Законы и постановления РФ

Распоряжение администрации г. Красноярска от 18.10.2010 N 20-соц (ред. от 27.04.2011) “Об утверждении форм заявлений (иных документов), подаваемых в органы социальной защиты населения“

АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА КРАСНОЯРСКА

РАСПОРЯЖЕНИЕ

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ (ИНЫХ ДОКУМЕНТОВ),

ПОДАВАЕМЫХ В ОРГАНЫ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ

(в ред. Распоряжения администрации г. Красноярска

от 27.04.2011 N 3-соц)

В целях унификации форм заявлений и иных документов, принимаемых к рассмотрению органами социальной защиты населения, в соответствии с Распоряжением администрации города Красноярска от 25.01.2010 N 67-ж “О разработке единых форм заявлений“, руководствуясь ст. ст. 45, 58, 59 Устава города Красноярска, Распоряжением Главы города от 22.12.2006 N 270-р:

1. Утвердить формы заявлений (иных документов), подаваемых в органы социальной защиты населения гражданами и организациями для получения услуг, согласно приложениям 1 - 64.

2. Департаменту информационной политики администрации города (Акентьева
И.Г.) опубликовать настоящее Распоряжение в газете “Городские новости“ и разместить на официальном сайте администрации города в сети Интернет.

3. Контроль за исполнением Распоряжения оставляю за собой.

Заместитель Главы города -

руководитель департамента

социальной политики

В.В.КУИМОВ

Приложение 1

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

ЗАЯВЛЕНИЕ

Утратило силу. - Распоряжение администрации г. Красноярска от 27.04.2011 N 3-соц.

Приложение 2

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/01/010 Руководителю управления социальной защиты

_________________________ населения администрации _____________________

(реестровый номер услуги) (наименование района)

_________________ района в городе Красноярске

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью,

_____________________________________________

почтовый индекс и адрес проживания)

_____________________________________________

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В целях реализации положений жилищного законодательства прошу признать

меня малоимущим.

Члены семьи:

----T-----------------------------T-------------------T-------------------¬

¦ N ¦ Ф.И.О. ¦ Дата рождения ¦ Отношение к ¦

¦п/п¦ ¦ ¦ заявителю ¦

+---+-----------------------------+-------------------+-------------------+

¦1 ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-----------------------------+-------------------+-------------------+

¦2 ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-----------------------------+-------------------+-------------------+

¦3 ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-----------------------------+-------------------+-------------------+

¦4
¦ ¦ ¦ ¦

+---+-----------------------------+-------------------+-------------------+

¦5 ¦ ¦ ¦ ¦

L---+-----------------------------+-------------------+--------------------

Уведомляю, что мне и членам моей семьи принадлежит на праве собственности следующее имущество, подлежащее налогообложению:

I. Жилые дома, квартиры, дачи, гаражи, иные строения,

помещения и сооружения или доли в них

-------------T--------------T-------------------T---------------T---------¬

¦Наименование¦Местоположение¦Описание имущества ¦ Основания ¦Стоимость¦

¦ имущества ¦ ¦ (площадь общая, ¦ владения, ¦ ¦

¦ ¦ ¦ жилая, этажность, ¦ Ф.И.О. ¦ ¦

¦ ¦ ¦количество комнат) ¦ владельца ¦ ¦

+------------+--------------+-------------------+---------------+---------+

+------------+--------------+-------------------+---------------+---------+

+------------+--------------+-------------------+---------------+---------+

L------------+--------------+-------------------+---------------+----------

II. Земельные участки или доли в них

---------------T-----------------------T----------------------T-----------¬

¦ Земельные ¦ Местоположение, ¦ Основания владения, ¦ Стоимость ¦

¦ участки ¦ площадь ¦ Ф.И.О. владельца ¦ ¦

+--------------+-----------------------+----------------------+-----------+

+--------------+-----------------------+----------------------+-----------+

+--------------+-----------------------+----------------------+-----------+

+--------------+-----------------------+----------------------+-----------+

L--------------+-----------------------+----------------------+------------

III. Транспортные средства

---------------T------------------------T---------------------T-----------¬

¦ Наименование ¦ Описание имущества ¦ Ф.И.О. владельца ¦ Стоимость ¦

¦ имущества ¦ (марка, модель, год ¦ ¦ ¦

¦ ¦ выпуска, ¦ ¦ ¦

¦ ¦ идентификационный ¦ ¦ ¦

¦ ¦ номер) ¦ ¦ ¦

+--------------+------------------------+---------------------+-----------+

+--------------+------------------------+---------------------+-----------+

+--------------+------------------------+---------------------+-----------+

+--------------+------------------------+---------------------+-----------+

L--------------+------------------------+---------------------+------------

IV. Паенакопления в жилищных, жилищно-строительных,

гаражно-строительных и дачно-строительных кооперативах

---------------T------------------------T---------------------T-----------¬

¦ Наименование ¦ Описание имущества ¦ Ф.И.О. владельца ¦ Стоимость ¦

¦ имущества ¦ ¦ ¦ ¦

+--------------+------------------------+---------------------+-----------+

+--------------+------------------------+---------------------+-----------+

+--------------+------------------------+---------------------+-----------+

+--------------+------------------------+---------------------+-----------+

L--------------+------------------------+---------------------+------------

V. Суммы, находящиеся во вкладах в учреждениях банков

и других кредитных организациях, валютные ценности и ценные

бумаги в их стоимостном выражении, предметы антиквариата

и искусства, ювелирные изделия, бытовые изделия

из драгоценных камней, а также из драгоценных металлов

и лом таких изделий

----------------T-----------------------T---------------------T-----------¬

¦ Наименование ¦ Описание имущества ¦ Ф.И.О. владельца ¦ Стоимость ¦

¦ имущества ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------+-----------------------+---------------------+-----------+

+---------------+-----------------------+---------------------+-----------+

+---------------+-----------------------+---------------------+-----------+

+---------------+-----------------------+---------------------+-----------+

L---------------+-----------------------+---------------------+------------

Достоверность указанных в заявлении сведений и представленных

документов подтверждаю.

Настоящим заявлением даю согласие всеми законными способами проверять

сведения, указанные в заявлении, включая направление запросов в органы

государственной власти, органы местного самоуправления, организации, а

также на проведение независимой оценки имущества.

Обязуюсь информировать о любых изменениях в отношении имущества,

принадлежащего мне и членам моей семьи, об изменении состава семьи,

доходах, имеющих значение для решения вопроса о признании меня малоимущим.

Приложения:

1. Копия документа, удостоверяющего личность, на __ л. в 1 экз.

2. Выписка из финансово-лицевого счета (домовой книги) на __ л. в 1 экз.

3. Копии документов, удостоверяющих личность членов семьи, указанных в

выписке из финансово-лицевого счета (домовой книги), на __ л. в 1 экз.

4. Копии документов, подтверждающих правовые основания владения или

пользования жилым помещением, на __ л. в 1 экз.

5. Документы, подтверждающие доходы за календарный год, предшествующий дате

обращения, заявителя и членов семьи, указанных в выписке из

финансово-лицевого счета (домовой книги), на __ л. в 1 экз.

6. Документы, подтверждающие стоимость имущества, находящегося в

собственности заявителя и членов семьи, указанных в выписке из

финансово-лицевого счета (домовой книги), на __ л. в 1 экз.

Всего приложений на ___ листах.

Подписи заявителя и совершеннолетних членов его семьи:

1) _______________________________________________________________________;

(Ф.И.О. полностью, подпись)

2) _______________________________________________________________________;

3) _______________________________________________________________________.

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина __________________________________________

Регистрационный номер заявления ___________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста _______________ подпись специалиста ______

Приложение 3

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/01/011 Руководителю управления социальной защиты

_________________________ населения администрации _____________________

(реестровый номер услуги) (наименование района)

_________________ района в городе Красноярске

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью,

_____________________________________________

почтовый индекс и адрес проживания)

_____________________________________________

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату в соответствии с Законом

Красноярского края от 20.12.2007 N 4-1068 “О дополнительных мерах

социальной поддержки членов семей военнослужащих, лиц рядового и

начальствующего состава органов внутренних дел, Государственной

противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических

средств и психотропных веществ, учреждений и органов

уголовно-исполнительной системы, других федеральных органов исполнительной

власти, в которых законом предусмотрена военная служба, погибших (умерших)

при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей)“.

О наступлении обстоятельств, влекущих утрату права на ежемесячную

денежную выплату (вступление в повторный брак вдов (вдовцов), смена места

жительства), обязуюсь сообщить в 10-дневный срок.

Выплату прошу производить:

--¬

L-- на банковский счет;

--¬

L-- в отделение федеральной почтовой связи N _________________________.

При закрытии счета обязуюсь сообщить об этом в управление социальной

защиты населения в 5-дневный срок.

Приложения:

1. Копия документа, удостоверяющего личность, на __ л. в 1 экз.

2. Копия удостоверения единого образца, выданного в соответствии с

Постановлением Совета Министров СССР от 23.02.1981 N 209 “Об утверждении

Положения о льготах для инвалидов Отечественной войны и семей погибших

военнослужащих“, либо справка, заменяющая названное удостоверение, и

справка установленной формы о гибели военнослужащего, либо иные документы,

подтверждающие статус члена семьи погибшего военнослужащего, на __ л. в 1

экз.

3. Копия свидетельства о заключении брака на __ л. в 1 экз.

4. Копия документа с реквизитами банковского счета на __ л. в 1 экз. <*>

Всего приложений на ___ листах.

--------------------------------

<*> Представляется в случае перечисления выплаты на банковский счет.

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина __________________________________________

Регистрационный номер заявления ___________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста _______________ подпись специалиста ______

Приложение 4

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/01/014 Руководителю главного управления социальной

_________________________ защиты населения администрации города

(реестровый номер услуги) Красноярска

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью,

_____________________________________________

почтовый индекс и адрес проживания)

_____________________________________________

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оказать материальную помощь мне и членам моей семьи в составе ___

человек:

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. всех членов семьи полностью)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

в связи с трудной жизненной ситуацией, которую не могу преодолеть

самостоятельно, вызванной малообеспеченностью, инвалидностью,

неспособностью к самообслуживанию в связи с преклонным возрастом, болезнью,

одиночеством, сиротством, безнадзорностью, безработицей, стихийным

бедствием - пожаром, несчастным случаем, кражей, отсутствием определенного

места жительства, тяжелым материальным положением (нужное подчеркнуть),

иными обстоятельствами:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Мне известно, что управление вправе при необходимости запрашивать

дополнительные сведения и заслушивать объяснения, проводить обследование

условий проживания, по результатам которого составлять акт. Также мне

известно, что размер единовременной материальной помощи определяется

решением комиссии по оказанию гражданам адресной материальной помощи.

Достоверность указанных в заявлении сведений и представленных

документов подтверждаю, а также осознаю меру ответственности за

предоставление заведомо ложной информации.

Средства оказанной материальной помощи обязуюсь потратить на цели,

указанные в заявлении.

Выплату материальной помощи прошу произвести:

--¬

L-- перечислением на банковский счет;

--¬

L-- через кассу.

Приложения:

1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя, на __ л. в 1 экз.

2. Документ, содержащий сведения о составе семьи (выписка из домовой книги,

выписка из финансово-лицевого счета, свидетельство о регистрации по месту

пребывания и др.), на __ л. в 1 экз.

3. Документы, подтверждающие доходы заявителя и членов семьи за последние

три месяца, предшествующие обращению (с места работы, учебы, учреждений

(отделов) пенсионного обеспечения и др.), на __ л. в 1 экз.

4. Копии документов, подтверждающих отнесение к льготным категориям (в

случае отсутствия данной информации в электронном банке данных “Адресная

социальная помощь“), на __ л. в 1 экз.

5. Документы, подтверждающие нуждаемость в оказании адресной материальной

помощи в связи с трудной жизненной ситуацией (копии справок о несчастном

случае, краже, стихийном бедствии и т.д. из соответствующих органов; копии

актов гражданского состояния; копии направлений (вызовов) учреждений на

предоставление медицинских услуг, услуг реабилитации и т.д.; иные документы

(расчеты, сметы, чеки, счета-квитанции и т.д.), на __ л. в 1 экз.

6. Копия документа с реквизитами банковского счета на __ л. в 1 экз. <*>

7. Копии документа, удостоверяющего личность законного представителя, и

документа, подтверждающего его полномочия, на ____ л. в 1 экз. <**>

Всего приложений на ___ листах.

--------------------------------

<*> Представляется в случае перечисления выплаты на банковский счет.

<**> Представляется в случае, если с заявлением обращается

представитель заявителя.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина __________________________________________

Регистрационный номер заявления ___________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста _______________ подпись специалиста ______

Приложение 5

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/01/014 Руководителю управления социальной защиты

_________________________ населения администрации _____________________

(реестровый номер услуги) (наименование района)

_________________ района в городе Красноярске

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью,

_____________________________________________

почтовый индекс и адрес проживания)

_____________________________________________

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оказать материальную помощь мне и членам моей семьи в составе ___

человек:

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. всех членов семьи полностью)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

в связи с трудной жизненной ситуацией, которую не могу преодолеть

самостоятельно, вызванной малообеспеченностью, инвалидностью,

неспособностью к самообслуживанию в связи с преклонным возрастом, болезнью,

одиночеством, сиротством, безнадзорностью, безработицей, стихийным

бедствием - пожаром, несчастным случаем, кражей, отсутствием определенного

места жительства, тяжелым материальным положением (нужное подчеркнуть),

иными обстоятельствами:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Мне известно, что управление вправе при необходимости запрашивать

дополнительные сведения и заслушивать объяснения, проводить обследование

условий проживания, по результатам которого составлять акт. Также мне

известно, что размер единовременной материальной помощи определяется

решением комиссии по оказанию гражданам адресной материальной помощи.

Достоверность указанных в заявлении сведений и представленных

документов подтверждаю, а также осознаю меру ответственности за

предоставление заведомо ложной информации.

Средства оказанной материальной помощи обязуюсь потратить на цели,

указанные в заявлении.

Выплату материальной помощи прошу произвести:

--¬

L-- перечислением на банковский счет;

--¬

L-- через кассу.

Приложения:

1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя, на __ л. в 1 экз.

2. Документ, содержащий сведения о составе семьи (выписка из домовой книги,

выписка из финансово-лицевого счета, свидетельство о регистрации по месту

пребывания и др.), на __ л. в 1 экз.

3. Документы, подтверждающие доходы заявителя и членов семьи за последние

три месяца, предшествующие обращению (с места работы, учебы, учреждений

(отделов) пенсионного обеспечения и др.), на __ л. в 1 экз.

4. Копии документов, подтверждающих отнесение к льготным категориям (в

случае отсутствия данной информации в электронном банке данных “Адресная

социальная помощь“), на __ л. в 1 экз.

5. Документы, подтверждающие нуждаемость в оказании адресной материальной

помощи в связи с трудной жизненной ситуацией (копии справок о несчастном

случае, краже, стихийном бедствии и т.д. из соответствующих органов; копии

актов гражданского состояния; копии направлений (вызовов) учреждений на

предоставление медицинских услуг, услуг реабилитации и т.д.; иные документы

(расчеты, сметы, чеки, счета-квитанции и т.д.), на __ л. в 1 экз.

6. Копия документа с реквизитами банковского счета на __ л. в 1 экз. <*>

7. Копии документа, удостоверяющего личность законного представителя, и

документа, подтверждающего его полномочия, на ____ л. в 1 экз. <**>

Всего приложений на ___ листах.

--------------------------------

<*> Представляется в случае перечисления выплаты на банковский счет.

<**> Представляется в случае, если с заявлением обращается

представитель заявителя.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина __________________________________________

Регистрационный номер заявления ___________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста _______________ подпись специалиста ______

Приложение 6

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/01/014 Руководителю управления социальной защиты

_________________________ населения администрации _____________________

(реестровый номер услуги) (наименование района)

_________________ района в городе Красноярске

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью,

_____________________________________________

почтовый индекс и адрес проживания)

_____________________________________________

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оказать материальную помощь мне и членам моей семьи в составе ___

человек:

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. всех членов семьи полностью)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

на текущий ремонт жилого помещения, расположенного по адресу:

__________________________________________________________________________.

Мне известно, что управление вправе при необходимости запрашивать

дополнительные сведения и заслушивать объяснения, проводить обследование

условий проживания, по результатам которого составлять акт. Также мне

известно, что размер единовременной материальной помощи определяется

решением комиссии по оказанию гражданам адресной материальной помощи.

Достоверность указанных в заявлении сведений и представленных

документов подтверждаю, а также осознаю меру ответственности за

предоставление заведомо ложной информации.

Средства оказанной материальной помощи обязуюсь потратить на цели,

указанные в заявлении.

Выплату материальной помощи прошу произвести:

--¬

L-- перечислением на банковский счет;

--¬

L-- через кассу.

Приложения:

1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя, на __ л. в 1 экз.

2. Документы, подтверждающие правовые основания владения и пользования

жилым помещением, на __ л. в 1 экз.

3. Документы, подтверждающие нуждаемость в оказании адресной материальной

помощи на ремонт жилого помещения, на __ л. в 1 экз.

4. Документы, подтверждающие произведенные расходы на ремонт жилого

помещения (в случае фактической оплаты расходных материалов для проведения

ремонта и (или) оказания услуг по ремонту занимаемого жилого помещения), на

__ л. в 1 экз.

5. Документ, содержащий сведения о составе семьи (выписка из домовой книги,

выписка из финансово-лицевого счета, свидетельство о регистрации по месту

пребывания и др.), на __ л. в 1 экз.

6. Копии документов, подтверждающих отнесение к льготным категориям (в

случае отсутствия данной информации в электронном банке данных “Адресная

социальная помощь“), на __ л. в 1 экз.

7. Документы, подтверждающие доходы заявителя и членов семьи за последние

три месяца, предшествующие обращению (с места работы, учебы, учреждений

(отделов) пенсионного обеспечения и др.), на __ л. в 1 экз.

8. Копия документа с реквизитами банковского счета на __ л. в 1 экз. <*>

9. Копии документа, удостоверяющего личность закон“ого представителя, и

документа, подтверждающего его полномочия, на ____ л. в 1 экз. <**>

Всего приложений на ___ листах.

--------------------------------

<*> Представляется в случае перечисления выплаты на банковский счет.

<**> Представляется в случае, если с заявлением обращается

представитель заявителя.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина __________________________________________

Регистрационный номер заявления ___________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста _______________ подпись специалиста ______

Приложение 7

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/01/014 Руководителю управления социальной защиты

_________________________ населения администрации _____________________

(реестровый номер услуги) (наименование района)

_________________ района в городе Красноярске

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью,

_____________________________________________

почтовый индекс и адрес проживания)

_____________________________________________

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оказать материальную помощь мне и членам моей семьи в составе ___

человек:

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. всех членов семьи полностью)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

на обустройство могилы ________________________ - участника (инвалида) ВОВ,

(мужа, жены, матери,

отца)

умершего до 12.06.1990, ___________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

__________________________________________________________________________.

Мне известно, что управление вправе при необходимости запрашивать

дополнительные сведения и заслушивать объяснения, проводить обследование

условий проживания, по результатам которого составлять акт. Также мне

известно, что размер единовременной материальной помощи определяется

решением комиссии по оказанию гражданам адресной материальной помощи.

Достоверность указанных в заявлении сведений и представленных

документов подтверждаю, а также осознаю меру ответственности за

предоставление заведомо ложной информации.

Средства оказанной материальной помощи обязуюсь потратить на цели,

указанные в заявлении.

Выплату материальной помощи прошу произвести:

--¬

L-- перечислением на банковский счет;

--¬

L-- через кассу.

Приложения:

1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя, на __ л. в 1 экз.

2. Документы, подтверждающие родство заявителя с участником (инвалидом)

ВОВ, на __ л. в 1 экз.

3. Свидетельство о смерти участника (инвалида) ВОВ на __ л. в 1 экз.

4. Документ, содержащий сведения о составе семьи (выписка из домовой книги,

выписка из финансово-лицевого счета, свидетельство о регистрации по месту

пребывания и др.), на __ л. в 1 экз.

5. Документы, подтверждающие доходы заявителя и членов семьи за последние

три месяца, предшествующие обращению (с места работы, учебы, учреждений

(отделов) пенсионного обеспечения и др.), на __ л. в 1 экз.

6. Копии документов, подтверждающих отнесение к льготным категориям (в

случае отсутствия данной информации в электронном банке данных “Адресная

социальная помощь“), на __ л. в 1 экз.

7. Копия документа с реквизитами банковского счета на __ л. в 1 экз. <*>

8. Копии документа, удостоверяющего личность законного представителя, и

документа, подтверждающего его полномочия, на ____ л. в 1 экз. <**>

Всего приложений на ___ листах.

--------------------------------

<*> Представляется в случае перечисления выплаты на банковский счет.

<**> Представляется в случае, если с заявлением обращается

представитель заявителя.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина __________________________________________

Регистрационный номер заявления ___________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста _______________ подпись специалиста ______

Приложение 8

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/01/014 Руководителю управления социальной защиты

_________________________ населения администрации _____________________

(реестровый номер услуги) (наименование района)

_________________ района в городе Красноярске

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью,

_____________________________________________

почтовый индекс и адрес проживания)

_____________________________________________

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оказать материальную помощь в размере стоимости проезда в 2010

году в пределах территории Российской Федерации на железнодорожном

транспорте (при отсутствии железнодорожного сообщения - на междугородном

водном, автомобильном и воздушном транспорте).

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Достоверность указанных в заявлении сведений и представленных

документов подтверждаю, а также осознаю меру ответственности за

предоставление заведомо ложной информации.

Выплату материальной помощи прошу произвести:

--¬

L-- перечислением на банковский счет;

--¬

L-- через кассу.

Приложения:

1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя, на __ л. в 1 экз.

2. Копии документов, подтверждающих право на меры социальной поддержки (в

случае отсутствия данной информации в электронном банке данных “Адресная

социальная помощь“), на __ л. в 1 экз.

3. Копия документа с реквизитами банковского счета на __ л. в 1 экз. <*>

4. Копии документа, удостоверяющего личность законного представителя, и

документа, подтверждающего его полномочия, на ____ л. в 1 экз. <**>

5. Билет на проезд на железнодорожном транспорте, а при отсутствии

железнодорожного сообщения - на междугородном водном, автомобильном или

воздушном транспорте на _____ л. в 1 экз.

Всего приложений на ___ листах.

--------------------------------

<*> Представляется в случае перечисления выплаты на банковский счет.

<**> Представляется в случае, если с заявлением обращается

представитель заявителя.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина __________________________________________

Регистрационный номер заявления ___________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста _______________ подпись специалиста ______

Приложение 9

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/01/014 Руководителю управления социальной защиты

_________________________ населения администрации _____________________

(реестровый номер услуги) (наименование района)

_________________ района в городе Красноярске

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью,

_____________________________________________

почтовый индекс и адрес проживания)

_____________________________________________

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оказать материальную помощь как вдове военнослужащего, погибшего

(умершего) при исполнении обязанностей военной службы (служебных

обязанностей) в период с 22.06.1941 по 09.05.1945, не вступившей в

повторный брак.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Достоверность указанных в заявлении сведений и представленных

документов подтверждаю, а также осознаю меру ответственности за

предоставление заведомо ложной информации.

Выплату материальной помощи прошу произвести:

--¬

L-- перечислением на банковский счет;

--¬

L-- через кассу.

Приложения:

1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя, на __ л. в 1 экз.

2. Копии документов, подтверждающих право на меры социальной поддержки (в

случае отсутствия данной информации в электронном банке данных “Адресная

социальная помощь“), на __ л. в 1 экз.

3. Копия документа с реквизитами банковского счета на __ л. в 1 экз. <*>

4. Копии документа, удостоверяющего личность законного представителя, и

документа, подтверждающего его полномочия, на ____ л. в 1 экз. <**>

Всего приложений на ___ листах.

--------------------------------

<*> Представляется в случае перечисления выплаты на банковский счет.

<**> Представляется в случае, если с заявлением обращается

представитель заявителя.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина __________________________________________

Регистрационный номер заявления ___________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста _______________ подпись специалиста ______

Приложение 10

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

(в ред. Распоряжения администрации г. Красноярска

от 27.04.2011 N 3-соц)

01/01/018 Руководителю управления социальной

_________________________ защиты населения администрации ____________

(реестровый номер услуги) (наименование

района)

______________ района в городе Красноярске

___________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью,

___________________________________________

почтовый индекс и адрес проживания)

___________________________________________

___________________________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

Заявление

Прошу назначить компенсацию расходов на приобретение ежемесячного

льготного проездного билета как малообеспеченному студенту.

В случае смены места жительства, исключения из образовательного

учреждения обязуюсь сообщить об этом в управление социальной защиты

населения администрации района в городе Красноярске в течение 10 дней.

При закрытии или изменении лицевого счета обязуюсь сообщить об этом в

управление социальной защиты населения администрации района в городе

Красноярске в течение 5 дней.

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

С условиями получения и использования ежемесячной денежной выплаты

ознакомлен (а).

Приложение:

1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя, на __ л. в 1 экз.

2. Копия листа сберегательной книжки с номером лицевого счета и указанием

реквизитов банка на __ л. в 1 экз.

3. Платежный (ые) документ (ы), подтверждающий (ие) факт приобретения

ежемесячного льготного проездного билета, на __ л. в 1 экз.

Всего приложение на ___ листах.

_____________________

(подпись заявителя)

----------------T-------------------T-------------------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие личность ¦

¦ номер ¦принятия заявления ¦ заявителя, проверены. ¦

¦ заявления ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +----------------------T--------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+-------------------+----------------------+--------------+

L---------------+-------------------+----------------------+---------------

...........................................................................

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина __________________________________________

Регистрационный номер заявления ___________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста _____________ подпись специалиста ________

Приложение 11

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

(в ред. Распоряжения администрации г. Красноярска

от 27.04.2011 N 3-соц)

01/01/018 Руководителю управления социальной

_________________________ защиты населения администрации ____________

(реестровый номер услуги) (наименование

района)

______________ района в городе Красноярске

___________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью,

___________________________________________

почтовый индекс и адрес проживания)

___________________________________________

___________________________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

Заявление

Прошу назначить компенсацию расходов на приобретение ежемесячного

льготного проездного билета в связи с тем, что я являюсь

________________________________________________ многодетной семьи с _____

(одним из родителей или законным представителем)

детьми в возрасте до 18 лет.

В случае смены места жительства, изменения состава семьи, в т.ч.

достижения детьми 18-летнего возраста, обязуюсь сообщить об этом в

управление социальной защиты населения администрации района в городе

Красноярске в течение 10 дней.

При закрытии или изменении лицевого счета обязуюсь сообщить об этом в

управление социальной защиты населения администрации района в городе

Красноярске в течение 5 дней.

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

С условиями получения и использования ежемесячной денежной выплаты

ознакомлен (а).

Приложение:

1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя, на __ л. в 1 экз.

2. Копия листа сберегательной книжки с номером лицевого счета и указанием

реквизитов банка на __ л. в 1 экз.

3. Платежный (ые) документ (ы), подтверждающий (ие) факт приобретения

ежемесячного льготного проездного билета, на __ л. в 1 экз.

Всего приложение на ___ листах.

_____________________

(подпись заявителя)

----------------T-------------------T-------------------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие личность ¦

¦ номер ¦принятия заявления ¦ заявителя, проверены. ¦

¦ заявления ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +----------------------T--------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+-------------------+----------------------+--------------+

L---------------+-------------------+----------------------+---------------

...........................................................................

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина __________________________________________

Регистрационный номер заявления ___________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста _____________ подпись специалиста ________

Приложение 12

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/01/019 Руководителю главного управления социальной

_________________________ защиты населения администрации города

(реестровый номер услуги) _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью,

_____________________________________________

почтовый индекс и адрес проживания)

_____________________________________________

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне ежегодную единовременную денежную выплату за

_______ год как лицу, удостоенному звания “Почетный гражданин города

Красноярска“.

Выплату прошу производить путем зачисления на расчетный счет

N ______________________________ в отделении N ____________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование банка)

получатель _______________________________________________________________.

(указать наименование получателя средств при оказании

благотворительной помощи)

Приложения <*>:

1. Копия удостоверения к нагрудному знаку “Почетный гражданин города

Красноярска“ на ___ л. в 1 экз.

2. Копия документа, содержащего информацию о номере счета, на который

необходимо зачислить средства, с приложением реквизитов банка на __ л. в 1

экз.

Всего приложений на ___ листах.

--------------------------------

<*> В случае первичного обращения или при изменении сведений, указанных

в заявлении.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

Приложение 13

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/01/020 Руководителю управления социальной защиты

_________________________ населения администрации _____________________

(реестровый номер услуги) (наименование района)

_________________ района в городе Красноярске

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью,

_____________________________________________

почтовый индекс и адрес проживания)

_____________________________________________

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оказать адресную материальную помощь на посещение бань.

Материальную помощь прошу:

--¬

L-- перечислением на банковский счет;

--¬

L-- через кассу.

При закрытии счета обязуюсь сообщить об этом в управление социальной

защиты населения администрации района в городе Красноярске в течение 5

дней.

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Приложения:

1. Копия документа, удостоверяющего личность, на ___ л. в 1 экз.

2. Копия листа сберегательной книжки с номером лицевого счета и указанием

реквизитов банка (в случае перечисления помощи на расчетный счет) на ___ л.

в 1 экз.

3. Чеки об оплате услуг бань (при повторном и последующих обращениях) на

___ л. в 1 экз.

4. Документы, подтверждающие право на материальную помощь, на ___ л. в 1

экз. <*>

5. Сведения о доходах за три календарных месяца, предшествующих обращению,

на ___ л. в 1 экз. <**>

Всего приложений на ___ листах.

--------------------------------

<*> Представляются, если граждане не состоят на учете в управлении

социальной защиты населения администрации района в городе, а также

гражданами, попавшими в трудную жизненную ситуацию.

<**> Представляются малообеспеченными гражданами.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина __________________________________________

Регистрационный номер заявления ___________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста _______________ подпись специалиста ______

Приложение 14

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/01/021 Руководителю управления социальной защиты

_________________________ населения администрации _____________________

(реестровый номер услуги) (наименование района)

_________________ района в городе Красноярске

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью,

_____________________________________________

почтовый индекс и адрес проживания)

_____________________________________________

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оформить льготную подписку на газету “Городские новости“ на

________ полугодие ________ года.

Приложения <*>:

1. Копия пенсионного удостоверения на ___ л. в 1 экз.

2. Копия справки МСЭ на ___ л. в 1 экз.

3. Документы, подтверждающие отнесение к категории малоимущих граждан

(справка о составе семьи и справки с места работы, учебы, пенсионного фонда

и т.д. о доходах членов семьи за три календарных месяца, предшествующих

обращению), на ___ л. в 1 экз.

Всего приложений на ___ листах.

--------------------------------

<*> Документы представляются в случае необходимости подтверждения

принадлежности гражданина к указанной категории населения и (или) в случае,

если граждане не состоят на учете в управлении социальной защиты населения

администрации района в городе.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ “ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина __________________________________________

Регистрационный номер заявления ___________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста _______________ подпись специалиста ______

Приложение 15

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

ЗАЯВЛЕНИЕ

Утратило силу. - Распоряжение администрации г. Красноярска от 27.04.2011 N 3-соц.

Приложение 16

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

ЗАЯВЛЕНИЕ

Утратило силу. - Распоряжение администрации г. Красноярска от 27.04.2011 N 3-соц.

Приложение 17

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

ЗАЯВЛЕНИЕ

Утратило силу. - Распоряжение администрации г. Красноярска от 27.04.2011 N 3-соц.

Приложение 18

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/01/028 Руководителю главного управления социальной

_________________________ защиты населения администрации города

(реестровый номер услуги)

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью,

_____________________________________________

почтовый индекс и адрес проживания)

_____________________________________________

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оказать мне адресную материальную помощь в связи с необходимостью

проведения по жизненно важным показаниям __________________________________

___________________________________________________________________________

(дорогостоящей операции/дорогостоящего лечения)

__________________________ в ______________________________________________

(наименование лечебного учреждения

______________________________________________________________________. <*>

города Красноярска или Красноярского края)

--------------------------------

<*> В случае получения гражданами высокотехнологичной медицинской

помощи сверх государственного задания в федеральных медицинских учреждениях

и медицинских учреждениях, находящихся в ведении Российской Федерации и

субъектов Российской Федерации, заявитель указывает наименование

медицинского учреждения, в котором проводилось лечение сверх

государственного задания, и сумму средств, потраченную на оплату расходов,

превышающую 15 тысяч рублей.

Достоверность указанных в заявлении сведений и представленных

документов подтверждаю, а также осознаю меру ответственности за

предоставление заведомо ложной информации.

Средства оказанной материальной помощи обязуюсь потратить на цели,

указанные в заявлении.

Приложения:

1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя, на __ л. в 1 экз.

2. Справка о составе семьи (или выписка из домовой книги) на __ л. в 1 экз.

3. Документы, подтверждающие наличие обстоятельств, являющихся основанием

для оказания материальной помощи, и стоимость произведенных или

предполагаемых затрат (медицинские документы, содержащие сведения о

необходимости проведения дорогостоящей операции (лечения) по жизненно

важным показаниям и стоимости произведенных или предполагаемых затрат (счет

на операцию, копии чеков на покупку дорогостоящих лекарственных препаратов

либо документы о стоимости препаратов на предстоящий курс дорогостоящего

лечения); в случае получения гражданами высокотехнологичной медицинской

помощи сверх государственного задания в федеральных медицинских учреждениях

и медицинских учреждениях, находящихся в ведении Российской Федерации и

субъектов Российской Федерации, в размере, превышающем 15 тысяч рублей,

прилагаются документы, подтверждающие стоимость лечения по жизненно важным

показаниям сверх государственного задания), на __ л. в 1 экз.

4. Копия документа о расчетном счете заявителя, открытом в кредитном

учреждении (номер лицевого счета и реквизиты банка), на __ л. в 1 экз. <*>

Всего приложений на ___ листах.

--------------------------------

<*> В случае перечисления материальной помощи на расчетный счет.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

Приложение 19

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/01/028 Руководителю главного управления социальной

_________________________ защиты населения администрации города

(реестровый номер услуги)

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью,

_____________________________________________

почтовый индекс и адрес проживания)

_____________________________________________

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оказать мне адресную материальную помощь в связи с проведением

траурных мероприятий, так как я (моя семья) отношусь к категории малоимущих

и мои расходы (расходы моей семьи) на проведение траурных мероприятий

превысили 15 тысяч рублей.

Достоверность указанных в заявлении сведений и представленных

документов подтверждаю, а также осознаю меру ответственности за

предоставление заведомо ложной информации.

Средства оказанной материальной помощи обязуюсь потратить на цели,

указанные в заявлении.

Приложения:

1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя, на ___ л. в 1 экз.

2. Справка о составе семьи (или выписка из домовой книги) на ___ л. в 1

экз.

3. Документы, подтверждающие доходы заявителя и членов его семьи за три

месяца, предшествующие месяцу обращения, на ___ л. в 1 экз.

4. Документы, подтверждающие наличие обстоятельств, являющихся основанием

для оказания материальной помощи, и стоимость произведенных или

предполагаемых затрат (свидетельство либо справка о смерти члена семьи,

близкого родственника, договоры, платежные документы специализированной

службы по вопросам похоронного дела, содержащие сведения о расходах

заявителя на проведение траурных мероприятий), на ___ л. в 1 экз.

5. Копия документа о расчетном счете заявителя, открытом в кредитном

учреждении (номер лицевого счета и реквизиты банка), на ___ л. в 1 экз. <*>

Всего приложений на ___ листах.

--------------------------------

<*> В случае перечисления материальной помощи на расчетный счет.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

Приложение 20

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/02/001 (01/02/002) Руководителю управления социальной защиты

_________________________ населения администрации _____________________

(реестровый номер услуги) (наименование района)

_________________ района в городе Красноярске

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью,

_____________________________________________

_____________________________________________

статус лица (мать, отец, лицо, их замещающее)

_____________________________________________

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

--¬ --¬

Прошу назначить пособие L-- по беременности и родам; L-- единовременное

пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки

беременности (нужное отметить).

1. Сведения о заявителе:

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

(вид документа, удостоверяющего

личность,

__________________________________________________________________________.

серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)

Сведения о месте жительства, месте пребывания _____________________________

(почтовый индекс,

__________________________________________________________________________.

наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы,

номера дома, корпуса, квартиры (указываются на основании записи в паспорте

или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту

пребывания)

Сведения о месте фактического проживания __________________________________

(почтовый индекс, наименование

__________________________________________________________________________.

региона района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

корпуса, квартиры)

2. Ежемесячное пособие прошу перечислить:

--¬

L-- на личный счет, открытый в кредитной организации;

--¬

L-- в отделение федеральной почтовой связи N _____________________________.

Сведения о реквизитах счета _______________________________________________

(наименование организации, банковский

идентификационный код (БИК),

___________________________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на

учет (КПП), присвоенные

___________________________________________________________________________

при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации,

номер счета лица, имеющего

__________________________________________________________________________.

право на получение пособий)

3. Сведения о законном представителе или доверенном лице <*> __________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, почтовый адрес места жительства (места пребывания,

___________________________________________________________________________

фактического проживания) законного представителя (доверенного лица),

___________________________________________________________________________

наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность законного

___________________________________________________________________________

представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей

___________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного

___________________________________________________________________________

лица), и дате его выдачи, наименование, номер и серия документа,

__________________________________________________________________________.

подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица),

сведения об организации, выдавшей документ,подтверждающий полномочия

законного представителя (доверенного лица), и дате его выдачи)

______________________________________________________

(подпись законного представителя, доверенного лица)

--------------------------------

<*> Указываются в случае подачи заявления через законного представителя

или доверенное лицо.

Достоверность указанных сведений и представленных документов

подтверждаю.

Приложения:

1. Выписка из трудовой книжки о последнем месте работы, заверенная в

установленном порядке, на __ л. в 1 экз.

2. Листок нетрудоспособности на __ л. в 1 экз.

3. Справка из органов службы занятости населения о признании заявителя

безработным на __ л. в 1 экз.

4. Решение территориальных органов Федеральной налоговой службы о

государственной регистрации прекращения физическими лицами деятельности в

качестве индивидуальных предпринимателей, прекращения полномочий

нотариусами, занимающимися частной практикой, прекращения статуса адвоката

и прекращения деятельности иными физическими лицами, профессиональная

деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит

государственной регистрации и (или) лицензированию (при необходимости), на

__ л. в 1 экз.

5. Справка из органа социальной защиты населения по месту жительства о том,

что данное пособие не назначалось (в случае обращения за назначением

пособия по беременности и родам в орган социальной защиты населения по

месту фактического проживания либо по месту пребывания), на __ л. в 1 экз.

6. Справка из женской консультации либо другой медицинской организации,

поставившей женщину на учет в ранние сроки беременности (в случае

оформления пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в

ранние сроки беременности), на __ л. в 1 экз.

Всего приложений на ___ листах.

--------------------------------

Получатели пособий обязаны не позднее чем в месячный срок извещать

органы социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих

изменение размеров пособий или прекращение их выплаты.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина __________________________________________

Регистрационный номер заявления ___________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста _______________ подпись специалиста ______

Приложение 21

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/02/003 Руководителю управления социальной защиты

_________________________ населения администрации _____________________

(реестровый номер услуги) (наименование района)

_________________ района в городе Красноярске

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью,

_____________________________________________

статус лица (мать, отец, лицо, их замещающее)

_____________________________________________

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить единовременное пособие при рождении ребенка (детей).

1. Сведения о заявителе:

Статус заявителя __________________________________________________________.

(мать, отец, лицо, заменяющее родителя)

Документ, удостоверяющий личность __________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность,

___________________________________________________________________________.

серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)

Сведения о месте жительства, месте пребывания ______________________________

(почтовый индекс, наименование

___________________________________________________________________________.

региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

корпуса, квартиры (указываются на основании записи в паспорте или документе,

подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)

Сведения о месте фактического проживания ___________________________________

(почтовый индекс, наименование

___________________________________________________________________________.

региона, района города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

корпуса, квартиры)

2. Ежемесячное пособие прошу перечислить:

--¬

L-- на личный счет, открытый в кредитной организации;

--¬

L-- в отделение федеральной почтовой связи N _____________________________.

Сведения о реквизитах счета _______________________________________________

(наименование организации, банковский

идентификационный код (БИК),

___________________________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на

учет (КПП), присвоенные

___________________________________________________________________________

при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации,

номер счета лица, имеющего

__________________________________________________________________________.

право на получение пособий)

3. Сведения о законном представителе или доверенном лице <*> __________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, почтовый адрес места жительства (места пребывания,

___________________________________________________________________________

фактического проживания) законного представителя (доверенного лица),

___________________________________________________________________________

наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность законного

___________________________________________________________________________

представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей

___________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного

___________________________________________________________________________

лица), и дате его выдачи, наименование, номер и серия документа,

__________________________________________________________________________.

подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица),

сведения об организации, выдавшей документ,подтверждающий полномочия

законного представителя (доверенного лица), и дате его выдачи)

______________________________________________________

(подпись законного представителя, доверенного лица)

--------------------------------

<*> Указываются в случае подачи заявления через законного представителя

или доверенное лицо.

Достоверность указанных сведений и представленных документов

подтверждаю.

Приложения:

1. Справка о рождении ребенка (детей), выданная органами записи актов

гражданского состояния (копия свидетельства о рождении ребенка), на __ л. в

1 экз.

2. Справка с места работы (службы, органа социальной защиты населения по

месту жительства ребенка) другого родителя о том, что пособие не

назначалось, на __ л. в 1 экз.

3. Выписка из трудовой книжки, военного билета или другого документа о

последнем месте работы (службы, учебы), заверенная в установленном порядке,

на __ л. в 1 экз.

4. Выписка из решения об установлении над ребенком опеки (копия вступившего

в законную силу решения суда об усыновлении, копия договора о передаче

ребенка (детей) на воспитание в приемную семью), на __ л. в 1 экз. <*>

5. Копия документа, удостоверяющего личность, с отметкой о выдаче вида на

жительство или копия удостоверения беженца (для иностранных граждан и лиц

без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации,

а также для беженцев), на ___ л. в 1 экз.

6. Копия разрешения на временное проживание по состоянию на 31 декабря 2006

года (для иностранных граждан и лиц без гражданства, временно проживающих

на территории Российской Федерации и не подлежащих обязательному

социальному страхованию), на __ л. в 1 экз.

7. Справка из органа социальной защиты населения по месту жительства о том,

что пособие не назначалось (в случае обращения за назначением

единовременного пособия в орган социальной защиты населения по месту

фактического проживания либо по месту пребывания), на ____ л. в 1 экз.

Всего приложений на ___ листах.

--------------------------------

<*> Для лица, заменяющего родителей (опекуна, усыновителя, приемного

родителя).

Получатели пособий обязаны не позднее чем в месячный срок извещать органы

социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение

размеров пособий или прекращение их выплаты.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина __________________________________________

Регистрационный номер заявления ___________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста _______________ подпись специалиста ______

Приложение 22

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/02/004 Руководителю управления социальной защиты

_________________________ населения администрации _____________________

(реестровый номер услуги) (наименование района)

_________________ района в городе Красноярске

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью,

_____________________________________________

почтовый индекс и адрес проживания)

_____________________________________________

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить единовременную компенсационную выплату при рождении

одновременно двух и более детей.

Компенсационную выплату прошу перечислить на личный счет

N _____________________________________________________________ в отделении

N ________________________________________________________________________.

(наименование банка)

Достоверность указанных в заявлении сведений и представленных

документов подтверждаю, а также осознаю меру ответственности за

предоставление заведомо ложной информации.

Приложения <*>:

1. Копии страниц 2, 3, 4, 5, 16, 17 паспорта заявителя на ___ л. в ___ экз.

2. Копии свидетельств о рождении детей на ___ л. в ___ экз.

3. Копия правового акта, подтверждающего факт усыновления, передачи ребенка

под опеку (попечительство), либо договор о передаче ребенка (детей) на

воспитание в приемную семью на ___ л. в 1 экз.

Всего приложений на ___ листах.

--------------------------------

<*> Документы, необходимые для назначения компенсационной выплаты,

могут быть представлены как в подлинниках, так и в копиях, заверенных

нотариально или уполномоченным органом местного самоуправления.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина __________________________________________

Регистрационный номер заявления ___________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста _______________ подпись специалиста ______

Приложение 23

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/02/005 Руководителю управления социальной защиты

_________________________ населения администрации _____________________

(реестровый номер услуги) (наименование района)

_________________ района в городе Красноярске

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью,

_____________________________________________

почтовый индекс и адрес проживания)

_____________________________________________

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить ежемесячную компенсационную выплату в соответствии с

Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.08.2006 N 472 “О

финансировании ежемесячных компенсационных выплат нетрудоустроенным

же“щинам, имеющим детей в возрасте до 3 лет, уволенным в связи с

ликвидацией организации“.

Компенсационную выплату прошу перечислить:

--¬

L-- на личный расчетный счет N ________________________________ в отделении

N _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

(наименование банка)

--¬

L-- в отделение федеральной почтовой связи N _____________________________.

Достоверность указанных в заявлении сведений и представленных

документов подтверждаю, а также осознаю меру ответственности за

предоставление заведомо ложной информации.

Приложения:

1. Копия свидетельства о рождении ребенка на ___ л. в 1 экз.

2. Копия трудовой книжки на ___ л. в 1 экз.

3. Справка органов государственной службы занятости о невыплате пособия по

безработице на ___ л. в 1 экз.

4. Копия приказа о предоставлении отпуска по уходу за ребенком на ____ л. в

1 экз.

Всего приложений на ___ листах.

--------------------------------

Получатели ежемесячных компенсационных выплат обязаны извещать обо всех

изменениях, влияющих на их выплату, орган социальной защиты населения.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина __________________________________________

Регистрационный номер заявления ___________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста _______________ подпись специалиста ______

Приложение 24

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/02/006 Руководителю управления социальной защиты

_________________________ населения администрации _____________________

(реестровый номер услуги) (наименование района)

_________________ района в городе Красноярске

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество физического лица,

_____________________________________________

место проживания)

_____________________________________________

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка (детей)

__________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество ребенка)

Пособие прошу перечислять:

--¬

L-- на расчетный счет N _______________________________________ в отделении

N _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

(наименование банка)

--¬

L-- в отделение федеральной почтовой связи N _____________________________.

Состав семьи:

Мать _____________________________________________________________________;

(Ф.И.О. полностью)

Отец _____________________________________________________________________;

(Ф.И.О. полностью)

Дети: ____________________________________________________________________;

(Ф.И.О. полностью)

__________________________________________________________________________.

(Ф.И.О. полностью)

Общая сумма фактического дохода семьи за три последних месяца

составляет ___________________________ рублей. Среднедушевой доход семьи

составляет _____________________ руб.

Достоверность указанных в заявлении сведений и представленных

документов подтверждаю, а также осознаю меру ответственности за

предоставление заведомо ложной информации.

При закрытии счета обязуюсь сообщить об этом в управление социальной

защиты населения в 5-дневный срок.

Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством семье,

среднедушевой доход которой превышает величину прожиточного минимума,

выплата ежемесячного пособия не производится.

С установленным порядком и условиями назначения и прекращения выплаты

пособия ознакомлен(а) и согласен(сна).

С проверкой представленной мною информации и направлением для этого

запросов в соответствующие инстанции согласен(сна).

Приложения:

1. Копия(-и) свидетельств(-а) о рождении ребенка (детей) на __ л. в 1 экз.

2. Справка с места жительства ребенка о совместном его проживании с

родителем (усыновителем, опекуном, попечителем) на __ л. в 1 экз.

3. Справка об учебе в общеобразовательном учреждении ребенка (детей) старше

шестнадцати лет на __ л. в 1 экз.

4. Справка, иные документы, подтверждающие доходы членов семьи за три

последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления со

всеми необходимыми документами, на __ л. в 1 экз.

5. Справка управления социальной защиты населения по месту жительства

другого родителя (усыновителя, опекуна, попечителя) о неполучении им

ежемесячного пособия на ребенка на __ л. в 1 экз.

6. Выписка из решения органов местного самоуправления об установлении над

ребенком опеки (попечительства) (на детей, находящихся под опекой

(попечительством) на __ л. в 1 экз.

7. Справка из органов управления образованием о неполучении денежного

содержания на ребенка (на детей, находящихся под опекой (попечительством)

на __ л. в 1 экз.

8. Справка из органов загса об основании внесения в свидетельство о

рождении сведений об отце ребенка (на детей одиноких матерей) на __ л. в 1

экз.

9. Справка из органов внутренних дел о том, что в месячный срок место

нахождения разыскиваемого должника не установлено, на __ л. в 1 экз. <*>

10. Справка из соответствующего учреждения о месте нахождения у них

должника (отбывает наказание, находится под арестом, на принудительном

лечении, направлен для прохождения судебно-медицинской экспертизы или по

иным основаниям) и об отсутствии у него заработка, достаточного для

исполнения решения суда (постановления судьи), на __ л. в 1 экз. <*>

11. Справка из суда о причинах неисполнения решения суда (постановления

судьи) на __ л. в 1 экз. <*>

12. Справка из паспортно-визовой службы органов внутренних дел о выезде

гражданина на постоянное жительство за границу, а также сообщение

Министерства юстиции Российской Федерации о неисполнении решения суда о

взыскании алиментов в случае проживания должника в иностранном государстве,

с которым у Российской Федерации заключен договор о правовой помощи, на __

л. в 1 экз. <*>

13. Справка из военного комиссариата о призыве отца ребенка на военную

службу на __ л. в 1 экз. <**>

14. Справка из военного образовательного учреждения профессионального

образования об учете в нем отца ребенка на __ л. в 1 экз. <**>

15. Копия справки из учреждения медико-социальной экспертизы об

установлении инвалидности (на детей из семей, в которых оба родителя

инвалиды, или неполных семей, в которых родитель инвалид) на __ л. в 1 экз.

Всего приложений на ___ листах.

--------------------------------

Документы, указанные в пунктах 8 - 15, представляются лицом,

обратившимся за получением ежемесячного пособия на ребенка в повышенном

размере.

<*> На детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов, либо в

других случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации,

когда взыскание алиментов невозможно, в зависимости от оснований назначения

пособий представляется один из перечисленных документов.

<**> На детей военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, в

зависимости от оснований назначения пособий представляется один из

перечисленных документов.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина __________________________________________

Регистрационный номер заявления ___________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста _______________ подпись специалиста ______

Приложение 25

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/02/006 Руководителю управления социальной защиты

_________________________ населения администрации _____________________

(реестровый номер услуги) (наименование района)

_________________ района в городе Красноярске

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью,

_____________________________________________

статус лица (мать, отец, лицо, их замещающее)

_____________________________________________

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву.

1. Сведения о заявителе:

Статус заявителя _________________________________________________________.

(мать, опекун ребенка, родственник ребенка, фактически

осуществляющий уход за ним)

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность,

__________________________________________________________________________.

серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)

Сведения о месте жительства, месте пребывания _____________________________

(почтовый индекс,

__________________________________________________________________________.

наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы,

номера дома, корпуса, квартиры (указываются на основании записи в паспорте

или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства,

месту пребывания)

Сведения о месте фактического проживания __________________________________

(почтовый индекс, наименование

__________________________________________________________________________.

региона, района города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

корпуса, квартиры)

2. Ежемесячное пособие прошу перечислять:

--¬

L-- на личный счет, открытый в кредитной организации;

--¬

L-- в отделение федеральной почтовой связи N _____________________________.

Сведения о реквизитах счета _______________________________________________

(наименование организации, банковский

идентификационный код (БИК),

___________________________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на

учет (КПП), присвоенные

___________________________________________________________________________

при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации,

номер счета лица, имеющего

__________________________________________________________________________.

право на получение пособий)

3. Сведения о законном представителе или доверенном лице <*> __________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, почтовый адрес места жительства (места пребывания,

___________________________________________________________________________

фактического проживания) законного представителя (доверенного лица),

___________________________________________________________________________

наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность законного

___________________________________________________________________________

представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей

___________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного

___________________________________________________________________________

лица), и дате его выдачи, наименование, номер и серия документа,

__________________________________________________________________________.

подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица),

сведения об организации, выдавшей документ,подтверждающий полномочия

законного представителя (доверенного лица), и дате его выдачи)

______________________________________________________

(подпись законного представителя, доверенного лица)

--------------------------------

<*> Указываются в случае подачи заявления через законного представителя

или доверенное лицо.

Достоверность указанных сведений и представленных документов подтверждаю.

Приложения:

1. Копия свидетельства (справки) о рождении ребенка (детей) на __ л. в 1

экз.

2. Справка из воинской части о прохождении отцом ребенка военной службы по

призыву (с указанием срока службы); после окончания военной службы по

призыву - из военного комиссариата по месту призыва на __ л. в 1 экз.

3. Копия свидетельства о смерти матери, выписка из решения об установлении

над ребенком (детьми) опеки, копия вступившего в силу решения суда, копия

заключения медицинской организации (в случае наличия соответствующих

оснований) на __ л. в 1 экз.

Всего приложений на ___ листах.

--------------------------------

Получатели пособий обязаны не позднее чем в месячный срок извещать

органы социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих

изменение размеров пособий или прекращение их выплаты.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина __________________________________________

Регистрационный номер заявления ___________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста _______________ подпись специалиста ______

Приложение 26

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/02/007 Руководителю управления социальной защиты

_________________________ населения администрации _____________________

(реестровый номер услуги) (наименование района)

_________________ района в городе Красноярске

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество физического лица,

_____________________________________________

место проживания)

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить ежегодное пособие на ребенка (детей) школьного возраста

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка (детей)

___________________________________________________________________________

в связи с тем, что я являюсь ______________________________________________

(одним из родителей (опекуном, приемным

___________________________________________________________________________

родителем) многодетной семьи; семьи, в которой оба родителя инвалиды, или

неполной семьи, в которой родитель (опекун) инвалид)

Пособие прошу перечислять:

--¬

L-- на расчетный счет N _______________________________________ в отделении

N _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

(наименование банка)

--¬

L-- в отделение федеральной почтовой связи N _____________________________.

Достоверность указанных в заявлении сведений и представленных

документов подтверждаю, а также осознаю меру ответственности за

предоставление заведомо ложной информации.

Приложения:

1. Копии страниц 2, 3, 4, 5, 16, 17 паспорта заявителя на ___ л. в 1 экз.

2. Копия свидетельства о рождении (паспорта) ребенка (детей) на __ л. в 1

экз.

3. Справка(и), подтверждающая(ие) факт обучения в общеобразовательном

учреждении, на __ л. в 1 экз.

4. Справка с места жительства о составе семьи на ___ л. в 1 экз.

5. Копии справок об инвалидности родителей (опекунов) (для семей, в которых

оба родителя инвалиды, или неполной семьи, в которой родитель (опекун)

инвалид) на ___ л. в 1 экз.

6. Выписка из решения органа опеки и попечительства об установлении над

ребенком опеки (для семей опекаемых детей) на ___ л. в 1 экз.

7. Договор о передаче ребенка (детей) на воспитание в приемную семью (для

приемных семей) на ___ л. в 1 экз.

Всего приложений на ___ листах.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина __________________________________________

Регистрационный номер заявления ___________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста _______________ подпись специалиста ______

Приложение 27

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/02/008 Руководителю управления социальной защиты

_________________________ населения администрации _____________________

(реестровый номер услуги) (наименование района)

_________________ района в городе Красноярске

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество физического лица,

_____________________________________________

место проживания)

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить ежемесячную компенсацию расходов на приобретение

единого социального проездного билета или оплату проезда по социальной

карте (в том числе временной), единой социальной карте Красноярского края

(в т.ч. временной) ребенка школьного возраста

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка)

в связи с тем, что я являюсь ______________________________________________

(одним из родителей (законным представителем)

___________________________________________________________________________

учащегося общеобразовательного учреждения многодетной семьи; семьи, в

__________________________________________________________________________.

которой оба родителя (законных представителя) инвалиды; неполной семьи, в

которой родитель (законный представитель) инвалид)

Компенсацию прошу перечислять:

--¬

L-- на расчетный счет N _______________________________________ в отделении

N _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

(наименование банка)

--¬

L-- в отделение федеральной почтовой связи N _____________________________.

Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю.

Приложения: <*>

1. Копии страниц 2, 3, 4, 5, 16, 17 паспорта заявителя на ___ л. в 1 экз.

2. Копия свидетельства о рождении (паспорта) ребенка на __ л. в 1 экз.

3. Справка, подтверждающая факт и период обучения в общеобразовательном

учреждении, на __ л. в 1 экз.

4. Платежный документ, подтверждающий факт пополнения социальной карты

(чек), или единый социальный проездной билет на проезд ребенка школьного

возраста на __ л. в 1 экз.

5. Копия документа, подтверждающего право заявителя представлять интересы

ребенка (за исключением родителей ребенка), на ___ л. в 1 экз.

6. Копии справок об инвалидности родителей (законных представителей) для

семей, в которых оба родителя (законных представителя) инвалиды, или

неполных семей, в которых родитель (законный представитель) инвалид, на ___

л. в 1 экз.

Всего приложений на ____ листах.

--------------------------------

<*> Документы представляются при первоначальном обращении заявителя.

При последующих обращениях к заявлению прилагается платежный документ,

подтверждающий факт пополнения социальной карты (чек), или единый

социальный проездной билет на проезд ребенка школьного возраста.

Копии документов, не заверенные организацией, выдавшей соответствующий

документ, или нотариально, представляются с предъявлением оригинала.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина __________________________________________

Регистрационный номер заявления ___________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста _______________ подпись специалиста ______

Приложение 28

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/02/009 (01/02/010) Руководителю управления социальной защиты

_________________________ населения администрации _____________________

(реестровый номер услуги) (наименование района)

_________________ района в городе Красноярске

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество физического лица,

_____________________________________________

место проживания)

_____________________________________________

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оказать единовременную материальную помощь в связи с тем, что я

являюсь одним из родителей (законным представителем) многодетной семьи,

имеющей ___ детей в возрасте до 18 лет.

Материальную помощь прошу перечислять:

--¬

L-- на расчетный счет N _______________________________________ в отделении

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

(наименование банка)

--¬

L-- в отделение федеральной почтовой связи N _____________________________.

В случае перечисления выплаты на расчетный счет при закрытии счета

обязуюсь сообщить об этом в управление социальной защиты населения

администрации района в городе в 5-дневный срок.

Мне известно, что управление вправе при необходимости запрашивать

дополнительные сведения и заслушивать объяснения, проводить обследование

условий проживания, по результатам которого составлять акт. Также мне

известно, что размер единовременной материальной помощи не может превышать

размер, определенный городской целевой программой “Социальная поддержка

населения города Красноярска“.

Достоверность указанных в заявлении сведений и представленных

документов подтверждаю, а также осознаю меру ответственности за

предоставление заведомо ложной информации.

Приложения:

1. Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, на ___

л. в 1 экз.

2. Копия свидетельства о рождении (паспорта) каждого

несовершеннолетнего ребенка на __ л. в 1 экз.

Всего приложений на __ листах.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -“- - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина __________________________________________

Регистрационный номер заявления ___________________________________________
_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу подтвердить право на получение специальных молочных продуктов

детского питания на ребенка (детей):

__________________________________________________________________________;

(Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения)

__________________________________________________________________________.

(Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения)

Достоверность указанных в заявлении сведений и представленных

документов подтверждаю, а также осознаю меру ответственности за

предоставление заведомо ложной информации.

Приложения:

1. Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя,

на __ л. в 1 экз.

2. Документ, содержащий сведения о составе семьи (выписка из домовой книги,

выписка из финансово-лицевого счета, свидетельство о регистрации по месту

пребывания и др.), на __ л. в 1 экз.

3. Документы, подтверждающие доходы заявителя и членов семьи за последние

три месяца, предшествующие обращению (с места работы, учебы, учреждений

(отделов) пенсионного обеспечения и др.), на __ л. в 1 экз.

4. Копия свидетельства о рождении ребенка (детей) на ___ л. в 1 экз.

Всего приложений на ___ листах.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина __________________________________________

Регистрационный номер заявления ___________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста _______________ подпись специалиста ______

Приложение 34

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/02/021 Руководителю управления социальной защиты

_________________________ населения администрации _____________________

(реестровый номер услуги) (наименование района)

_________________ района в городе Красноярске

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью,

_____________________________________________

почтовый индекс и адрес проживания)

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть вопрос о выделении путевки в загородный стационарный

детский лагерь моему ребенку (детям):

__________________________________________________________________________;

(Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения)

__________________________________________________________________________.

(Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения)

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина __________________________________________

Регистрационный номер заявления ___________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста _______________ подпись специалиста ______

Приложение 35

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/02/022 Руководителю управления социальной защиты

_________________________ населения администрации _____________________

(реестровый номер услуги) (наименование района)

_________________ района в городе Красноярске

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью,

_____________________________________________

почтовый индекс и адрес проживания)

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оказать единовременную материальную помощь в связи с тем, что я

являюсь одним из родителей (законным представителем) ребенка-инвалида

__________________________________________________________________________;

(Ф.И.О. ребенка полностью)

__________________________________________________________________________.

(Ф.И.О. ребенка полностью)

Материальную помощь прошу перечислить на расчетный счет

N _________________________________________ в отделении N _________________

__________________________________________________________________________.

(наименование банка)

Мне известно, что управление вправе при необходимости запрашивать

дополнительные сведения и заслушивать объяснения, проводить обследование

условий проживания, по результатам которого составлять акт. Также мне

известно, что размер единовременной материальной помощи не может превышать

размера, определенного городской целевой программой “Социальная поддержка

населения города Красноярска“.

Достоверность указанных в заявлении сведений и представленных

документов подтверждаю, а также осознаю меру ответственности за

предоставление заведомо ложной информации.

Приложения:

1. Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя,

на ___ л. в 1 экз.

2. Копия свидетельства о рождении (паспорта) каждого несовершеннолетнего

ребенка-инвалида на ___ л. в 1 экз.

3. Копия документа, подтверждающего право на меры социальной поддержки (в

случае отсутствия данной информации в электронном банке данных “Адресная

социальная помощь“), на ____ л. в 1 экз.

Всего приложений на ___ листах.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина __________________________________________

Регистрационный номер заявления ___________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста _______________ подпись специалиста ______

Приложение 36

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/02/023 Руководителю управления социальной защиты

_________________________ населения администрации _____________________

(реестровый номер услуги) (наименование района)

_________________ района в городе Красноярске

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью,

_____________________________________________

почтовый индекс и адрес проживания)

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить путевку по типу “Мать и дитя“ в

санаторий-профилакторий на ребенка (детей):

__________________________________________________________________________;

(Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения)

__________________________________________________________________________.

(Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения)

Достоверность указанных в заявлении сведений и представленных

документов подтверждаю, а также осознаю меру ответственности за

предоставление заведомо ложной информации.

Приложения:

1. Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность одного из

родителей, на ___ л. в 1 экз.

2. Копия свидетельства о рождении ребенка (детей) на ___ л. в 1 экз.

3. Копия справки МСЭ ребенка на ___ л. в 1 экз.

4. Справка 070/у на ___ л. в 1 экз.

5. Копия индивидуальной программы реабилитации на ___ л. в 1 экз.

Всего приложений на ___ листах.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина __________________________________________

Регистрационный номер заявления ___________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста _______________ подпись специалиста ______

Приложение 37

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/03/001 Руководителю управления социальной защиты

_________________________ населения администрации _____________________

(реестровый номер услуги) (наименование района)

_________________ района в городе Красноярске

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью,

_____________________________________________

почтовый индекс и адрес проживания)

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату за воспитание и

обучение на дому ребенка-инвалида _________________________________________

(Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения)

__________________________________________________________________________.

Денежную выплату прошу перечислять:

--¬

L-- на расчетный счет N _______________________________________ в отделении

N _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

(наименование банка)

--¬

L-- в отделение федеральной почтовой связи N _____________________________.

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

При наступлении обстоятельств, влекущих утрату права на ежемесячную

денежную выплату (оформление ребенка в дошкольное или общеобразовательное

учреждение, помещение ребенка на государственное попечение, перемена места

жительства, лишение родительских прав и т.д.), обязуюсь своевременно (в

10-дневный срок со дня наступления обстоятельств) сообщить об этом в

управление социальной защиты населения администрации района в городе.

При закрытии счета обязуюсь сообщить об этом в управление социальной

защиты населения администрации района в городе в 5-дневный срок.

Приложения:

1. Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, на ___ л.

в 1 экз.

2. Копия свидетельства о рождении ребенка-инвалида на ___ л. в 1 экз.

3. Справка, подтверждающая факт установления инвалидности, выданная

федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы, на

___ л. в 1 экз.

4. Справка, подтверждающая невозможность организации обучения на дому

специалистами дошкольного или общеобразовательного учреждения, выданная

уполномоченным органом муниципального района или городского округа

Красноярского края в сфере образования, на ___ л. в 1 экз.

5. Выписка из домовой книги либо иные документы, подтверждающие совместное

проживание ребенка-инвалида с родителем (законным представителем), на ___

л. в 1 экз.

Всего приложений на ___ листах.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина __________________________________________

Регистрационный номер заявления ___________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста _______________ подпись специалиста ______

Приложение 38

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/03/002 Руководителю управления социальной защиты

_________________________ населения администрации _____________________

(реестровый номер услуги) (наименование района)

_________________ района в городе Красноярске

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью,

_____________________________________________

почтовый индекс и адрес проживания)

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату родителю-инвалиду

(одинокому родителю-инвалиду), имеющему I или II группу инвалидности или

признанному до 1 января 2010 года имеющим ограничения способности к

трудовой деятельности III, II степени, до очередного

переосвидетельствования, имеющему _________________________________________

(несовершеннолетнего ребенка (детей);

___________________________________________________________________________

ребенка старше 18 лет, обучающегося по очной форме в образовательном

учреждении)

__________________________________________________________________________.

(Ф.И.О. ребенка (детей) полностью)

Денежную выплату прошу перечислять:

--¬

L-- на расчетный счет N _______________________________________ в отделении

N _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

(наименование банка)

--¬

L-- в отделение федеральной почтовой связи N _____________________________.

При закрытии счета обязуюсь сообщить об этом в управление социальной

защиты населения администрации района в городе в 5-дневный срок.

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

С условиями получения и использования ежемесячной денежной выплаты

ознакомлен(а).

Приложения <*>:

1. Копия паспорта заявителя на __ л. в 1 экз.

2. Копия свидетельства о рождении или копия паспорта ребенка (детей) на __

л. в 1 экз.

3. Справка об обучении в образовательном учреждении любого типа и вида

независимо от его организационно-правовой формы, за исключением

образовательных учреждений дополнительного образования, по очной форме

обучения (для лиц старше 18 лет) на __ л. в 1 экз.

4. Справка с места жительства заявителя о составе семьи на __ л. в 1 экз.

5. Справки, подтверждающие факт установления степени ограничения трудовой

деятельности, выданные федеральным государственным учреждением

медико-социальной экспертизы, на __ л. в 1 экз.

Всего приложений на ___ листах.

--------------------------------

<*> Документы, необходимые для назначения компенсационной выплаты,

могут быть представлены как в подлинниках, так и в копиях, заверенных

нотариально или уполномоченным органом местного самоуправления.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина __________________________________________

Регистрационный номер заявления ___________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста _______________ подпись специалиста ______

Приложение 39

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/03/003 Руководителю управления социальной защиты

_________________________ населения администрации _____________________

(реестровый номер услуги) (наименование района)

_________________ района в городе Красноярске

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью,

_____________________________________________

почтовый индекс и адрес проживания)

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить компенсацию расходов на приобретение специальных

учебных пособий и литературы моему ребенку-инвалиду _______________________

(Ф.И.О. ребенка

__________________________________________________________________________.

полностью, дата рождения)

Компенсацию прошу перечислить на расчетный счет

N _____________________________________________________________ в отделении

N ________________________________________________________________________.

(наименование банка)

При закрытии счета обязуюсь сообщить об этом в управление социальной

защиты населения администрации района в городе в 5-дневный срок.

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Приложения:

1. Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность инвалида,

либо копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность родителя

или законного представителя ребенка-инвалида, на __ л. в 1 экз.

2. Копия свидетельства о рождении ребенка-инвалида на __ л. в 1 экз.

3. Копия индивидуальной программы реабилитации инвалида на __ л. в 1 экз.

4. Справка, подтверждающая получение воспитания и обучения в дошкольных,

общеобразовательных учреждениях, а также профессионального образования в

учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования (с

указанием формы обучения, факультета, специальности), выданная

образовательным учреждением, на __ л. в 1 экз.

5. Документ с указанием перечня литературы, необходимой для получения

воспитания и обучения в дошкольных, общеобразовательных учреждениях, а

также профессионального образования в учреждениях начального, среднего и

высшего профессионального образования, выданный образовательным

учреждением, в котором получает воспитание и обучение инвалид

(ребенок-инвалид), на __ л. в 1 экз.

6. Копия чека, подтверждающая приобретение специальных учебных пособий и

литературы, на __ л. в 1 экз.

Всего приложений на ___ листах.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина __________________________________________

Регистрационный номер заявления ___________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста _______________ подпись специалиста ______

Приложение 40

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

ЗАЯВЛЕНИЕ

Утратило силу. - Распоряжение администрации г. Красноярска от 27.04.2011 N 3-соц.

Приложение 41

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/04/002 Министерству социальной политики

_________________________ Красноярского края

(реестровый номер услуги) _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью,

_____________________________________________

почтовый индекс и адрес проживания)

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу присвоить звание “Ветеран труда“ и выдать удостоверение “Ветеран

труда“.

Приложения <*>:

1. Копия паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, на __ л. в

1 экз.

2. Фотография 3 х 4 см.

3. Документы, подтверждающие основания для присвоения звания “Ветеран

труда“ (представляются документы, указанные в пункте “а“ или “б“):

а) - документы, подтверждающие награждение орденами или медалями, либо

присвоение почетных званий СССР или Российской Федерации, либо награждение

ведомственными знаками отличия в труде, на __ л. в 1 экз.;

- документы, подтверждающие наличие трудового стажа, необходимого для

назначения пенсии по старости или за выслугу лет, на __ л. в 1 экз.;

б) - документы, подтверждающие начало трудовой деятельности в

несовершеннолетнем возрасте в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года

(трудовые книжки, справки, выданные в установленном порядке органами

государственной власти или уполномоченными организациями на основании

архивных данных), на __ л. в 1 экз.;

- документы, подтверждающие наличие трудового стажа не менее 40 лет для

мужчин и 35 лет для женщин, на __ л. в 1 экз.

Всего приложений на ___ листах.

--------------------------------

<*> Представляются подлинники необходимых документов или их копии,

заверенные уполномоченным органом местного самоуправления либо нотариусом.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина __________________________________________

Регистрационный номер заявления ___________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста _______________ подпись специалиста ______

Приложение 42

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/04/004 Министерству социальной политики

_________________________ Красноярского края

(реестровый номер услуги) _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью,

_____________________________________________

почтовый индекс и адрес проживания)

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать удостоверение о праве на меры социальной поддержки.

Приложения:

1. Копия паспорта на __ л. в 1 экз.

2. Фотография 3 х 4 см.

3. Документы, подтверждающие право на меры социальной поддержки

(представляются документы, указанные в подпунктах “а“ или “б“):

а) документы, подтверждающие продолжительность работы, в том числе в кра“,

копии документов о поощрении высших органов государственной власти края или

их руководителей на __ л. в 1 экз.;

б) документы, подтверждающие факт прохождения военной службы погибшим

(умершим) (извещение о гибели военнослужащего, военные билеты, справки

военных комиссариатов и других ведомств), родственное отношение к погибшему

(умершему); свидетельство о смерти военнослужащего на __ л. в 1 экз.

Всего приложений на ___ листах.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина __________________________________________

Регистрационный номер заявления ___________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста _______________ подпись специалиста ______

Приложение 43

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/04/006, 01/04/007 Руководителю управления социальной защиты

01/04/008, 01/04/009 населения администрации _____________________

01/04/010 (наименование района)

_________________________ _________________ района в городе Красноярске

(реестровый номер услуги) _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью,

_____________________________________________

почтовый индекс и адрес проживания)

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (нужное отметить галочкой):

--¬

L-- удостоверение ветерана Великой Отечественной войны;

--¬

L-- удостоверение о праве на льготы бывшим несовершеннолетним узникам

концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных

фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны;

--¬

L-- удостоверение гражданина, принимавшего участие в ликвидации

последствий радиационных катастроф, и приравненных к нему лиц;

--¬

L-- удостоверение о праве на льготы, выдаваемое в соответствии с

Постановлением Минтруда РФ от 11.10.2000 N 69 участникам ВОВ, инвалидам

ВОВ, инвалидам боевых действий, ветеранам боевых действий, членам семей

погибших (умерших) инвалидов ВОВ, участников ВОВ, ветеранов боевых

действий, а также членам семьи военнослужащих;

--¬

L-- свидетельство о праве на меры социальной поддержки

реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических

репрессий.

Приложения:

1. Копия паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, на __ л. в

1 экз.

2. Фотография 3 х 4 см.

3. Документы, подтверждающие право на выдачу удостоверения (свидетельства),

на __ л. в 1 экз.

Всего приложений на ___ листах.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина __________________________________________

Регистрационный номер заявления ___________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста _______________ подпись специалиста ______

Приложение 44

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

(в ред. Распоряжения администрации г. Красноярска

от 27.04.2011 N 3-соц)

01/06/001 Руководителю управления социальной защиты

_________________________ населения администрации _____________________

(реестровый номер услуги) (наименование района)

_________________ района в городе Красноярске

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью,

_____________________________________________

почтовый индекс и адрес проживания)

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить ежемесячную денежную компенсацию на возмещение вреда

здоровью в соответствии с п. 15 ст. 14, п. 4 ст. 15, п. 1 ст. 17 Закона РФ

от 15.05.1991 N 1244-1 “О социальной защите граждан, подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС“,

ст. ст. 2, 3, 4 Федерального закона от 26.11.1998 N 175-ФЗ “О социальной

защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации

вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении “Маяк“ и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча“.

Денежную компенсацию прошу перечислять:

--¬

L-- на расчетный счет N _______________________________________ в отделении

N _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

(наименование банка)

--¬

L-- в отделение федеральной почтовой связи N _____________________________.

При закрытии счета обязуюсь сообщить об этом в управление социальной

защиты населения администрации района в городе в 5-дневный срок.

Обязуюсь сообщить в управление социальной защиты населения

администрации района в городе об обстоятельствах, влекущих утрату права на

ежемесячную денежную компенсацию, в течение 10 дней с момента наступления

этих обстоятельств.

Приложения <*>:

1. Копия специального удостоверения инвалида на __ л. в 1 экз.

2. Копия справки федерального государственного учреждения медико-социальной

экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности, на __ л. в 1

экз.

3. Копия заключения межведомственного экспертного совета или

военно-врачебной комиссии о причинной связи инвалидности с радиационным

воздействием или с работами по ликвидации последствий чернобыльской

катастрофы на __ л. в 1 экз.

4. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя, на __ л. в 1 экз.

6. Справка о составе семьи на __ л. в 1 экз.

7. Документы, подтверждающие наличие нетрудоспособных иждивенцев (копии

свидетельств о рождении детей, пенсионного удостоверения, справки об

установлении инвалидности, трудовой книжки и другие), на __ л. в 1 экз.

Всего приложений на ___ листах.

--------------------------------

<*> Документы подаются в случае отсутствия сведений в управлении

социальной защиты населения администрации района в городе.

Документы, указанные в пунктах 1 - 3, представляются для осуществления

выплаты денежной компенсации инвалидам; документы, указанные в пунктах 4 -

7, - для осуществления выплаты денежной компенсации нетрудоспособным

иждивенцам.

Заявителем представляются документы либо их заверенные в установленном

порядке копии.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина __________________________________________

Регистрационный номер заявления ___________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста _______________ подпись специалиста ______

Приложение 45

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/06/001 Руководителю управления социальной защиты

_________________________ населения администрации _____________________

(реестровый номер услуги) (наименование района)

_________________ района в городе Красноярске

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью,

_____________________________________________

почтовый индекс и адрес проживания)

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить ежемесячную денежную компенсацию на возмещение вреда

здоровью в соответствии с п. 15 ст. 14, п. 4 ст. 15, п. 1 ст. 17 Закона РФ

от 15.05.1991 N 1244-1 “О социальной защите граждан, подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС“,

ст. ст. 2, 3, 4 Федерального закона от 26.11.1998 N 175-ФЗ “О социальной

защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации

вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении “Маяк“ и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча“ нетрудоспособному(ым)

иждивенцу(ам):

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Денежную компенсацию прошу перечислять:

--¬

L-- на расчетный счет N _______________________________________ в отделении

N _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

(наименование банка)

--¬

L-- в отделение федеральной почтовой связи N _____________________________.

При закрытии счета обязуюсь сообщить об этом в управление социальной

защиты населения администрации района в городе в 5-дневный срок.

Обязуюсь сообщить в управление социальной защиты населения

администрации района в городе об обстоятельствах, влекущих утрату права на

ежемесячную денежную компенсацию, в течение 10 дней с момента наступления

этих обстоятельств.

Приложения <*>:

1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя, на __ л. в 1 экз.

2. Копия свидетельства о смерти кормильца на __ л. в 1 экз.

3. Справка о составе семьи на __ л. в 1 экз.

4. Документы, подтверждающие наличие нетрудоспособных иждивенцев (копии

свидетельств о рождении детей, пенсионного удостоверения, справки об

установлении инвалидности, трудовой книжки и другие), на __ л. в 1 экз.

Всего приложений на ___ листах.

--------------------------------

<*> Документы подаются в случае отсутствия сведений в управлении

социальной защиты населения администрации района в городе.

Заявителем представляются документы либо их заверенные в установленном

порядке копии.

Денежная компенсация может выплачиваться каждому нетрудоспособному

иждивенцу индивидуально.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина __________________________________________

Регистрационный номер заявления ___________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста _______________ подпись специалиста ______

Приложение 46

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/06/002 Руководителю управления социальной защиты

_________________________ населения администрации _____________________

(реестровый номер услуги) (наименование района)

_________________ района в городе Красноярске

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью,

_____________________________________________

почтовый индекс и адрес проживания)

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить ежемесячную денежную компенсацию на приобретение

продовольственных товаров (в том числе детям, не достигшим 14-летнего

возраста)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка)

в соответствии с п. 13 ст. 14, п. 3 ст. 15 Закона РФ от 15.05.1991 N 1244-1

“О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС“, ст. ст. 2, 3, 4, 6 Федерального закона от

26.11.1998 N 175-ФЗ “О социальной защите граждан Российской Федерации,

подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на

производственном объединении “Маяк“ и сбросов радиоактивных отходов в реку

Теча“ по категории ________________________________________________________

(указать категорию, к которой относится заявитель)

__________________________________________________________________________.

Денежную компенсацию прошу перечислять:

--¬

L-- на расчетный счет N _______________________________________ в отделении

N _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

(наименование банка)

--¬

L-- в отделение федеральной почтовой связи N _____________________________.

При закрытии счета обязуюсь сообщить об этом в управление социальной

защиты населения администрации района в городе в 5-дневный срок.

Обязуюсь сообщить в управление социальной защиты населения

администрации района в городе об обстоятельствах, влекущих утрату права на

ежемесячную денежную компенсацию, в течение 10 дней с момента наступления

этих обстоятельств.

Приложения <*>:

1. Копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки, на __

л. в 1 экз.

2. Копия свидетельства о рождении ребенка на __ л. в 1 экз. <**>

3. Справка, подтверждающая факт выезда из зоны отчуждения либо зоны

отселения, на __ л. в 1 экз. <**>

4. Справка с места жительства одного из родителей либо бабушки, дедушки,

опекуна о совместном проживании с ребенком на __ л. в 1 экз. <**>

Всего приложений на ___ листах.

--------------------------------

<*> При подаче документов предъявляется документ, удостоверяющий

личность заявителя.

Документы подаются в случае отсутствия сведений в управлении социальной

защиты населения администрации района в городе.

В случае если копии документов не заверены в установленном порядке,

вместе с копиями представляется оригинал.

<**> Документы предоставляются гражданами, указанными в пункте 1 Правил

выплаты ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных

товаров гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы

на Чернобыльской АЭС, утвержденных Постановлением Правительства РФ от

31.12.2004 N 907 “О социальной поддержке граждан, подвергшихся воздействию

радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС“.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

Приложение 47

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/06/003 Руководителю управления социальной защиты

_________________________ населения администрации _____________________

(реестровый номер услуги) (наименование района)

_________________ района в городе Красноярске

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью,

_____________________________________________

почтовый индекс и адрес проживания)

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне единовременную компенсацию за вред здоровью

гражданам, подвергшимся воздействию радиации, в соответствии со ст. 39

Закона РФ от 15.05.1991 N 1244-1 “О социальной защите граждан, подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС“.

Компенсацию прошу перечислить:

--¬

L-- на расчетный счет N _______________________________________ в отделении

N _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

(наименование банка)

--¬

L-- в отделение федеральной почтовой связи N _____________________________.

При закрытии счета обязуюсь сообщить об этом в управление социальной

защиты населения администрации района в городе в 5-дневный срок.

Приложения:

1. Заверенная копия удостоверения, дающего право на меры социальной

поддержки, на __ л. в 1 экз.

2. Документы, подтверждающие факт эвакуации (переселения), добровольного

выезда из зон радиоактивного загрязнения (для граждан, эвакуированных

(выехавших добровольно) из зоны отчуждения в 1986 году, переселенных

(переселяемых), выехавших добровольно из зоны отселения в 1986 году), на __

л. в 1 экз.

Всего приложений на ___ листах.

--------------------------------

<*> При подаче документов предъявляется документ, удостоверяющий

личность заявителя.

Документы подаются в случае отсутствия сведений в управлении социальной

защиты населения администрации района в городе.

В случае если копии документов не заверены в установленном порядке,

вместе с копиями представляется оригинал.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

Приложение 48

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/06/004 Руководителю управления социальной защиты

_________________________ населения администрации _____________________

(реестровый номер услуги) (наименование района)

_________________ района в городе Красноярске

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью,

_____________________________________________

почтовый индекс и адрес проживания)

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне ежегодную денежную компенсацию за вред здоровью

за ______ год в соответствии со ст. 39 Закона РФ от 15.05.1991 N 1244-1 “О

социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС“.

Компенсацию прошу перечислить:

--¬

L-- на расчетный счет N _______________________________________ в отделении

N _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

(наименование банка)

--¬

L-- в отделение федеральной почтовой связи N _____________________________.

При закрытии счета обязуюсь сообщить об этом в управление социальной

защиты населения администрации района в городе в 5-дневный срок.

Приложение <*>: копия удостоверения, дающего право на меры социальной

поддержки, на __ л. в 1 экз.

--------------------------------

<*> При подаче документов предъявляется документ, удостоверяющий

личность заявителя.

Документы подаются в случае отсутствия сведений в управлении социальной

защиты населения администрации района в городе.

В случае если копии документов не заверены в установленном порядке,

вместе с копиями представляется оригинал.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

Приложение 49

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/06/005 Руководителю управления социальной защиты

_________________________ населения администрации _____________________

(реестровый номер услуги) (наименование района)

_________________ района в городе Красноярске

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью,

_____________________________________________

почтовый индекс и адрес проживания)

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне ежемесячную денежную компенсацию _______________

___________________________________________________________________________

(за потерю кормильца/ежегодную компенсацию детям, потерявшим кормильца)

в соответствии со ст. 41 Закона РФ от 15.05.1991 N 1244-1 “О социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на

Чернобыльской АЭС“.

Компенсацию прошу перечислить:

--¬

L-- на расчетный счет N _______________________________________ в отделении

N _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

(наименование банка)

--¬

L-- в отделение федеральной почтовой связи N _____________________________.

При закрытии счета обязуюсь сообщить об этом в управление социальной

защиты населения администрации района в городе в 5-дневный срок.

Обязуюсь сообщить в управление социальной защиты населения

администрации района в городе об обстоятельствах, влекущих утрату права на

ежемесячную денежную компенсацию, в течение 10 дней с момента наступления

этих обстоятельств.

Приложения <*>:

1. Копия удостоверения умершего участника ликвидации последствий аварии на

Чернобыльской АЭС на __ л. в 1 экз.

2. Копия свидетельства о смерти кормильца на __ л. в 1 экз.

3. Копия свидетельства о браке на __ л. в 1 экз. <**>

4. Документы, содержащие сведения, подтверждающие факт нахождения

нетрудоспособных членов семьи на иждивении умершего кормильца, на __ л. в 1

экз. <**>

5. Копия решения органа местного самоуправления об установлении опеки

(попечительства) над ребенком (для опекунов (попечителей) на __ л. в 1

экз.

Всего приложений на ___ листах.

--------------------------------

<*> При подаче документов предъявляется документ, удостоверяющий

личность заявителя.

Документы подаются в случае отсутствия сведений в управлении социальной

защиты населения администрации района в городе.

<**> Не представляются для назначения компенсации детям, не достигшим

18-летнего возраста.

В случае если копии документов не заверены в установленном порядке,

вместе с копиями представляется оригинал.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. “ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

Приложение 50

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/06/006 Руководителю управления социальной защиты

_________________________ населения администрации _____________________

(реестровый номер услуги) (наименование района)

_________________ района в городе Красноярске

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью,

_____________________________________________

почтовый индекс и адрес проживания)

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить ежемесячную денежную компенсацию на питание детей

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка)

в соответствии с п. 12 ст. 14, ст. 25 Закона РФ от 15.05.1991 N 1244-1 “О

социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие

катастрофы а Чернобыльской АЭС“, ст. ст. 2, 3, 6, 10, 12 Федерального

закона от 26.11.1998 N 175-ФЗ “О социальной защите граждан Российской

Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году

на производственном объединении “Маяк“ и сбросов радиоактивных отходов в

реку Теча“.

Денежную компенсацию прошу перечислять:

--¬

L-- на расчетный счет N _______________________________________ в отделении

N _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

(наименование банка)

--¬

L-- в отделение федеральной почтовой связи N _____________________________.

При закрытии счета обязуюсь сообщить об этом в управление социальной

защиты населения администрации района в городе в 5-дневный срок.

Обязуюсь сообщить в управление социальной защиты населения

администрации района в городе об обстоятельствах, влекущих утрату права на

ежемесячную денежную компенсацию, в течение 10 дней с момента наступления

этих обстоятельств.

Приложения <*>:

1. Копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки, на __

л. в 1 экз.

2. Копия свидетельства о рождении ребенка на __ л. в 1 экз.

3. Справка о постоянном проживании ребенка совместно с получателем

компенсации на территории зоны радиоактивного загрязнения на __ л. в 1 экз.

4. Справка детского дошкольного учреждения (специализированного детского

учреждения лечебного или санаторного типа), государственного или

муниципального общеобразовательного учреждения, учреждения начального

профессионального или среднего профессионального образования о пребывании

или об обучении ребенка в данном учреждении на __ л. в 1 экз.

5. Справка медицинского учреждения о наличии медицинских показаний, в связи

с которыми ребенок не посещает детское дошкольное учреждение или

общеобразовательное учреждение в период учебного процесса, на __ л. в 1

экз.

6. Копия заключения межведомственного экспертного совета об установлении

причинной связи развившихся заболеваний ребенка с последствиями

радиоактивного облучения одного из родителей вследствие чернобыльской

катастрофы (в случаях, предусмотренных частью второй статьи 25 Закона РФ от

15.05.1991 N 1244-1 “О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию

радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС“) на __ л. в 1 экз.

7. Копия решения органа местного самоуправления об установлении опеки

(попечительства) над ребенком (для опекунов (попечителей) на __ л. в 1

экз.

Всего приложений на ___ листах.

--------------------------------

<*> При подаче документов предъявляется документ, удостоверяющий

личность заявителя.

Документы подаются в случае отсутствия сведений в управлении социальной

защиты населения администрации района в городе.

В случае если копии документов не заверены в установленном порядке,

вместе с копиями представляется оригинал.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

Приложение 51

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/06/007 Руководителю управления социальной защиты

_________________________ населения администрации _____________________

(реестровый номер услуги) (наименование района)

_________________ района в городе Красноярске

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью,

_____________________________________________

почтовый индекс и адрес проживания)

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне единовременную денежную компенсацию в связи с

переездом на новое место жительства и компенсацию стоимости проезда, а

также расходов по перевозке имущества в соответствии с п. п. 5, 6 ст. 17

Закона РФ от 15.05.1991 N 1244-1 “О социальной защите граждан, подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС“,

ст. ст. 6, 10 Федерального закона от 26.11.1998 N 175-ФЗ “О социальной

защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации

вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении “Маяк“ и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча“.

Денежную компенсацию прошу перечислить:

--¬

L-- на расчетный счет N _______________________________________ в отделении

N _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

(наименование банка)

--¬

L-- в отделение федеральной почтовой связи N _____________________________.

При закрытии счета обязуюсь сообщить об этом в управление социальной

защиты населения администрации района в городе в 5-дневный срок.

Приложения <*>:

1. Заверенная копия удостоверения, дающего право на меры социальной

поддержки, на ___ л. в 1 экз. <**>

2. Справка, подтверждающая факт проживания по новому месту жительства, на

___ л. в 1 экз.

3. Проездные и другие документы, подтверждающие сведения о расходах на

переезд и перевозку имущества, на ___ л. в 1 экз.

4. Справка о составе семьи по месту жительства в зоне отчуждения (зоне

отселения) до переселения на ___ л. в 1 экз.

5. Документы, подтверждающие расходы по погрузке и разгрузке имущества (для

нетрудоспособных граждан, многодетных семей, матерей-одиночек, одиноких

женщин), на __ л. в 1 экз.

Всего приложений на ___ листах.

--------------------------------

<*> При подаче документов предъявляется документ, удостоверяющий

личность заявителя.

Документы подаются в случае отсутствия сведений в управлении социальной

защиты населения администрации района в городе.

<**> В случае если копия документа не заверена в установленном порядке,

вместе с копией представляется оригинал.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

Приложение 52

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/06/008 Руководителю управления социальной защиты

_________________________ населения администрации _____________________

(реестровый номер услуги) (наименование района)

_________________ района в городе Красноярске

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью,

_____________________________________________

почтовый индекс и адрес проживания)

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне ежегодную денежную компенсацию на оздоровление

за ______ год в соответствии с п. 13 ст. 17, ст. 40 Закона РФ от 15.05.1991

N 1244-1 “О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС“, ст. ст. 6, 10 Федерального

закона от 26.11.1998 N 175-ФЗ “О социальной защите граждан Российской

Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году

на производственном объединении “Маяк“ и сбросов радиоактивных отходов в

реку Теча“.

Денежную компенсацию прошу перечислить:

--¬

L-- на расчетный счет N _______________________________________ в отделении

N _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

(наименование банка)

--¬

L-- в отделение федеральной почтовой связи N _____________________________.

При закрытии счета обязуюсь сообщить об этом в управление социальной

защиты населения администрации района в городе в 5-дневный срок.

Приложения <*>:

1. Заверенная копия удостоверения, дающего право на меры социальной

поддержки, на ___ л. в 1 экз.

2. Документы, подтверждающие факт эвакуации (переселения), добровольного

выезда из зон радиоактивного загрязнения (для граждан, эвакуированных

(выехавших добровольно) из зоны отчуждения в 1986 году, переселенных

(переселяемых), выехавших добровольно из зоны отселения в 1986 году), на

___ л. в 1 экз.

Всего приложений на ___ листах.

--------------------------------

<*> При подаче документов предъявляется документ, удостоверяющий

личность заявителя.

Документы подаются в случае отсутствия сведений в управлении социальной

защиты населения администрации района в городе.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

Приложение 53

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/06/009 Руководителю управления социальной защиты

_________________________ населения администрации _____________________

(реестровый номер услуги) (наименование района)

_________________ района в городе Красноярске

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью,

_____________________________________________

почтовый индекс и адрес проживания)

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить ежемесячную денежную компенсацию гражданам в

зависимости от времени проживания (работы) на территориях зон

радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС в

соответствии с п. 1 и п. 3 ч. 1 ст. 18, п. 1 и п. 2 ст. 19, п. 1 и п. 3 ч.

1 ст. 20 Закона РФ от 15.05.1991 N 1244-1 “О социальной защите граждан,

подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской

АЭС“, ст. 7 Федерального закона от 26.11.1998 N 175-ФЗ “О социальной защите

граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие

аварии в 1957 году на производственном объединении “Маяк“ и сбросов

радиоактивных отходов в реку Теча“.

Денежную компенсацию прошу перечислять:

--¬

L-- на расчетный счет N _______________________________________ в отделении

N _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

(наименование банка)

--¬

L-- в отделение федеральной почтовой связи N _____________________________.

При закрытии счета обязуюсь сообщить об этом в управление социальной

защиты населения администрации района в городе в 5-дневный срок.

Обязуюсь сообщить в управление социальной защиты населения

администрации района в городе об обстоятельствах, влекущих утрату права на

ежемесячную денежную компенсацию, в течение 10 дней с момента наступления

этих обстоятельств.

Приложения: <*>

1. Копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки, на ___

л. в 1 экз.

2. Копия свидетельства о рождении (для лиц, находившихся на территориях

зоны проживания с правом на отселение, зоны проживания с льготным

социально-экономическим статусом и зоны отселения до их переселения в

другие районы в состоянии внутриутробного развития и родившихся до 1 апреля

1987 г.) на ___ л. в 1 экз.

3. Справка с места постоянного проживания с указанием периода проживания в

зоне радиоактивного загрязнения (справка с места работы с указанием периода

работы в зоне радиоактивного загрязнения) на ___ л. в 1 экз.

Всего приложений на ___ листах.

--------------------------------

<*> При подаче документов предъявляется документ, удостоверяющий

личность заявителя.

Документы подаются в случае отсутствия сведений в управлении социальной

защиты населения администрации района в городе.

В случае если копии документов не заверены в установленном порядке,

вместе с копией представляется оригинал.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

Приложение 54

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/06/010 Руководителю управления социальной защиты

_________________________ населения администрации _____________________

(реестровый номер услуги) (наименование района)

_________________ района в городе Красноярске

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью,

_____________________________________________

почтовый индекс и адрес проживания)

_____________________________________________

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оплатить 14 дней дополнительного отпуска и выплатить

единовременную компенсацию на оздоровление, предоставляемую одновременно с

дополнительным отпуском гражданам, подвергшимся воздействию радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, в соответствии с п. 5 ст. 14,

п. 2 ст. 18, п. 4 ст. 19, п. 2 ст. 20 Закона РФ от 15.05.1991 N 1244-1 “О

социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС“, ст. ст. 2, 3, 7 Федерального закона от

26.11.1998 N 175-ФЗ “О социальной защите граждан Российской Федерации,

подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на

производственном объединении “Маяк“ и сбросов радиоактивных отходов в реку

Теча“.

Выплату прошу перечислить:

--¬

L-- на расчетный счет N _______________________________________ в отделении

N _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

(наименование банка)

--¬

L-- в отделение федеральной почтовой связи N _____________________________.

При закрытии счета обязуюсь сообщить об этом в управление социальной

защиты населения администрации района в городе в 5-дневный срок.

Приложения <*>:

1. Копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки, на ___

л. в 1 экз. <**>

2. Справка о размере среднего заработка с указанием причитающейся к выплате

итоговой суммы (за вычетом налогов в соответствии с законодательством

Российской Федерации) и периода, за который предоставляется отпуск,

подписанная руководителем организации и главным бухгалтером (с расшифровкой

подписей) и заверенная печатью, на __ л. в 1 экз.

Всего приложений на ___ листах.

--------------------------------

<*> При подаче документов предъявляется документ, удостоверяющий

личность заявителя.

Документы подаются в случае отсутствия сведений в управлении социальной

защиты населения администрации района в городе.

<**> В случае если копия документа не заверена в установленном порядке,

вместе с копией представляется оригинал.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

Приложение 55

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/06/011 Руководителю управления социальной защиты

_________________________ населения администрации _____________________

(реестровый номер услуги) (наименование района)

_________________ района в городе Красноярске

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью,

_____________________________________________

почтовый индекс и адрес проживания)

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить компенсацию для сохранения среднего заработка на период

обучения новым профессиям и трудоустройства гражданам, эвакуированным и

переселенным (переселяемым), а также выехавшим в добровольном порядке на

новое место жительства с территории отдельных зон радиоактивного

загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, в соответствии с

п. п. 2, 3 ст. 17 Закона РФ от 15.05.1991 N 1244-1 “О социальной защите

граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на

Чернобыльской АЭС“, ст. ст. 6, 10 Федерального закона от 26.11.1998

N 175-ФЗ “О социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихся

воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном

объединении “Маяк“ и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча“.

Компенсацию прошу перечислять:

--¬

L-- на расчетный счет N _______________________________________ в отделении

N _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

(наименование банка)

--¬

L-- в отделение федеральной почтовой связи N _____________________________.

При закрытии счета обязуюсь сообщить об этом в управление социальной

защиты населения администрации района в городе в 5-дневный срок.

Приложения <*> :

1. Копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки, на __

л. в 1 экз.

2. Справка о размере среднего заработка с последнего места работы,

подписанная руководителем организации и главным бухгалтером (с расшифровкой

подписей) и заверенная печатью, на __ л. в 1 экз.

3. Справка из органов занятости о признании гражданина в установленном

порядке безработным, представляемая ежемесячно, на __ л. в 1 экз.

4. Справка из органов занятости о признании гражданина в установленном

порядке безработным, содержащая информацию о направлении на обучение новой

профессии (специальности), представляемая ежемесячно, на ____ л. в 1

экз. <**>

5. Справка с места учебы с указанием срока обучения новой профессии

(специальности) на __ л. в 1 экз. <**>

Всего приложений на ___ листах.

--------------------------------

<*> При подаче документов предъявляется документ, удостоверяющий

личность, и трудовая книжка.

<**> Документы, представляемые для сохранения среднего заработка на

период обучения новым профессиям (специальностям).

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

Приложение 56

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/06/012 Руководителю управления социальной защиты

_________________________ населения администрации _____________________

(реестровый номер услуги) (наименование района)

_________________ района в городе Красноярске

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью,

_____________________________________________

почтовый индекс и адрес проживания)

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить пособие на погребение умершего(ей) _________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество умершего)

в соответствии с п. 15 ст. 14 Федерального закона от 15.05.1991 N 1244-1 “О

социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС“, ст. ст. 2, 3 Федерального закона от

26.11.1998 N 175-ФЗ “О социальной защите граждан Российской Федерации,

подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на

производственном объединении “Маяк“ и сбросов радиоактивных отходов в реку

Теча“.

Пособие прошу перечислить:

--¬

L-- на расчетный счет N _______________________________________ в отделении

N _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

(наименование банка)

--¬

L-- в отделение федеральной почтовой связи N _____________________________.

При закрытии счета обязуюсь сообщить об этом в управление социальной

защиты населения администрации района в городе в 5-дневный срок.

Приложения <*>:

1. Копия удостоверения умершего лица, дающего право на меры социальной

поддержки, на __ л. в 1 экз.

2. Копия справки о смерти установленной формы, выдаваемой органами записи

актов гражданского состояния при регистрации смерти, на __ л. в 1 экз.

Всего приложений на ____ листах.

--------------------------------

<*> При подаче документов предъявляется документ, удостоверяющий

личность заявителя, и платежные документы, подтверждающие расходы на

похороны.

В случае если копии документов не заверены в установленном порядке,

вместе с копией представляется оригинал.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

Приложение 57

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/06/013 Руководителю управления социальной защиты

_________________________ населения администрации _____________________

(реестровый номер услуги) (наименование района)

_________________ района в городе Красноярске

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью,

_____________________________________________

почтовый индекс и а“рес проживания)

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оплатить 14 дней дополнительного отпуска гражданам, подвергшимся

воздействию радиации вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском

полигоне, в соответствии с п. 15 ст. 2 Федерального закона от 10.01.2002 N

2-ФЗ “О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному

воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне“.

Выплату прошу перечислить:

--¬

L-- на расчетный счет N _______________________________________ в отделении

N _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

(наименование банка)

--¬

L-- в отделение федеральной почтовой связи N _____________________________.

При закрытии счета обязуюсь сообщить об этом в управление социальной

защиты населения администрации района в городе в 5-дневный срок.

Приложения <*>:

1. Копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки, на __

л. в 1 экз. <**>

2. Справка о размере среднего заработка с указанием причитающейся к выплате

итоговой суммы и периода, за который предоставляется отпуск, подписанная

руководителем организации и главным бухгалтером (с расшифровкой подписей) и

заверенная печатью, на __ л. в 1 экз.

Всего приложений на ____ листах.

--------------------------------

<*> При подаче документов предъявляется документ, удостоверяющий

личность заявителя.

<**> В случае если копия удостоверения, дающего право на меры

социальной поддержки, не заверена в установленном порядке, вместе с копией

предъявляется оригинал.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

Приложение 58

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

ЗАЯВЛЕНИЕ

Утратило силу. - Распоряжение администрации г. Красноярска от 27.04.2011 N 3-соц.

Приложение 59

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

ЗАЯВЛЕНИЕ

Утратило силу. - Распоряжение администрации г. Красноярска от 27.04.2011 N 3-соц.

Приложение 60

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/07/003 Заместителю Главы города - руководителю

_________________________ департамента социальной политики администрации

(реестровый номер услуги) города Красноярска

_____________________________________________

(наименование юридического лица,

_____________________________________________

юридический адрес,

_____________________________________________

фактический адрес)

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ХОДАТАЙСТВО

Прошу согласовать вопрос о предоставлении субсидии в соответствии с

Постановлением администрации города от 02.02.2009 N 9-а “О порядке

предоставления субсидий некоммерческим организациям, не являющимся

бюджетными и автономными учреждениями, в целях возмещения затрат в связи с

оказанием услуг ветеранам, инвалидам, пенсионерам, гражданам, находящимся в

трудной жизненной ситуации, семьям с детьми по направлениям, отнесенным к

вопросам городского значения“ в размере

__________________________________________________________________________.

(указать сумму прописью)

Средства субсидии необходимы на следующие цели:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

Приложение 61

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/07/004 Руководителю главного управления социальной

_________________________ защиты населения администрации города

(реестровый номер услуги) Красноярска

_____________________________________________

(наименование юридического лица,

_____________________________________________

юридический адрес,

_____________________________________________

фактический адрес)

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВКА

Прошу предоставить субсидию в целях возмещения затрат в связи с

оказанием услуг по разработке и реализации социально значимых проектов,

направленных на поддержку инвалидов, ветеранов, многодетных семей по

направлениям, отнесенным к вопросам местного значения городского округа по

программе “Социальная поддержка населения города Красноярска“.

1. Основные сведения об участнике конкурса:

-------------------------------------T------------------------------------¬

¦Организация-заявитель ¦ ¦

+------------------------------------+------------------------------------+

¦Руководитель организации-заявителя ¦ ¦

+------------------------------------+------------------------------------+

¦Телефон/факс ¦ ¦

+------------------------------------+------------------------------------+

¦E-mail ¦ ¦

+------------------------------------+------------------------------------+

¦Организация-партнер ¦ ¦

+------------------------------------+------------------------------------+

¦Руководитель организации-партнера ¦ ¦

+------------------------------------+------------------------------------+

¦Юридический адрес ¦ ¦

+------------------------------------+------------------------------------+

¦Телефон/факс ¦ ¦

+------------------------------------+------------------------------------+

¦E-mail ¦ ¦

L------------------------------------+-------------------------------------

2. Цель проекта:

___________________________________________________________________________

3. Срок реализации проекта:

------------------------------T------------------T------------------------¬

¦Продолжительность проекта ¦ Начало проекта ¦ Окончание проекта ¦

¦(количество месяцев) ¦ ¦ ¦

+-----------------------------+------------------+------------------------+

L-----------------------------+------------------+-------------------------

4. Описание проекта:

-------------------------------------------------T------------------------¬

¦Краткое описание проекта, включая описание ¦ ¦

¦проблемы, деятельности, направленной на решение ¦ ¦

¦указанной проблемы (не более 50 слов) ¦ ¦

L------------------------------------------------+-------------------------

5. Перечень и порядок выполнения мероприятий:

-------------------------------------------------T------------------------¬

¦Перечень и порядок выполнения мероприятий ¦ ¦

L------------------------------------------------+-------------------------

6. Ожидаемые результаты:

___________________________________________________________________________

7. Сведения о составе и квалификации исполнителей проекта,

материально-техническом оснащении:

-------------------------------------------------T------------------------¬

¦Состав и квалификация исполнителей проекта ¦ ¦

+------------------------------------------------+------------------------+

¦Материально-техническое оснащение ¦ ¦

L------------------------------------------------+-------------------------

8. Бюджет проекта:

-------------------------------------T-------------T----------------------¬

¦Объем необходимого финансирования ¦цифрами ¦прописью ¦

¦(рублей) ¦ ¦ ¦

+------------------------------------+-------------+----------------------+

¦Объем собственных средств и средств ¦цифрами ¦прописью ¦

¦организаций-партнеров ¦ ¦ ¦

¦(рублей) ¦ ¦ ¦

L------------------------------------+-------------+-----------------------

Приложения:

1. Копии учредительных документов на __ л. в 1 экз.

2. Копия свидетельства о государственной регистрации организации на __ л. в

1 экз.

3. Копия справки о наличии банковского счета на _____ л. в 1 экз.

4. Копия бухгалтерского баланса за последний отчетный период на __ л. в 1

экз.

5. Копия лицензии на право осуществления видов деятельности, указанных в

проекте участника конкурса (в случаях, установленных действующим

законодательством), на __ л. в 1 экз.

Всего приложений на ______ листах.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

Приложение 62

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/07/005 Руководителю главного управления социальной

_________________________ защиты населения администрации города

(реестровый номер услуги) Красноярска

_____________________________________________

(наименование юридического лица,

_____________________________________________

юридический адрес,

_____________________________________________

фактический адрес)

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВКА

Прошу предоставить субсидию в размере

___________________________________________________________________________

(сумма цифрами и прописью, рублей)

в целях возмещения затрат в связи с оказанием услуг лицам с ограниченными

возможностями по направлениям, отнесенным к вопросам местного значения

городского округа по городской целевой программе “Социальная поддержка

населения города Красноярска“.

Приложения:

1. Копия свидетельства о государственной регистрации организации на __ л. в

1 экз.

2. Копии учредительных документов на __ л. в 1 экз.

3. Перечень услуг, оказанных лицам с ограниченными возможностями, на __ л.

в экз.

4. Смета расходов на оказание услуг лицам с ограниченными возможностями на

__ л. в 1 экз.

5. Справка из банка с указанием банковских реквизитов некоммерческой

организации на __ л. в 1 экз.

Всего приложений на ______ листах.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

Приложение 63

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/07/006 Руководителю главного управления социальной

_________________________ защиты населения администрации города

(реестровый номер услуги) Красноярска

_____________________________________________

(наименование юридического лица,

_____________________________________________

юридический адрес,

_____________________________________________

фактический адрес)

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВКА

Прошу предоставить субсидию в целях возмещения затрат в связи с

оказанием услуг по разработке и реализации социально значимых проектов,

направленных на поддержку ветеранов, по направлениям, отнесенным к вопросам

местного значения городского округа по программе “Старшее поколение“.

1. Основные сведения об участнике конкурса:

-----------------------------------------T--------------------------------¬

¦Организация-заявитель ¦ ¦

+----------------------------------------+--------------------------------+

¦Руководитель организации-заявителя ¦ ¦

+----------------------------------------+--------------------------------+

¦Телефон/факс ¦ ¦

+----------------------------------------+--------------------------------+

¦E-mail ¦ ¦

+----------------------------------------+--------------------------------+

¦Организация-партнер ¦ ¦

+----------------------------------------+--------------------------------+

¦Руководитель организации-партнера ¦ ¦

+----------------------------------------+--------------------------------+

¦Юридический адрес ¦ ¦

+----------------------------------------+--------------------------------+

¦Телефон /факс ¦ ¦

+----------------------------------------+--------------------------------+

¦E-mail ¦ ¦

L----------------------------------------+---------------------------------

2. Цель проекта:

___________________________________________________________________________

3. Срок реализации проекта:

------------------------------------T----------------T--------------------¬

¦Продолжительность проекта ¦Начало проекта ¦Окончание проекта ¦

¦(количество месяцев) ¦ ¦ ¦

+-----------------------------------+----------------+--------------------+

L-----------------------------------+----------------+---------------------

4. Описание проекта:

------------------------------------------------------T-------------------¬

¦Краткое описание проекта, включая описание проблемы, ¦ ¦

¦деятельности, направленной на решение указанной ¦ ¦

¦проблемы (не более 50 слов) ¦ ¦

L-----------------------------------------------------+--------------------

5. Перечень и порядок выполнения мероприятий:

------------------------------------------------------T-------------------¬

¦Перечень и порядок выполнения мероприятий ¦ ¦

L-----------------------------------------------------+--------------------

6. Ожидаемые результаты:

___________________________________________________________________________

7. Сведения о составе и квалификации исполнителей проекта, материально-техническом оснащении:

------------------------------------------------------T-------------------¬

¦Состав и квалификация исполнителей проекта ¦ ¦

+-----------------------------------------------------+-------------------+

¦Материально-техническое оснащение ¦ ¦

L-----------------------------------------------------+--------------------

8. Бюджет проекта:

---------------------------------------T-----------T----------------------¬

¦Объем необходимого финансирования ¦цифрами ¦прописью ¦

¦(рублей) ¦ ¦ ¦

+--------------------------------------+-----------+----------------------+

¦Объем собственных средств и средств ¦цифрами ¦прописью ¦

¦организаций-партнеров (рублей) ¦ ¦ ¦

L--------------------------------------+-----------+-----------------------

Приложения:

1. Копии учредительных документов на __ л. в 1 экз.

2. Копия свидетельства о государственной регистрации организации на __ л. в

1 экз.

3. Копия справки о наличии банковского счета на __ л. в 1 экз.

4. Копия бухгалтерского баланса за последний отчетный период на __ л. в 1

экз.

5. Копия лицензии на право осуществления видов деятельности, указанных в

проекте участника конкурса (в случаях, установленных действующим

законодательством), на __ л. в 1 экз.

Всего приложений на __ листах.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------

Приложение 64

к Распоряжению

администрации города

от 18 октября 2010 г. N 20-соц

01/07/007 Руководителю главного управления социальной

_________________________ защиты населения администрации города

(реестровый номер услуги) Красноярска

_____________________________________________

(наименование юридического лица,

_____________________________________________

юридический адрес,

_____________________________________________

фактический адрес)

______________________________

(номер контактного телефона)

_________________________

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВКА

Прошу предоставить субсидию в целях возмещения затрат в связи с

оказанием услуг по организации проведения лекций для пожилых людей по

направлениям, отнесенным к вопросам местного значения городского округа по

программе “Старшее поколение“, в размере

__________________________________________________________________________.

(сумма цифрами, прописью, рублей)

Приложения:

1. Копии учредительных документов на __ л. в 1 экз.

2. График проведения лекций на __ л. в 1 экз.

3. Смета расходов на оказание услуг по организации проведения лекций для

пожилых людей на __ л. в 1 экз.

Всего приложений на _____ листах.

_______________________

(подпись заявителя)

----------------T----------------T---------------------------¬

¦Регистрационный¦ Дата, время ¦ Документы, удостоверяющие ¦

¦ номер ¦ принятия ¦ личность заявителя, ¦

¦ заявления ¦ заявления ¦ проверены. ¦

¦ ¦ ¦ Заявление принял ¦

¦ ¦ +--------------T------------+

¦ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦

+---------------+----------------+--------------+------------+

L---------------+----------------+--------------+-------------