Законы и постановления РФ

Приказ минздрава Нижегородской области от 03.12.2010 N 1787 (ред. от 28.03.2011) “Об обеспечении медицинских организаций бланками медицинских справок о допуске к управлению транспортными средствами“

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 3 декабря 2010 г. N 1787

ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

БЛАНКАМИ МЕДИЦИНСКИХ СПРАВОК О ДОПУСКЕ

К УПРАВЛЕНИЮ ТРАНСПОРТНЫМИ СРЕДСТВАМИ

(в ред. приказа минздрава Нижегородской области

от 28.03.2011 N 448)

В соответствии с пунктом 1 статьи 23 Федерального закона от 10.12.1995 N 196-ФЗ “О безопасности дорожного движения“ и требованиями пункта 10 Правил сдачи квалификационных экзаменов и выдачи водительских удостоверений, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 15.12.1999 N 1396, и во исполнение требований приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.09.2010 N 831н “Об утверждении единого образца медицинской справки о допуске к управлению транспортными средствами“ приказываю:

1. Утвердить Положение об обеспечении медицинских организаций бланками
медицинских справок о допуске к управлению транспортными средствами (далее - Положение) (приложение 1).

2. Утвердить типовой формат защищенного бланка уровня “В“ медицинской справки о допуске к управлению транспортными средствами (приложение 2 - не приводится).

3. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением городских округов и муниципальных образований Нижегородской области, руководителям медицинских организаций, осуществляющих выдачу медицинских справок о допуске к управлению транспортными средствами:

3.1. Определить приказом специалистов, ответственных за выдачу медицинских справок о допуске к управлению транспортными средствами, копию приказа представить в ГУЗ НО “Медицинский информационно-аналитический центр“ в срок до 20.12.2010.

3.2. Обеспечить получение, оформление, выдачу, строгий учет прихода и расхода бланков справок в соответствии с утвержденным Положением и Инструкцией по заполнению медицинской справки о допуске к управлению транспортными средствами, утвержденной приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.09.2010 N 831н.

3.3. Рекомендовать организовать защищенный канал связи VipNet для передачи электронных отчетов в срок до 31.01.2011.

3.4. Ежемесячно в срок до 5 числа, следующего за отчетным периодом, представлять в ГУЗ НО “Медицинский информационно-аналитический центр“ отчеты об использовании бланков справок, сформированные программным средством, разработанным ГУЗ НО МИАЦ, на электронном носителе или в электронном виде по защищенному каналу связи VipNet, а также (по запросу ГУЗ НО МИАЦ или министерства здравоохранения Нижегородской области) на бумажном носителе по форме, установленной приложением 6 Положения.

(п. 3.4 в ред. приказа минздрава Нижегородской области от 28.03.2011 N 448)

4. Директору ГУЗ НО “Медицинский информационно-аналитический центр“ А.А. Коновалову:

4.1. Ежеквартально в срок до 15 числа месяца, предшествующего кварталу, готовить проект приказов об утверждении перечня медицинских организаций, имеющих право выдачи медицинских справок о допуске к управлению транспортными средствами (с указанием диапазонов номеров бланков), и
опубликовать его на официальном сайте.

4.2. В срок до 30 декабря 2010 года обеспечить разработку и размещение на официальном сайте программного средства по учету бланков медицинских справок о допуске к управлению транспортными средствами.

4.3. Обеспечить ежемесячный сбор, обработку и представление сводной информации в отдел медицинской помощи взрослому населению министерства здравоохранения Нижегородской области для последующего представления отчета в Управление ГИБДД УВД Нижегородской области в срок до 15 числа, следующего за отчетным периодом.

4.4. В срок до 29.12.2010 создать реестр специалистов, ответственных за выдачу медицинских справок о допуске к управлению транспортными средствами в медицинских организациях Нижегородской области.

5. Распределение серии и номеров диапазонов медицинских справок считать действующим в пределах календарного года.

6. Признать утратившим силу приказ министерства здравоохранения Нижегородской области от 22.07.2008 N 834 “Об упорядочении выдачи медицинских справок для представления в ГИБДД“ (с изменениями и дополнениями).

7. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра И.А. Переслегину.

Министр здравоохранения

А.В.КАРЦЕВСКИЙ

Приложение 1

к приказу

министерства здравоохранения

Нижегородской области

от 03.12.2010 N 1787

ПОЛОЖЕНИЕ

ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ БЛАНКАМИ МЕДИЦИНСКИХ

СПРАВОК О ДОПУСКЕ К УПРАВЛЕНИЮ ТРАНСПОРТНЫМИ СРЕДСТВАМИ

(в ред. приказа минздрава Нижегородской области

от 28.03.2011 N 448)

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1. Положение об обеспечении медицинских организаций бланками медицинских справок о допуске к управлению транспортными средствами определяет взаимодействие в рамках обеспечения медицинских организаций бланками медицинских справок о допуске к управлению транспортными средствами (далее - Справки) следующих организаций:

- министерство здравоохранения Нижегородской области (далее - Министерство);

- ГУЗ НО “Медицинский информационно-аналитический центр“ (далее - ГУЗ НО МИАЦ);

- медицинские организации, имеющие лицензию на осуществление работ и услуг по оказанию соответствующей медицинской помощи;

- изготовители бланков справок.

1.2. Настоящее Положение учитывает требования следующих нормативных документов:

- Федерального закона от
10.12.1995 N 196-ФЗ “О безопасности дорожного движения“ (в части п. 1 статьи 23);

- Правил сдачи квалификационных экзаменов и выдачи водительских удостоверений, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 15.12.1999 N 1396;

- приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.09.2010 N 831н “Об утверждении единого образца медицинской справки о допуске к управлению транспортными средствами“.

1.3. Бланки медицинских справок о допуске к управлению транспортными средствами являются защищенной полиграфической продукцией степени защиты уровня “В“, установленной приказом Минфина РФ от 07.02.2003 N 14н.

1.4. Единый образец Медицинской справки о допуске к управлению транспортными средствами установлен приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.09.2010 N 831н.

1.5. Бланки справок приобретаются медицинскими организациями на основании договоров, заключаемых с организациями, имеющими лицензии на изготовление защищенной от подделок полиграфической продукции, и только в пределах диапазонов номеров, утверждаемых Министерством.

2. МИНИСТЕРСТВО

2.1. На основании заявок медицинских организаций утверждает перечень медицинских организаций, имеющих право выдачи медицинских справок о допуске к управлению транспортными средствами, с указанием диапазонов номеров бланков для каждой организации за соответствующий период.

2.2. На основании приказа Минздравсоцразвития РФ от 28.09.2010 N 831н утверждает рекомендованный типовой формат бланка медицинской справки о допуске к управлению транспортными средствами, выдаваемой медицинскими организациями Нижегородской области.

2.3. Осуществляет контроль за целевым использованием бланков справок.

3. ГУЗ НО МИАЦ

3.1. Получает от медицинских организаций заявки на бланки медицинских справок о допуске к управлению транспортными средствами (приложение 1).

3.2. Готовит проекты приказов об утверждении перечня медицинских организаций, имеющих право выдачи медицинских справок о допуске к управлению транспортными средствами (с указанием диапазонов номеров бланков), и опубликовывает его на официальном сайте.

3.3. Разрабатывает программный продукт по учету бланков справок в медицинских
организациях.

3.4. Ведет реестр специалистов, ответственных за выдачу медицинских справок о допуске к управлению транспортными средствами в медицинских организациях.

3.5. Обеспечивает ежемесячный сбор, обработку и представление сводной информации в министерство здравоохранения Нижегородской области и Управление ГИБДД УВД Нижегородской области в установленные сроки.

4. МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ

4.1. Назначают сотрудников, ответственных за получение, хранение, выдачу бланков справок (главный бухгалтер). Копия приказа о назначении ответственных лиц с указанием контактных данных представляется в ГУЗ НО МИАЦ для формирования соответствующего реестра.

4.2. Бланки справок являются документами строгой отчетности и должны храниться в специальных помещениях, сейфах или в специально изготовленных шкафах, обитых железом, с надежными внутренними или навесными замками. Помещения, сейфы, шкафы, где хранятся бланки, должны быть закрыты на замки и опечатаны печатью.

4.3. Бланки справок подлежат систематическому бухгалтерскому учету на забалансовом счете 03 “Бланки строгой отчетности“ (Приказ Минфина России от 01.12.2010 N 157н).

4.4. Учет прихода и расхода бланков справок осуществляется медицинскими организациями в Книге получения бланков справок (приложение 2), заполняемой при получении бланков от изготовителя, Книге распределения бланков справок (приложение 3), а также в электронном виде.

4.5. Книги прихода и расхода бланков справок должны быть пронумерованы, прошнурованы и иметь на последней странице запись: наименование организации, количество страниц, печать организации и подпись руководителя. Записи в книгах производятся в хронологическом порядке при совершении операции лицом, ответственным за получение, выдачу и хранение бланков справок.

4.6. Факт выдачи справки фиксируют в Журнале регистрации выданных медицинских справок о допуске к управлению транспортными средствами (ф. 036-10/у10).

Заполнение медицинской справки осуществляется в соответствии с Инструкцией по заполнению медицинской справки о допуске к управлению транспортными средствами, утвержденной приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.09.2010
N 831н “Об утверждении единого образца медицинской справки о допуске к управлению транспортными средствами“.

Информацию о сроке действия решения о допуске к управлению транспортными средствами (1 год, 2 года или 3 года) указывается в строке 8 “Особые отметки“ бланка справки.

4.7. Направляют в ГУЗ НО МИАЦ заявки на бланки справок по форме, установленной приложением 1, в размере квартальной потребности, с приложением копий лицензий на осуществление медицинской деятельности по соответствующему профилю (проведение медицинских осмотров предварительных и периодических).

4.8. Заключают договоры с организациями, имеющими лицензии на изготовление защищенной от подделок полиграфической продукции, и размещают заказ на изготовление бланков по типовому формату в пределах диапазонов, устанавливаемых Министерством.

4.9. Заказывают бланки в пределах одного диапазона однократно и только у одного из изготовителей.

4.10. Для утверждения перечня медицинских организаций, имеющих право выдачи медицинских справок о допуске к управлению транспортными средствами, с указанием диапазонов, а также для получения бланков справок медицинские организации обязаны представить действующие лицензии с приложениями, заверенные надлежащим образом.

4.11. Обеспечивают в подведомственных учреждениях получение, оформление, выдачу, строгий учет прихода и расхода бланков справок. Учет прихода и расхода бланков справок ведется в Книге получения бланков справок (приложение 2) и Книге распределения бланков справок (приложение 3).

4.12. Ведут персонифицированный учет выданных бланков справок с помощью специализированного программного средства, разработанного ГУЗ НО МИАЦ.

4.13. Ежемесячно в срок до 5 числа, следующего за отчетным периодом, представляют в ГУЗ НО МИАЦ отчеты об использовании бланков справок, сформированные программным средством, разработанным ГУЗ НО МИАЦ, на электронном носителе или в электронном виде по защищенному каналу связи VipNet, а также (по запросу ГУЗ НО МИАЦ или министерства здравоохранения Нижегородской
области) на бумажном носителе по форме, установленной приложением 6.

4.14. В течение 3 рабочих дней передают информацию об утерянных и похищенных бланках справок в ГУЗ НО МИАЦ для последующей передачи в Управление ГИБДД УВД Нижегородской области.

4.15. Испорченные бланки справок хранятся в медицинских организациях в отдельной папке с описью (приложение 4), в которой указываются фамилия, имя, отчество лица, сдавшего справку, дата сдачи, номера и серии испорченных бланков.

Информация об испорченных бланках справок вносится в базу данных программного продукта по учету бланков справок в медицинских организациях, разработанного ГУЗ НО МИАЦ.

4.16. Уничтожение испорченных бланков справок производится в медицинских организациях по истечении 2-х лет комиссией, утвержденной приказом руководителя медицинской организации, по Акту об уничтожении испорченных бланков справок (приложение 5).

4.17. Сверка данных Книги получения бланков справок и Книги распределения бланков справок в медицинской организации дополнительно осуществляется ответственным лицом не реже одного раза в квартал.

5. ИЗГОТОВИТЕЛЬ БЛАНКОВ СПРАВОК

5.1. На основании соответствующих лицензий и заключенных договоров, обеспечивает изготовление и выдачу медицинской организации бланков справок в соответствии с типовым форматом и в диапазоне, определенном соответствующим приказом Министерства.

5.2. Имеет право требовать от медицинских организаций при размещении заказа на бланки справок документы, подтверждающие право на осуществление медицинской деятельности (проведение медицинских осмотров предварительных и периодических) и устанавливающие диапазон номеров бланков справок на соответствующий период.

5.3. Несет ответственность за соответствие бланков справок степени защиты уровня “В“, установленной приказом Минфина РФ от 07.02.2003 N 14н, и установленному типовому формату, обеспечивает учет и отчетность в соответствии с действующим законодательством.

5.4. Изготовление одного диапазона бланков возможно только однократно.

6. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: вместо слова “предоставление“
имеется в виду слово “представление“.

6.1. Участники взаимодействия несут ответственность за сохранность бланков справок, своевременное предоставление и достоверность отчетной информации, качество обработки данных и соблюдение сроков информационного взаимодействия в рамках своих компетенций.

6.2. Ответственность за своевременность направления заявок на бланки справок, получение, хранение и распределение бланков, а также за учет и отчетность по ним несут руководители и главные бухгалтеры медицинских организаций.

Приложение 1

к Положению об обеспечении

медицинских организаций бланками

медицинских справок о допуске к

управлению транспортными средствами

ЗАЯВКА

на получение бланков медицинских справок о допуске к

управлению транспортными средствами медицинской организацией

Дата __________ N ________

_______________________________________ ___________________ _____________

(наименование организации) ОГРН ИНН

лицензия <*> N ___ Дата _________ Срок действия с __________ по ___________-----------¬

¦Количество бланков медицинских справок о допуске к управлению транспортными ¦

¦ средствами ¦

+---------T---------T---------T---------------------------T---------T--------+

¦ Остаток ¦Заказано ¦Получено ¦Израсходовано в __ квартале¦ Остаток ¦Заказано¦

¦на начало¦на __ кв.¦в ___ кв.¦ 20__ г. ¦на конец ¦ на __ ¦

¦отчетного¦ 20__ г. ¦ 20__ г. +------T---------T----------+отчетного¦кв. 20__¦

¦ периода ¦(отчетный¦(отчетном¦выдано¦испорчено¦ утеряно ¦ периода ¦ г. ¦

¦ ¦ период) ¦периоде) ¦ ¦ ¦(похищено)¦ ¦ ¦

+---------+---------+---------+------+---------+----------+---------+--------+

¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦

+---------+---------+---------+------+---------+----------+---------+--------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L---------+---------+---------+------+---------+----------+---------+---------

--------------------------------

<*> Лицензия на медицинскую деятельность, в части права
на осуществление медицинских осмотров (предварительных и периодических).

______________________________ ___________ ______________________

руководитель организации подпись Ф.И.О.

______________________________ ___________ ______________________

гл. бухгалтер организации подпись Ф.И.О.

Дата

Печать

Приложение 2

к Положению об обеспечении

медицинских организаций бланками

медицинских справок о допуске к

управлению транспортными средствами

Книга

получения бланков медицинских справок о допуске к

управлению транспортными средствами медицинской организации

_________________________________________________

(от кого получены, наименование организации)

____________________________________ _________________ __________________

наименование медицинской организации ОГРН ИНН

----T---------T--------T-------------T----------T----------T----------T-----------------------------------------¬

¦ N ¦ Дата ¦ Отчет- ¦ Реквизиты ¦Количество¦ Остаток ¦ Общее ¦ Получатель ¦

¦п/п¦получения¦ заявка ¦ бланков ¦полученных¦бланков от¦количество¦ ¦

¦ ¦ бланков +---T----+-----T-------+ бланков ¦предыдущей¦ бланков +------T--------------------------T-------+

¦ ¦ ¦ N ¦Дата¦Серия¦ N ¦ ¦ партии ¦ (гр. 8 + ¦Ф.И.О.¦ Доверенность ¦Подпись¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ гр. 9) ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---T---+ ¦ ¦ ¦ +---T----T------------T----+ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ с ¦по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦дата¦наименование¦ОГРН¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦организации ¦ ¦ ¦

+---+---------+---+----+-----+---+---+----------+----------+----------+------+---+----+------------+----+-------+

¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦

+---+---------+---+----+-----+---+---+----------+----------+----------+------+---+----+------------+----+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L---+---------+---+----+-----+---+---+----------+----------+----------+------+---+----+------------+----+--------

Приложение 3

к Положению об обеспечении

медицинских организаций бланками

медицинских справок о допуске к

управлению транспортными средствами

Книга

распределения бланков медицинских справок о допуске к

управлению транспортными средствами медицинской организации

____________________________________ _________________ __________________

наименование организации ОГРН ИНН

----T----T----------T----------T-------------T-------------------------T-----------T------------------------¬

¦ N ¦Дата¦Количество¦Количество¦ Реквизиты ¦ Получатель бланков ¦ Подпись ¦ Лицо, ответственное за ¦

¦п/п¦ ¦бланков в ¦ выданных ¦ бланков ¦ ¦ лица, ¦ хранение бланков ¦

¦ ¦ ¦ наличии ¦ бланков +-----T-------+------T---------T--------+получающего+------T---------T-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦Серия¦ N ¦Ф.И.О.¦Должность¦ Заявка ¦ бланки ¦Ф.И.О.¦Должность¦Подпись¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---T---+ ¦ +---T----+ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ с ¦по ¦ ¦ ¦ N ¦дата¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+----+----------+----------+-----+---+---+------+---------+---+----+-----------+------+---------+-------+

¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦

+---+----+----------+----------+-----+---+---+------+---------+---+----+-----------+------+---------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L---+----+----------+----------+-----+---+---+------+---------+---+----+-----------+------+---------+--------

--------------------------------

<*> Для структурных подразделений медицинской организации

Приложение 4

к Положению об обеспечении

медицинских организаций бланками

медицинских справок о допуске к

управлению транспортными средствами

Книга

учета испорченных, утерянных, похищенных бланков медицинской

справки о допуске к управлению транспортными средствами

____________________________________ _________________ __________________

наименование организации ОГРН ИНН

----T--------T--------------T-------T-------------------------------------¬

¦ N ¦ Дата ¦ Ф.И.О. ¦Кол-во ¦ Из них: ¦

¦п/п¦ ¦ медицинского ¦бланков+------------------T------------------+

¦ ¦ ¦ работника ¦ ¦ Испорченных ¦ Утерянных, ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ похищенных ¦

¦ ¦ ¦ ¦ +-----------T------+-----------T------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ реквизиты ¦кол-во¦ реквизиты ¦кол-во¦

¦ ¦ ¦ ¦ +-----T-----+ +-----T-----+ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦серия¦ N ¦ ¦серия¦ N ¦ ¦

+---+--------+--------------+-------+-----+-----+------+-----+-----+------+

¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦

+---+--------+--------------+-------+-----+-----+------+-----+-----+------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L---+--------+--------------+-------+-----+-----+------+-----+-----+-------

Приложение 5

к Положению об обеспечении

медицинских организаций бланками

медицинских справок о допуске к

управлению транспортными средствами

Акт

об уничтожении испорченных бланков медицинских справок

о допуске к управлению транспортными средствами

от ________________ N ________

____________________________________ _________________ __________________

наименование организации ОГРН ИНН

В соответствии с Порядком обеспечения бланками медицинских справок о

допуске к управлению транспортными средствами, их учета и хранения,

утвержденным приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от

____________ N ____/____, комиссией в составе:

_________________ ___________ ________________________

должность подпись Ф.И.О.

_________________ ___________ ________________________

должность подпись Ф.И.О.

_________________ ___________ ________________________

должность подпись Ф.И.О.

произведено уничтожение испорченных бланков медицинских справок о допуске к

управлению транспортными средствами.

Перечень уничтоженных бланков медицинских справок о допуске к управлению транспортными средствами:

----T-----------------------------T---------------------------------------¬

¦ N ¦ Серия ¦ N ¦

¦п/п¦ +------------------T--------------------+

¦ ¦ ¦ с ¦ по ¦

+---+-----------------------------+------------------+--------------------+

¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦

+---+-----------------------------+------------------+--------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L---+-----------------------------+------------------+---------------------

Всего уничтожено путем сожжения _____ штук испорченных бланков медицинских справок о допуске к управлению транспортными средствами.

Председатель комиссии:

Члены комиссии:

Печать

Приложение 6

к Положению об обеспечении

медицинских организаций бланками

медицинских справок о допуске к

управлению транспортными средствами

ОТЧЕТ

об использовании бланков справок

Дата _________________ N _______

____________________________________ _________________ __________________

наименование организации ОГРН ИНН

лицензия <*> N ___ Дата _________ Срок действия с __________ по ___________--------¬

¦ Количество бланков медицинских справок о допуске к управлению ¦

¦ транспортными средствами ¦

+---T-------T-------T------------T---------T----------T-------------------+

¦ N ¦ Серия ¦ Номер ¦ Фамилия ¦ Имя ¦ Отчество ¦Дата выдачи справки¦

¦п/п¦справки¦справки¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-------+-------+------------+---------+----------+-------------------+

¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦

+---+-------+-------+------------+---------+----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L---+-------+-------+------------+---------+----------+--------------------

--------------------------------

<*> Лицензия на медицинскую деятельность, в части права на осуществление медицинских осмотров (предварительных и периодических).

______________________________ ___________ ______________________

руководитель организации подпись Ф.И.О.

______________________________ ___________ ______________________

гл. бухгалтер организации подпись Ф.И.О.

Дата

Печать