Законы и постановления РФ

Постановление Правительства Мурманской области от 20.07.2010 N 305-ПП “О порядке и условиях проведения реструктуризации задолженности организаций оборонно-промышленного комплекса - исполнителей государственного оборонного заказа, включенных в перечень стратегических организаций, по налогам, сборам, начисленным пеням и штрафам перед региональным бюджетом и списания этих пеней и штрафов“ (вместе с “Заявлением о проведении реструктуризации задолженности по налогам, сборам, начисленным пеням и штрафам перед региональным бюджетом“, “Решением о реструктуризации задолженности по налогам, сборам, начисленным пеням и штрафам перед региональным бюджетом“, “Заявлением о списании реструктурированной задолженности по пеням и штрафам перед региональным бюджетом“)

Начало действия документа - 28.07.2010.

ПРАВИТЕЛЬСТВО МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 20 июля 2010 г. N 305-ПП

О ПОРЯДКЕ И УСЛОВИЯХ ПРОВЕДЕНИЯ РЕСТРУКТУРИЗАЦИИ

ЗАДОЛЖЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИЙ ОБОРОННО-ПРОМЫШЛЕННОГО КОМПЛЕКСА -

ИСПОЛНИТЕЛЕЙ ГОСУДАРСТВЕННОГО ОБОРОННОГО ЗАКАЗА,

ВКЛЮЧЕННЫХ В ПЕРЕЧЕНЬ СТРАТЕГИЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ,

ПО НАЛОГАМ, СБОРАМ, НАЧИСЛЕННЫМ ПЕНЯМ И ШТРАФАМ ПЕРЕД

РЕГИОНАЛЬНЫМ БЮДЖЕТОМ И СПИСАНИЯ ЭТИХ ПЕНЕЙ И ШТРАФОВ

В соответствии с Законом Мурманской области от 17.12.2009 N 1173-01-ЗМО “Об областном бюджете на 2010 год и на плановый период 2011 и 2012 годов“, постановлением Правительства Российской Федерации от 10.12.2009 N 995 “О порядке и условиях проведения реструктуризации задолженности организаций оборонно-промышленного комплекса - исполнителей государственного оборонного заказа, включенных в перечень стратегических организаций, по налогам, сборам, начисленным пеням и штрафам
перед федеральным бюджетом и списания этих пеней и штрафов“ Правительство Мурманской области постановляет:

1. Установить, что реструктуризация задолженности организаций оборонно-промышленного комплекса - исполнителей государственного оборонного заказа, включенных в перечень стратегических организаций (далее - организации), по налогам, сборам, начисленным пеням и штрафам перед региональным бюджетом (далее - задолженность) проводится путем поэтапного погашения задолженности, исчисленной по данным учета налогового органа по месту нахождения организации (далее - налоговый орган) по состоянию на 1 января 2009 года, но не более размера задолженности по состоянию на 1-е число месяца подачи заявления о проведении реструктуризации задолженности по налогам, сборам, начисленным пеням и штрафам перед региональным бюджетом (далее - заявление о реструктуризации).

В сумму подлежащей реструктуризации задолженности не включается задолженность организации по налогу на доходы физических лиц, задолженность по налогам, сборам, начисленным пеням и штрафам, срок уплаты которых на дату подачи организацией заявления о реструктуризации изменен в соответствии с решениями о предоставлении отсрочки (рассрочки), налогового кредита, инвестиционного налогового кредита, реструктуризации задолженности, а также актами Правительства Мурманской области.

2. Установить, что решение о реструктуризации задолженности по налогам, сборам, начисленным пеням и штрафам перед региональным бюджетом (далее - решение о реструктуризации) принимается налоговым органом на основании представляемого организацией в налоговый орган заявления о реструктуризации по форме согласно приложению N 1, к которому прилагаются следующие документы:

1) выписка из сводного реестра организаций оборонно-промышленного комплекса о наличии организации в его составе;

2) справка федерального органа исполнительной власти, обеспечивающего реализацию единой государственной политики в отрасли экономики, в которой осуществляет деятельность соответствующая стратегическая организация, подтверждающая участие организации в выполнении государственного оборонного заказа и включение организации в перечень стратегических
организаций;

3) документ, подтверждающий наличие и размер ранее предоставленных организации отсрочек (рассрочек) по уплате налогов и сборов в региональный бюджет, налогового кредита и инвестиционного налогового кредита, срок действия которых не истек на день подачи заявления о реструктуризации;

4) проект мирового соглашения с конкурсными кредиторами и федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным Правительством Российской Федерации представлять в деле о банкротстве и в процедурах банкротства требования об уплате обязательных платежей и требования Российской Федерации по денежным обязательствам (далее - уполномоченный орган), предусматривающего в том числе погашение задолженности в порядке, установленном настоящим постановлением и постановлением Правительства Российской Федерации от 10.12.2009 N 995 (в случае возбуждения арбитражным судом в отношении организации производства по делу о банкротстве).

3. Решение о реструктуризации принимается налоговым органом по форме согласно приложению N 2 в течение одного месяца со дня подачи организацией заявления о реструктуризации при условии полного внесения организацией текущих налоговых платежей в региональный бюджет в течение одного месяца до 1-го числа месяца подачи организацией заявления о реструктуризации, а также полного внесения организацией текущих налоговых платежей в региональный бюджет, начисленных с 1-го числа месяца подачи организацией заявления о реструктуризации до 1-го числа месяца принятия решения о реструктуризации.

Реструктуризация задолженности проводится на срок не более 12 лет.

В целях настоящего постановления понятие “год реструктуризации“ означает 12 месяцев, исчисляемых со дня принятия решения о реструктуризации.

4. Установить, что если в отношении организации в соответствии с Федеральным законом от 26.10.2002 N 127-ФЗ “О несостоятельности (банкротстве)“ арбитражным судом возбуждено производство по делу о банкротстве, налоговый орган принимает решение о реструктуризации в целях подписания мирового соглашения, предусматривающего в том числе
погашение задолженности организации в порядке, установленном настоящим постановлением и постановлением Правительства Российской Федерации от 10.12.2009 N 995.

Такое решение о реструктуризации вступает в силу после утверждения арбитражным судом мирового соглашения, заключенного в установленном порядке с конкурсными кредиторами и уполномоченным органом.

5. Реструктурированную задолженность по налогам и сборам перед региональным бюджетом (далее - задолженность по налогам и сборам) организация погашает в течение 8 лет реструктуризации в размере, установленном графиком погашения задолженности на соответствующий год реструктуризации:

в 1-й год реструктуризации - 0 процентов суммы реструктурированной задолженности по налогам и сборам;

во 2-й год реструктуризации - 2 процента суммы реструктурированной задолженности по налогам и сборам;

в 3-й год реструктуризации - 6 процентов суммы реструктурированной задолженности по налогам и сборам;

в 4-й год реструктуризации - 12 процентов суммы реструктурированной задолженности по налогам и сборам;

в 5-й год реструктуризации - 16 процентов суммы реструктурированной задолженности по налогам и сборам;

в 6-й год реструктуризации - 20 процентов суммы реструктурированной задолженности по налогам и сборам;

в 7-й год реструктуризации - 22 процента суммы реструктурированной задолженности по налогам и сборам;

в 8-й год реструктуризации - 22 процента суммы реструктурированной задолженности по налогам и сборам.

6. Сумма задолженности по налогам и сборам, доначисленная в результате проверок налоговых органов за период до 1 января 2009 года, проведенных после дня принятия решения о реструктуризации, подлежит включению в график погашения задолженности за последний год реструктуризации задолженности по налогам и сборам.

Сумма задолженности по пеням и штрафам перед региональным бюджетом (далее - задолженность по пеням и штрафам), в том числе доначисленная в результате проверок налоговых органов за период до 1 января 2009 года, проведенных после
дня принятия решения о реструктуризации, подлежит включению в график погашения задолженности с 9-го года реструктуризации в размере не менее 25 процентов указанной задолженности ежегодно.

График погашения задолженности организации, не имеющей задолженности по налогам и сборам, должен предусматривать погашение задолженности по пеням и штрафам в течение не более 10 лет реструктуризации ежегодно равными долями начиная с 3-го года реструктуризации.

7. Начисление пеней на реструктурированную задолженность организации и применение мер по принудительному взысканию указанной задолженности прекращается со дня принятия решения о реструктуризации.

8. Проценты с суммы реструктурированной задолженности по налогам и сборам уплачиваются ежегодно, не позднее 1-го числа месяца, следующего за истекшим годом реструктуризации, из расчета одной десятой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день принятия решения о реструктуризации.

Проценты начисляются исходя из суммы непогашенной реструктурированной задолженности по налогам и сборам на дату уплаты процентов.

9. Организации предоставляется право досрочного погашения реструктурированной задолженности.

В случае полного погашения реструктурированной задолженности по налогам и сборам в течение 6 лет реструктуризации организации предоставляется право на списание реструктурированной задолженности по пеням и штрафам.

Списание реструктурированной задолженности по пеням и штрафам производится при условии уплаты организацией текущих налоговых платежей в региональный бюджет в полном объеме начиная со дня принятия решения о реструктуризации и отсутствия у организации задолженности по уплате процентов, начисленных в соответствии с указанным решением.

10. При выполнении условий, предусмотренных пунктом 9 настоящего постановления, организация вправе обратиться в налоговый орган с заявлением о списании реструктурированной задолженности по пеням и штрафам перед региональным бюджетом (далее - заявление о списании) по форме согласно приложению N 3.

Налоговый орган в 2-недельный срок со дня получения заявления
о списании проверяет выполнение организацией условий предоставления права на списание задолженности по пеням и штрафам, предусмотренных пунктом 9 настоящего постановления, и достоверность сведений, указанных в заявлении о списании, и при положительном результате проверки осуществляет списание задолженности по пеням и штрафам единовременно и в полном объеме.

11. Реструктуризация задолженности организации прекращается в следующих случаях:

1) неуплата на 1-е число месяца, следующего за истекшим годом реструктуризации, платежей, установленных графиком погашения задолженности;

2) неуплата процентов в соответствии с пунктом 8 настоящего постановления;

3) наличие на 1-е число месяца, следующего за истекшим кварталом, задолженности по уплате текущих налоговых платежей в региональный бюджет, включая авансовые платежи;

4) возбуждение арбитражным судом в отношении организации производства по делу о банкротстве;

5) расторжение арбитражным судом мирового соглашения, заключенного в рамках производства по делу о банкротстве.

12. В случаях, предусмотренных пунктом 11 настоящего постановления, налоговый орган в течение одного месяца принимает решение о прекращении реструктуризации задолженности и в течение 10 дней уведомляет организацию о принятом решении.

Все предусмотренные законодательством Российской Федерации меры по принудительному взысканию задолженности с организации возобновляются со дня принятия решения о прекращении реструктуризации задолженности.

Организация, в отношении которой налоговым органом принято решение о прекращении реструктуризации задолженности по основаниям, предусмотренным подпунктами 1, 2 и (или) 3 пункта 11 настоящего постановления, при условии уплаты текущих налоговых платежей, платежей, установленных графиком погашения задолженности, и пеней, начисленных за неуплату налоговых платежей с момента нарушения условий реструктуризации, может в течение 90 дней со дня принятия такого решения направить в налоговый орган заявление о повторной реструктуризации задолженности с приложением необходимых обоснований.

Организация, в отношении которой налоговым органом принято решение о прекращении реструктуризации
задолженности по основаниям, предусмотренным подпунктами 4 или 5 пункта 11 настоящего постановления, может направить в налоговый орган заявление о повторной реструктуризации задолженности с приложением утвержденного арбитражным судом мирового соглашения с конкурсными кредиторами и уполномоченным органом.

Налоговый орган в течение 7 дней со дня получения соответствующего заявления и при наличии указанных обоснований принимает решение о реструктуризации задолженности организации, оставшейся непогашенной, в соответствии с графиком погашения задолженности, первоначально предусмотренным при проведении реструктуризации задолженности.

13. Установить, что контроль за исполнением организацией обязательств по погашению реструктурированной задолженности, а также обязанностей по своевременной и полной уплате текущих налоговых платежей в течение всего срока реструктуризации задолженности осуществляется налоговым органом.

14. Рекомендовать органам местного самоуправления Мурманской области проводить реструктуризацию задолженности организаций перед местными бюджетами одновременно с проведением реструктуризации задолженности перед региональным бюджетом.

Губернатор

Мурманской области

Д.В.ДМИТРИЕНКО

Приложение N 1

к постановлению

Правительства Мурманской области

от 20 июля 2010 г. N 305-ПП

Форма

В ____________________________________________________________

(наименование налогового органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРОВЕДЕНИИ РЕСТРУКТУРИЗАЦИИ ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО НАЛОГАМ,

СБОРАМ, НАЧИСЛЕННЫМ ПЕНЯМ И ШТРАФАМ ПЕРЕД РЕГИОНАЛЬНЫМ

БЮДЖЕТОМ

--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

________________________________________________, ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

(полное наименование организации L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

в соответствии с учредительными документами)

___________________________________________________________________________

(адрес места нахождения организации)

в соответствии с постановлением Правительства Мурманской области

от ________________ N __________ просит провести реструктуризацию следующей

задолженности:

----------------------------T------------------------------T-------------¬

¦ Вид налога (сбора) и иных ¦ Наименование налога ¦ Сумма ¦

¦ обязательных платежей ¦ (обязательного платежа) ¦задолженности¦

+---------------------------+------------------------------+-------------+

¦Региональные налоги и сборы¦всего ¦ ¦

¦Начисленные пени и штрафы ¦всего ¦ ¦

¦ ¦общая задолженность по налогам¦ ¦

¦ ¦и сборам, а также пеням и ¦ ¦

¦ ¦штрафам ¦ ¦

L---------------------------+------------------------------+--------------

Проектом графика погашения задолженности предусматривается погашение:

а) задолженности по налогам и сборам перед региональным бюджетом, которая по состоянию на 1 января 2009 г. составляет _________________ рублей

(рублей)

-------------------------T-------------T----------------------T----------------¬

¦ Год реструктуризации ¦Остаток суммы¦ Годовая сумма ¦ Проценты к ¦

¦ ¦задолженности¦ задолженности по ¦уплате исходя из¦

¦ ¦по налогам и ¦ налогам и сборам, ¦ 1/10 ставки ¦

¦ ¦ сборам ¦ подлежащая уплате ¦рефинансирования¦

¦ ¦ +-------------T--------+ Банка России ¦

¦ ¦ ¦процентов от ¦в рублях¦ ¦

¦ ¦ ¦ суммы ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦задолженности¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ на 1 января ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ 2009 г. ¦ ¦ ¦

+------------------------+-------------+-------------+--------+----------------+

¦1-й год реструктуризации¦ ¦ 0¦ ¦ ¦

+------------------------+-------------+-------------+--------+----------------+

¦2-й год реструктуризации¦ ¦ 2¦ ¦ ¦

+------------------------+-------------+-------------+--------+----------------+

¦3-й год реструктуризации¦ ¦ 6¦ ¦ ¦

+------------------------+-------------+-------------+--------+----------------+

¦4-й год реструктуризации¦ ¦ 12¦ ¦ ¦

+------------------------+-------------+-------------+--------+----------------+

¦5-й год реструктуризации¦ ¦ 16¦ ¦ ¦

+------------------------+-------------+-------------+--------+----------------+

¦6-й год реструктуризации¦ ¦ 20¦ ¦ ¦

+------------------------+-------------+-------------+--------+----------------+

¦7-й год реструктуризации¦ ¦ 22¦ ¦ ¦

+------------------------+-------------+-------------+--------+----------------+

¦8-й год реструктуризации¦ ¦ 22¦ ¦ ¦

+------------------------+-------------+-------------+--------+----------------+

¦Итого за период ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦реструктуризации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L------------------------+-------------+-------------+--------+-----------------

б) задолженности по начисленным пеням и штрафам перед региональным бюджетом, которая по состоянию на 1 января 2009 г. составляет _________ рублей

(рублей)

------------------------T----------------------T--------------------------¬

¦ Год реструктуризации ¦ Остаток суммы ¦ Годовая сумма ¦

¦ ¦задолженности по пеням¦ задолженности по пеням и ¦

¦ ¦ и штрафам ¦штрафам, подлежащая уплате¦

+-----------------------+----------------------+--------------------------+

¦-й год реструктуризации¦ ¦ ¦

¦-й год реструктуризации¦ ¦ ¦

¦-й год реструктуризации¦ ¦ ¦

¦... ¦ ¦ ¦

L-----------------------+----------------------+---------------------------

Условия проведения реструктуризации задолженности, предусмотренные постановлением Правительства Мурманской области от _____________ N __________, выполнены.

Руководитель организации ______________ (__________________) _____________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

М.П.

Дата поступления заявления ____________ _____________ (__________________)

(отметка налогового органа) (подпись) (Ф.И.О.)

Приложение N 2

к постановлению

Правительства Мурманской области

от 20 июля 2010 г. N 305-ПП

Форма

___________________________________________________________

(наименование налогового органа)

РЕШЕНИЕ

О РЕСТРУКТУРИЗАЦИИ ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО НАЛОГАМ, СБОРАМ,

НАЧИСЛЕННЫМ ПЕНЯМ И ШТРАФАМ ПЕРЕД РЕГИОНАЛЬНЫМ БЮДЖЕТОМ

от “____“ _________________ 20__ г. N __________________________

--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

________________________________________________, ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

(полное наименование организации L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

в соответствии с учредительными документами)

___________________________________________________________________________

(адрес места нахождения организации)

в соответствии с постановлением Правительства Мурманской области

от _____________ N __________ предоставлено право на реструктуризацию:

а) задолженности по налогам и сборам перед региональным бюджетом, которая по состоянию на 1 января 2009 г. составляет ____________ рублей, на дату принятия настоящего решения - _____________ рублей

(рублей)

-----------------------------------T-------------T----------------------T----------------¬

¦ Год реструктуризации ¦Остаток суммы¦ Годовая сумма ¦ Проценты к ¦

¦ ¦задолженности¦ задолженности по ¦уплате исходя из¦

¦ ¦по налогам и ¦ налогам и сборам, ¦ 1/10 ставки ¦

¦ ¦ сборам ¦ подлежащая уплате ¦рефинансирования¦

¦ ¦ +-------------T--------+ Банка России ¦

¦ ¦ ¦процентов от ¦в рублях¦ ¦

¦ ¦ ¦ суммы ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦задолженности¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ на 1 января ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ 2009 г. ¦ ¦ ¦

+----------------------------------+-------------+-------------+--------+----------------+

¦1-й год реструктуризации - ¦ ¦ 0¦ ¦ ¦

¦с “___“ _____ г. по “___“ _____ г.¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+----------------------------------+-------------+-------------+--------+----------------+

¦2-й год реструктуризации - ¦ ¦ 2¦ ¦ ¦

¦с “___“ _____ г. по “___“ _____ г.¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+----------------------------------+-------------+-------------+--------+----------------+

¦3-й год реструктуризации - ¦ ¦ 6¦ ¦ ¦

¦с “___“ _____ г. по “___“ _____ г.¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+----------------------------------+-------------+-------------+--------+----------------+

¦4-й год реструктуризации - ¦ ¦ 12¦ ¦ ¦

¦с “___“ _____ г. по “___“ _____ г.¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+----------------------------------+-------------+-------------+--------+----------------+

¦5-й год реструктуризации - ¦ ¦ 16¦ ¦ ¦

¦с “___“ _____ г. по “___“ _____ г.¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+----------------------------------+-------------+-------------+--------+----------------+

¦6-й год реструктуризации - ¦ ¦ 20¦ ¦ ¦

¦с “___“ _____ г. по “___“ _____ г.¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+----------------------------------+-------------+-------------+--------+----------------+

¦7-й год реструктуризации - ¦ ¦ 22¦ ¦ ¦

¦с “___“ _____ г. по “___“ _____ г.¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+----------------------------------+-------------+-------------+--------+----------------+

¦8-й год реструктуризации - ¦ ¦ 22¦ ¦ ¦

¦с “___“ _____ г. по “___“ _____ г.¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+----------------------------------+-------------+-------------+--------+----------------+

¦Итого за период реструктуризации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L----------------------------------+-------------+-------------+--------+-----------------

б) задолженности по начисленным пеням и штрафам перед региональным бюджетом, которая по состоянию на 1 января 2009 г. составляет ________ рублей, на дату принятия настоящего решения - ______________ рублей

(рублей)

---------------------------------------T----------------T----------------------¬

¦ Год реструктуризации ¦ Остаток суммы ¦ Годовая сумма ¦

¦ ¦задолженности по¦задолженности по пеням¦

¦ ¦пеням и штрафам ¦и штрафам, подлежащая ¦

¦ ¦ ¦ уплате ¦

+--------------------------------------+----------------+----------------------+

¦-й год реструктуризации - ¦ ¦ ¦

¦с “___“ _______ г. по “___“ _______ г.¦ ¦ ¦

¦-й год реструктуризации - ¦ ¦ ¦

¦с “___“ _______ г. по “___“ _______ г.¦ ¦ ¦

¦-й год реструктуризации - ¦ ¦ ¦

¦с “___“ _______ г. по “___“ _______ г.¦ ¦ ¦

¦... ¦ ¦ ¦

¦Итого за период реструктуризации ¦ ¦ ¦

L--------------------------------------+----------------+-----------------------

Руководитель ____________ (________________) “___“ _________ ____ г.

налогового органа (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Приложение N 3

к постановлению

Правительства Мурманской области

от 20 июля 2010 г. N 305-ПП

Форма

В ________________________________________________

(наименование налогового органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О СПИСАНИИ РЕСТРУКТУРИРОВАННОЙ ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО ПЕНЯМ

И ШТРАФАМ ПЕРЕД РЕГИОНАЛЬНЫМ БЮДЖЕТОМ

В соответствии с пунктами 9 и 10 постановления Правительства

Мурманской области от _____________________________ N _____________________

--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

________________________________________________, ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

(полное наименование организации L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

в соответствии с учредительными документами)

___________________________________________________________________________

(адрес места нахождения организации)

сообщает о полном погашении задолженности по налогам и сборам перед

региональным бюджетом, имевшейся по состоянию на 1 января 2009 г.

и реструктурированной в соответствии с решением ___________________________

___________________________________________________________________________

(наименование налогового органа)

от “___“ ___________ 20___ г. N ___________, и просит списать задолженность

по пеням и штрафам перед региональным бюджетом на общую сумму _____________

рублей _________ копеек

(сумма прописью).

Дата досрочного погашения задолженности - “____“ ____________ 20____ г.

Организацией уплачены текущие налоговые платежи в региональный бюджет

в полном объеме начиная со дня принятия налоговым органом решения

о реструктуризации задолженности. Задолженность по уплате процентов,

начисленных в соответствии с указанным решением, отсутствует.

Руководитель

организации ___________ (_____________) “____“ ____________ ______ г.

(подпись) (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер

организации __________ (______________) “___“ __________ ____ г.

(подпись) (Ф.И.О.)