______________________________

__________________________________________________________________

5. Диагноз клинический основной __________________________________

__________________________________________________________________

6. Сопутствующий _________________________________________________

7. Экспертиза Результат оценки

__________________________________________________________________

Сумма выполнения диагностических 0 обследование не проводилось

мероприятий (исследования, 25% выполнены отдельные

процедуры, манипуляции) малоэффективные мероприятия

50% обследование проведено

наполовину

75% обследование проведено почти

полностью

100% обследование проведено

полностью

Выполнение программ 0 не выполнено

противорецидивного лечения, 25% выполнены отдельные

оздоровления, реабилитации малоэффективные мероприятия

и др. 50% лечебно - оздоровительные

мероприятия выполнены

наполовину

75% лечебно - оздоровительные

мероприятия выполнены почти

полностью, имеются некоторые

упущения

100% набор лечебно -

оздоровительных мероприятий

выполнен полностью

Оценка конечного результата 0 неудовлетворительное

диспансеризации 50% удовлетворительное

100% хорошее

__________________________________________________________________

8. Группа диспансерного наблюдения _______________________________

__________________________________________________________________

соответствует, не соответствует

Диагноз основного заболевания ________________________________

__________________________________________________________________

сопутствующего заболевания _______________________________________

__________________________________________________________________

УКЛ ______________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Примечание. УКД рассчитывается по формуле:

ОНДМ 1 ОНЛМ 2 ОК

УКД = ----------------

3

Примечание. Шкала результатов оценки заполняется при условии,

что в процессе диспансерного наблюдения больной выполнял

рекомендации врача.