Законы и постановления РФ

Приказ министерства здравоохранения Иркутской области N 252-мпр и ТФОМС Иркутской области N 61 от 19.11.2008 “О внесении изменений и дополнений в приказ от 17.12.2003 N 759/115“ (вместе с “Положением об эксперте качества медицинской помощи при осуществлении ОМС“, “Положением об эксперте-организаторе контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС“)

Утратил силу в связи с изданием Приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 13.04.2011 N 35-мпр.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

N 252-мпр

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

“ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО

СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ“

N 61

ПРИКАЗ

от 19 ноября 2008 года

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ И ДОПОЛНЕНИЙ В ПРИКАЗ

ОТ 17.12.2003 N 759/115

В целях обеспечения и совершенствования организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Иркутской области, в соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 “О медицинском страховании граждан Российской Федерации“, приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26.05.2008 N 111 “Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования“, руководствуясь пунктом
9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 7 октября 2008 года N 13-пп, приказываем:

1. Внести в Положение о системе контроля качества медицинской помощи, утвержденное приказом главного управления здравоохранения администрации Иркутской области и государственного учреждения “Территориальный фонд обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области“ от 17.12.2003 N 759/115 “О контроле качества медицинской помощи на территории Иркутской области“, следующие изменения:

1.1. Раздел 4 “Система вневедомственного контроля ККМП“ изложить в редакции согласно приложению 1.

1.2. Раздел 5 “Порядок взаимодействия ведомственного и вневедомственного ККМП“ изложить в редакции согласно приложению 2.

1.3. Приложение N 5 “Акт экспертной оценки КМП (по законченному случаю)“ изложить в редакции согласно приложению 3.

1.4. Приложение N 10 “Уведомление о применении частичной неоплаты медицинских услуг по результатам экспертизы качества“ изложить в редакции согласно приложению 4.

2. Дополнить приказ главного управления здравоохранения администрации Иркутской области и государственного учреждения “Территориальный фонд обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области“ от 17.12.2003 N 759/115 “О контроле качества медицинской помощи на территории Иркутской области“ следующими приложениями:

2.1. Приложением N 13 “Акт медико-экономического контроля счетов-фактур и реестров оказанной медицинской помощи“ согласно приложению 5.

2.2. Приложением N 14 “Акт медико-экономической экспертизы страховых случаев“ согласно приложению 6.

2.3. Приложением N 15 “Положение об эксперте качества медицинской помощи при осуществлении ОМС“ согласно приложению 7.

2.4. Приложением N 16 “Положение об эксперте-организаторе контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования“ согласно приложению 8.

Временно замещающая Исполнительный

должность министра директор ГУ “ТФОМС

здравоохранения граждан

Иркутской области Иркутской области“

_______________ Т.В.БОЙКО ______________ С.В.ШОЙКО

Приложение 1

к приказу

министерства здравоохранения

Иркутской области

N 252-мпр и

ГУ “ТФОМС граждан

Иркутской области“

N 61

от 19 ноября 2008 года

4. СИСТЕМА ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ

И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

4.1. Вневедомственный контроль объемов и КМП при осуществлении ОМС включает в себя:

- медико-экономический контроль (далее - МЭК);

- медико-экономическую экспертизу страховых случаев (далее - МЭЭ);

- экспертизу КМП (далее - ЭКМП).

МЭК и МЭЭ страховых случаев осуществляют: уполномоченные представители СМО, эксперты-организаторы; уполномоченные представители исполнительной дирекции ТФОМС, филиалов ТФОМС Иркутской области (в пределах компетенции). Экспертизу КМП проводят внештатные эксперты, внесенные в Единый регистр экспертов КМП.

4.2. МЭК осуществляется ежемесячно, сплошным методом, с помощью программного обеспечения на основе предъявленных к оплате реестров и счетов медицинских услуг, оказанных в медицинской организации (далее - МО), гражданам с целью:

- проверки правильности оформления счетов в соответствии
с действующим порядком информационного обмена в системе ОМС;

- идентификации принадлежности застрахованных граждан к СМО;

- проверки соответствия предъявленных к оплате медицинских услуг по кодам МКБ-10 программе ОМС;

- проверки соответствия указанных в реестре медицинских услуг разрешенным МО в установленном порядке видам медицинской помощи (лицензии);

- проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги и их расчета в соответствии с действующими нормативными документами;

- исключения повторного включения в счет одной и той же услуги;

- исключения наслоения медицинских услуг, оказанных одновременно в стационаре и поликлинике;

- выявления несоответствия суммы, указанной в счете сумме реестра.

Результаты МЭК оформляются Актом медико-экономического контроля счетов-фактур и реестров оказанной медицинской помощи (приложение N 13). К Акту МЭК прикладывается протокол обработки реестра от МО, не принятых после МЭК, в котором указывается N позиции; Ф.И.О., дата рождения застрахованного; серия, номер полиса ОМС; дата оказания медицинской помощи; диагноз (МКБ-10); сумма, исключенная из оплаты; наименование дефекта. Акт МЭК подписывается специалистом, проводившим МЭК, и направляется в МО с сопроводительным письмом, подписанным руководителем СМО (ТФОМС или филиала ТФОМС).

На основании Акта МЭК оплата счетов может быть приостановлена (счета и реестры возвращены на доработку), частично или полностью отклонена.

4.3. МЭЭ осуществляется экспертами-организаторами СМО (ТФОМС, филиала ТФОМС) ежеквартально путем анализа первичной медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история развития ребенка), учетно-отчетной документации (статистические талоны, журналы учета и др.) МО по страховым случаям, отобранным в ходе МЭК или методом случайной выборки. Эксперт - организатор СМО (ТФОМС, филиала ТФОМС) имеет право по согласованию с администрацией МО и в присутствии уполномоченного сотрудника проводить обход подразделений МО с целью контроля оказания медицинской помощи, в
том числе с использованием метода анонимного анкетирования и др.

4.3.1. При МЭЭ исследуются случаи оказания медицинской помощи с целью подтверждения обоснованности объемов медицинских услуг, выставленных к оплате, их соответствия записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации МО:

- соответствие кода диагноза согласно программе ОМС, указанного в реестре, коду диагноза, указанному в первичной медицинской документации;

- выставление счета за неоказанные медицинские услуги;

- необоснованное удлинение сроков лечения;

- выставление счета за медицинские услуги, относящиеся к высокотехнологичной медицинской помощи, и др.

МЭЭ подвергается не менее 1% всех законченных случаев оказания стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи и не менее 0,3% от числа законченных случаев амбулаторного обслуживания пациентов в каждой МО за квартал.

4.3.2. Результаты МЭЭ оформляются Актом медико-экономической экспертизы страховых случаев (приложение N 14), который подписывается представителями СМО (ТФОМС, филиалов ТФОМС) и уполномоченным руководителем МО должностным лицом.

4.4. На основании Акта МЭЭ СМО оплата счета может быть частично или полностью отклонена. Результаты МЭЭ могут служить поводом для проведения ЭКМП.

4.5. ЭКМП проводится в целях выявления дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин их возникновения, составлением мотивированного экспертного заключения о надлежащем/ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи.

4.5.1. ЭКМП может осуществляться в виде:

- целевой экспертизы качества;

- плановой (тематической) экспертизы качества.

4.5.2. Целевую экспертизу качества индивидуальных случаев медицинской помощи необходимо проводить в случаях:

- поступления письменных жалоб застрахованного, его законного представителя, страхователя на ненадлежащее КМП в МО;

- запросов правоохранительных органов;

- необходимости подтверждения надлежащего объема и качества медицинской и лекарственной помощи по случаям, отобранным при МЭК;

- внутрибольничного инфицирования и осложнений;

- летальных исходов при оказании медицинской помощи;

- первичного выхода на инвалидность
лиц трудоспособного возраста и детей;

- повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение месяца (квартала);

- заболеваний (или временной нетрудоспособности) с удлиненными или укороченными сроками лечения;

- все случаи, при которых не достигнуто взаимопонимания между представителями медицинских организаций и страховщиками по результатам медико-экономической экспертизы.

4.5.3. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных статистическими способами. Плановые экспертизы в каждой МО проводятся не реже 1 раза в квартал. Плановой экспертизе должно быть подвергнуто не менее 5% случаев оказания медицинской помощи в стационаре каждой МО за проверяемый период, не менее 5% всех законченных случаев оказания стационарозамещающей медицинской помощи, в каждом амбулаторно-поликлиническом учреждении - не менее 1% от числа законченных случаев амбулаторного обслуживания пациентов, в том числе не менее 25% случаев оказания помощи в рамках программы обеспечения необходимыми лекарственными средствами.

Формирование выборки для проведения плановой экспертизы осуществляется:

- методом направленного отбора на основании данных МЭК, МЭЭ иных данных, характеризующих деятельность МО;

- методом случайной выборки. Все прочие случаи оказания медицинской помощи при проведении плановой экспертизы имеют одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом “случайной“ выборки.

4.5.4. Тематическая экспертиза проводится с целью общей системной оценки оказания качества и объемов медицинской помощи отдельным группам застрахованных, по виду оказанной медицинской помощи, нозологической форме, возрасту, социальному положению, уровню медицинской организации и др.

Тематические экспертизы рекомендуется проводить в плановом порядке в отношении определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам или методами случайной выборки в каждой медицинской организации, как правило, не реже 1 раза в течение календарного года в сроки, определенные согласованным для
данной МО планом проверок.

Объем и сроки проведения тематических экспертиз определяются СМО по согласованию с ТФОМС.

4.5.5. Результаты целевой и тематической экспертизы оформляются актом на основании экспертного заключения.

При проведении целевой и тематической экспертной проверок по согласованию с администрацией МО экспертом качества медицинской помощи может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью врачебного осмотра пациентов и контроля условий оказания медицинской помощи (проспективный контроль).

В период получения застрахованным медицинской помощи может проводиться очная экспертиза качества медицинской помощи, в том числе по инициативе застрахованного.

4.6. Результаты контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС, передаваемые в медицинские организации в форме экспертных заключений, актов экспертизы, сводных и аналитических справок, направляемых в органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения, а также органы местного самоуправления, уполномоченные на осуществление управления в сфере здравоохранения, могут служить основанием для принятия управленческих решений по повышению качества и совершенствования организации медицинской помощи.

4.7. Экспертиза КМП проводится в МО экспертами, включенными в Единый регистр экспертов КМП. Для проведения экспертизы используется методика, указанная в разделе 2 настоящего Положения и приложении N 5. Экспертному ККМП обязательно подлежат все случаи, указанные в разделе 1, п. 1.7.

4.8. При проведении экспертной проверки КМП в МО эксперт обязан предъявить главному врачу МО или лицу, им уполномоченному, свое удостоверение и предписание (уведомление) СМО либо другого органа, направившего его на проверку. В предписании (уведомлении) должны быть указаны конкретные профили медицинской помощи (отделения), подлежащие экспертизе, а также вид проверки (плановая, целевая с указанием причины), проверяемый период.

На время проведения экспертной проверки администрация МО обязана представить эксперту всю необходимую медицинскую, медико-статистическую и финансовую документацию и
обеспечить условия для его работы (рабочее место).

Кроме того, эксперт имеет право работать в регистратуре, архивах МО с целью отбора документов. Отбор документов проводится в присутствии работников МО.

4.9. При отсутствии запрашиваемого медицинского документа по конкретному пациенту (медицинской карты стационарного, амбулаторного больного и др.) факт выписки реестра расценивается как фактически не оказанная медицинская услуга (кроме случаев изъятия документов по запросу органов дознания и следствия, прокуратуры и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством, категорического отказа пациента от хранения медицинской карты амбулаторного больного в поликлинике, или др. уважительная причина).

Эксперту разрешается вынос первичной медицинской документации амбулаторно-поликлинического отделения на срок не более 10 дней, стационарной помощи - до 20 дней (в указанные сроки не входит время, необходимое для транспортировки (доставки) к месту проведения экспертизы). По факту изъятия оформляется соответствующий документ с указанием даты, срока изъятия, ответственного.

Действующие в МО внутренние положения об экспертизе качества медицинской помощи не должны противоречить настоящему Положению.

Эксперт имеет право по согласованию с администрацией МО и в присутствии уполномоченного сотрудника проводить обход подразделений МО с целью контроля оказания медицинской помощи, в том числе с использованием метода анонимного анкетирования, и др.

В процессе своей работы эксперт не имеет права создавать препятствия основной деятельности персонала МО.

4.10. Эксперт не имеет права осуществлять вневедомственную экспертизу КМП в МО, с которыми находится в трудовых или договорных отношениях, и участвовать в разборе экспертных случаев, когда пациентом является его родственник или больной, в обследовании, консультировании, лечении которого эксперт принимал участие.

4.11. ТФОМС и его филиалы имеют право осуществлять надзор за исполнением страховщиками обязанностей по контролю КМП, в том числе оценивать
степень объективности экспертизы КМП страховщиков, путем проведения повторной экспертизы (метаэкспертизы), определять соответствие используемых методик и объема проведения экспертизы настоящему Положению.

4.12. Конкретные мероприятия по устранению причин неудовлетворительного качества медицинской помощи (по результатам МЭК, МЭЭ, экспертизы КМП за квартал) отражаются в разработанном МО и согласованном со СМО комплексном плане по совершенствованию КМП, включая предложения по расходованию средств, удержанных с МО и направленных в резерв финансирования предупредительных мероприятий СМО.

4.13. Объем, гарантии качества и условия оказания медицинской помощи, устанавливаемые в виде договорных обязательств МО, регламентируются:

- территориальной программой обязательного медицинского страхования;

- результатами лицензирования и экспертизы соответствия лицензионным требованиям и условиям МО;

- документами, принимаемыми исполнительным органом управления здравоохранения Иркутской области по вопросам организации медицинской помощи и гарантиям КМП;

- медицинскими стандартами (формализованными картами протоколов ведения больных);

- общепринятыми нормами клинической практики.

При выявлении нарушений в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи финансирующая сторона вправе частично или полностью не возмещать затраты МО по оказанию медицинских услуг в соответствии с пунктом 4.14 настоящего Положения.

По результатам плановой или целевой экспертизы КМП экспертом составляется Акт экспертной оценки КМП (приложение N 5), фиксирующий факт нарушения, в котором дается развернутое заключение эксперта.

Акт подписывается экспертом и представителем МО (заведующим отделением и/или другим лицом, уполномоченным руководителем МО) в течение 10 дней со дня получения результатов экспертизы. Последующий расчет суммы снижения оплаты за оказанную медицинскую помощь производится на основании Акта.

При несогласии МО с результатами экспертизы КМП оформляется протокол разногласий.

Основанием для частичной или полной неоплаты медицинских услуг являются результаты плановой или целевой экспертизы КМП, подтвержденные Актом экспертной оценки КМП. Эксперты КМП направляют указанный Акт в СМО, которая
является страховщиком пролеченного больного, для корректировки суммы оплаты медицинской помощи. Кроме того, для уменьшения размера оплаты медицинских услуг страховщиком могут использоваться результаты МЭК, МЭЭ, результаты ведомственного ККМП.

Оплата за выявленные лечебно-диагностические дефекты, не приведшие к отрицательным последствиям в состоянии здоровья пациентов, проводится в соответствии с УКЛ (приложение N 9).

При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более несоответствий (дефектов) для частичной или полной неоплаты медицинских услуг и наложения иных финансовых санкций применяется только одно, наиболее существенное (влекущее больший размер недоплаты), т.е. суммирование размера недоплаты по каждому случаю медицинской помощи не производится.

Частичная или полная неоплата медицинских услуг осуществляется путем уменьшения на соответствующую сумму последующего платежа МО в счет финансирования ее деятельности по ОМС с оформлением уведомления об изменении финансирования (приложение N 10). В нем, помимо итоговой суммы уменьшения оплаты медицинских услуг, должны быть указаны по каждому случаю оказания медицинской помощи, включенному в данное уведомление, основания и суммы уменьшения оплаты медицинских услуг по результатам:

- ведомственного контроля (при этом основанием для неполной оплаты является показатель УКЛ);

- МЭК, МЭЭ;

- плановой или целевой экспертизы качества медицинской помощи, подтвержденной Актом экспертной оценки КМП.

Частичная или полная неоплата страховщиком медицинских услуг не освобождает МО от возмещения гражданину, застрахованному по ОМС, причиненного материального и (или) морального вреда в порядке, установленном действующим законодательством.

СМО, ТФОМС (филиалы) по итогам экспертной работы вправе обращаться в лицензионную комиссию с предложениями о проведении лицензионного контроля на соответствие лицензионным требованиям и условиям в связи с выявленными нарушениями в оказании медицинской помощи в МО, а также в иные комиссии в сфере здравоохранения.

4.14. Расчет полной или частичной неоплаты услуг МО, имеющей в структуре стационар, финансируемой за количество проведенных койкодней, осуществляется исходя из полной цены законченного случая, полученной на основании действующих тарифов.

Расчет полной или частичной неоплаты услуг амбулаторно-поликлиническим МО осуществляется исходя из установленного федеральным законом МРОТ, применяющегося для регулирования оплаты труда.

4.15. При несогласии МО с результатами МЭК, МЭЭ, ЭКМП, отраженными в актах, МО вправе в течение 10 дней с момента получения копии акта направить в адрес соответствующей СМО протокол разногласий, содержащий обоснование несогласия, акт МЭЭ, КМП и медицинскую документацию. МО также вправе вместе с названными документами в указанный срок предъявить СМО письменное требование о проведении повторной экспертизы (метаэкспертизы). СМО обязана рассмотреть представленные МО документы в течение 14 дней с момента их получения и при необходимости провести метаэкспертизу в сроки, установленные настоящим Положением. В случае, если метаэкспертиза подтвердит результаты первичной экспертизы, которые являются основанием для применения к МО финансовых санкций (полной или частичной неоплаты медицинских услуг), расходы на проведение метаэкспертизы несет МО (в т.ч. путем проведения расходов на ее проведение СМО).

При недостижении согласия между МО и СМО МО имеет право в течение 10 дней после проведения результатов метаэкспертизы обратиться с претензией (приложение N 4) в экспертную комиссию ТФОМС. В случае несогласия МО с решением экспертной комиссии ТФОМС МО имеет право в течение 10 дней с момента получения решения обратиться в медицинский экспертный совет при органе исполнительной власти Иркутской области в сфере здравоохранения (далее - МЭС).

Приложение 2

к приказу

министерства здравоохранения

Иркутской области

N 252-мпр и

ГУ “ТФОМС граждан

Иркутской области“

N 61

от 19 ноября 2008 года

5. ПОРЯДОК ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ВЕДОМСТВЕННОГО

И ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО ККМП

В процессе совместной деятельности по ККМП все субъекты контроля обеспечивают представление исчерпывающей взаимной информации о результатах ведомственного и вневедомственного ККМП.

Министерство здравоохранения Иркутской области и ГУ “ТФОМС граждан Иркутской области“, МОУЗ и филиалы ТФОМС обмениваются информацией о результатах ККМП один раз в квартал (приложение N 7). Полученная информация используется органами управления здравоохранением для принятия управленческих решений, направленных на повышение КМП в МО.

Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут быть использованы для дифференцированной оплаты труда медицинских работников.

Для улучшения взаимодействия ведомственной и вневедомственной экспертизы КМП участники вневедомственного контроля осуществляют запрос в МО или соответствующий орган управления здравоохранением о результатах проведения ведомственной экспертизы по поставленным вопросам, оценивают результаты ведомственной экспертизы и в случае согласия с ними принимают необходимые решения или соответствующие меры без проведения дополнительной вневедомственной экспертизы.

Приложение 3

к приказу

министерства здравоохранения

Иркутской области

N 252-мпр и

ГУ “ТФОМС граждан

Иркутской области“

N 61

от 19 ноября 2008 года

Приложение N 5

АКТ

ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

(по законченному случаю)

Наименование МО

Отделение

Пациент

I. Формальные данные

1. Общие данные:

1.1. Дата проведения экспертизы.

1.2. Ф.И.О. эксперта.

1.3. Ф.И.О. лечащего врача. Код врача.

2. Данные об объекте экспертизы:

2.1. N истории болезни (амбулаторной карты).

2.2. Дата поступления. Дата выписки.

2.3. Срок лечения, всего:

из них койкодней круглосуточного пребывания;

койкодней дневного пребывания.

2.4. Диагноз основного заболевания.

2.5. Диагноз сопутствующего заболевания.

2.6. Осложнения.

3. Количество проверенных рецептов по программе ОНЛС.

3.1. Количество рецептов по программе ОНЛС с дефектами.

4. УКЛ (внутриведомственный).

II. Экспертиза

---------------------------------------T---------------------------------¬

¦ Разделы экспертизы ¦ Анализ данных ¦

¦ ¦ (подчеркнуть, вписать) ¦

+--------------------------------------+---------------------------------+

¦Госпитализация (в койкоднях): ¦1. Обоснованная: ¦

¦- обоснованность ¦- на круглосут. койку; ¦

¦ ¦- на днев. койку. ¦

¦ ¦2. Необоснованная: ¦

¦ ¦- на круглосут. койку; ¦

¦ ¦- на днев. койку. ¦

¦- профильность ¦1. Профильная. ¦

¦ ¦2. Непрофильная. ¦

¦- выписка ¦1. Своевременная. ¦

¦ ¦2. Преждевременная. ¦

¦ ¦3. Задержка выписки (перевода): ¦

¦ ¦- с круглосут. койки (в т.ч. за¦

¦ ¦счет длит. предопер. койкодней); ¦

¦ ¦- с днев. койки ¦

+--------------------------------------+---------------------------------+

¦ Экспертные оценки по разделам экспертизы ¦

+--------------------------------------T---------------------------------+

¦1. Раздел “Выполнение общих¦(ориентировочная шкала экспертных¦

¦требований“: ¦оценок: нет замечаний - 1,0; ¦

¦ ¦несущественные замечания - 0,90; ¦

¦ ¦существенные - 0,75; ¦

¦ ¦серьезные - 0,50; ¦

¦ ¦грубые - 0,25; ¦

¦1.1. Оценка диагноза ¦недопустимые - 0,0) ¦

¦- соответствие диагноза клинической¦ ¦

¦ситуации; ¦ ¦

¦- своевременность постановки диагноза¦ ¦

¦(задержка в распознавании основного¦ ¦

¦заболевания). ¦ ¦

¦1.2. Качество экспертизы¦ ¦

¦нетрудоспособности (оценивается при¦ ¦

¦ведомственной экспертизе). ¦ ¦

¦Средний результат по разделу: ¦ ¦

+--------------------------------------+---------------------------------+

¦2. Раздел “Оценка диагностических¦(ориентировочная шкала экспертных¦

¦мероприятий“ (ОДМ): ¦оценок: нет замечаний - 1,0; ¦

¦2.1. Соответствие обследования¦несущественные замечания - 0,90; ¦

¦протоколам. ¦существенные - 0,75; ¦

¦2.2. Выявление сопутствующих¦серьезные - 0,50; ¦

¦заболеваний. ¦грубые - 0,25; ¦

¦Средний результат по разделу: ¦недопустимые - 0,0) ¦

+--------------------------------------+---------------------------------+

¦3. Раздел “Оценка лечебных¦(ориентировочная шкала экспертных¦

¦мероприятий“ (ОЛМ): ¦оценок: нет замечаний - 1,0; ¦

¦3.1. Соответствие лечения протоколам.¦несущественные замечания - 0,90; ¦

¦Своевременность начала лечения¦существенные - 0,75; ¦

¦(дефекты). ¦серьезные - 0,50; ¦

¦3.2. Критерии для оперированного¦грубые - 0,25; ¦

¦больного: ¦недопустимые - 0,0) ¦

¦3.2.1. Оценка хирургической тактики. ¦ ¦

¦3.2.2. Оценка предоперационного¦ ¦

¦периода. ¦ ¦

¦3.2.3. Своевременность выполнения¦ ¦

¦операции. ¦ ¦

¦3.2.4. Оценка анестезиологического¦ ¦

¦пособия. ¦ ¦

¦3.2.5. Ведение послеоперационного¦ ¦

¦периода. ¦ ¦

¦3.3. Дефекты лечебных мероприятий по¦ ¦

¦ОНЛС. ¦ ¦

¦3.3.1. Выписка гражданину ЛС, не¦п. 3.3.1: кол-во дефектов - ¦

¦соответствующих утвержденным¦ ¦

¦стандартам медицинской помощи, без¦ ¦

¦заключения ВК ЛПУ. ¦ ¦

¦Средний результат по разделу: ¦ ¦

+--------------------------------------+---------------------------------+

¦4. Оценка эффективности медицинской¦(ориентировочная шкала экспертных¦

¦помощи (ОЭМП): ¦оценок: нет замечаний - 1,0; ¦

¦4.1. Оценка результата лечения. ¦несущественные замечания - 0,90; ¦

¦4.2. Оценка выявления и лечения¦существенные - 0,75; ¦

¦осложнений. ¦серьезные - 0,50; грубые - 0,25; ¦

¦4.3. Оценка экономической¦недопустимые - 0,0) ¦

¦обоснованности назначений. ¦ ¦

¦4.4. ОЭМП по программе ОНЛС: ¦ ¦

¦4.4.1. Одновременное назначение¦п. 4.4.1: кол-во дефектов - ¦

¦ЛС-синонимов и аналогов по¦ ¦

¦фармакотерапевтическому действию. ¦ ¦

¦4.4.2. Выписка ЛС в количестве,¦п. 4.4.2: кол-во дефектов - ¦

¦превышающем курсовое. ¦ ¦

¦4.4.3. Выписка ЛС лицам, не включенным¦п. 4.4.3: кол-во дефектов - ¦

¦в Федеральный регистр лиц, имеющих¦ ¦

¦право на государственную социальную¦ ¦

¦помощь. ¦ ¦

¦4.4.4. Выписка ЛС во время пребывания¦п. 4.4.4: кол-во дефектов - ¦

¦больного на стационарном лечении. ¦ ¦

¦4.4.5. Назначение более 5 ЛС¦п. 4.4.5: кол-во дефектов - ¦

¦одномоментно или более 10 ЛС в месяц¦ ¦

¦без решения ВК ЛПУ. ¦ ¦

¦Средний результат по разделу: ¦ ¦

¦4.А. Критерии при летальном исходе. ¦ ¦

¦4.А.1. Соответствие клинического и¦ ¦

¦секционного диагнозов. ¦ ¦

¦4.А.2. Оценка возможности¦ ¦

¦предотвращения летального исхода на¦ ¦

¦данном этапе. ¦ ¦

¦4.А.3. Оценка адекватности лечебной¦ ¦

¦тактики и объема помощи. ¦ ¦

¦Средний результат по разделу: ¦ ¦

+--------------------------------------+---------------------------------+

¦5. Качество ведения документации¦(ориентировочная шкала экспертных¦

¦(КВД), ¦оцен“к: нет замечаний - 1,0; ¦

¦ ¦несущественные замечания - 0,90; ¦

¦ ¦существенные - 0,75; ¦

¦ ¦серьезные - 0,50; ¦

¦ ¦грубые - 0,25; ¦

¦в т.ч. по программе ОНЛС: ¦недопустимые - 0,0) ¦

¦5.1. Выписка рецептов лицам, карта¦п. 5.1: кол-во дефектов - ¦

¦которых не содержит сведений о¦ ¦

¦документе и коде льготы,¦ ¦

¦подтверждающих право на льготы по¦ ¦

¦лекарственному обеспечению, диагнозе и¦ ¦

¦т.п. ¦ ¦

¦5.2. Отсутствие в карте амбулаторного¦п. 5.2: кол-во дефектов - ¦

¦больного записи о выписке рецептов. ¦ ¦

¦5.3. Отсутствие в карте амбулаторного¦п. 5.3: кол-во дефектов - ¦

¦больного СНИЛС, серии и номера полиса¦ ¦

¦ОМС. ¦ ¦

¦5.4. Наличие в карте амбулаторного¦п. 5.4: кол-во дефектов - ¦

¦больного записей, содержащих ошибки в¦ ¦

¦Ф.И.О. гражданина, дате рождения, кода¦ ¦

¦МКБ. ¦ ¦

¦5.5. Отсутствие в карте записи врача¦п. 5.5: кол-во дефектов - ¦

¦об обосновании назначения (отметки о¦ ¦

¦приеме, записи осмотра врача,¦ ¦

¦диагноза, разовой, курсовой дозы,¦ ¦

¦данных контроля врача за лечением и¦ ¦

¦т.п.). ¦ ¦

¦5.6. Выписка рецептов ЛС без¦п. 5.6: кол-во дефектов - ¦

¦заключения ВК ЛПУ (раздел Перечня ЛС,¦ ¦

¦подлежащих выписке по ВК ЛПУ). ¦ ¦

¦5.7. Рецепты на “специфические“ ЛС,¦п. 5.7: кол-во дефектов - ¦

¦выписанные при отсутствии в штате ЛПУ¦ ¦

¦специалиста без заключения ВК ЛПУ. ¦ ¦

¦5.8. Отсутствие в медицинском¦п. 5.8: кол-во дефектов - ¦

¦учреждений копий рецептов. ¦ ¦

¦5.9. Выписка ЛС, не входящих в¦п. 5.9: кол-во дефектов - ¦

¦Перечень льготных ЛС. ¦ ¦

¦5.10. Прочие дефекты ¦п. 5.10: кол-во дефектов - ¦

+--------------------------------------+---------------------------------+

¦ (ВОТ + ОДМ + ОЛМ + ОЭМП + КВД) ¦

¦ УКЛ = ------------------------------ ¦

¦ 5 ¦

L-------III. Заключение эксперта (краткий перечень выявленных дефектов)

IV раздел “Расчет суммы уменьшения оплаты медицинских услуг“ (заполняется при проведении вневедомственного ККМП)

1. Подлежит возврату в связи с завышением стоимости услуги (заполняется экономистом), сумма, руб.

2. В т.ч. за необоснованную госпитализацию: на койкодни круглосуточные, сумма, руб.;

на койкодни дневные, сумма, руб.

3. В т.ч. за необоснованную госпитализацию на койки круглосуточного пребывания при обоснованной госпитализации на дневную койку, сумма, руб.

4. В т.ч. за непрофильную госпитализацию, сумма, руб.

5. В т.ч. за необоснованную задержку выписки (перевода):

с коек круглосуточного пребывания (в т.ч. длит. предопер. койкодней), сумма, руб.;

с коек дневного пребывания, сумма, руб.

6. Показатель УКЛ МО, сумма, руб.

7. Показатель УКЛ СМО, сумма, руб.

8. Прочие нарушения, сумма, руб.

9. Подлежит оплате, сумма, руб.

Экономист

Эксперт

Зав. отделением

Приложение 4

к приказу

министерства здравоохранения

Иркутской области

N 252-мпр и

ГУ “ТФОМС граждан

Иркутской области“

N 61

от 19 ноября 2008 года

Приложение N 10

УВЕДОМЛЕНИЕ

О ПРИМЕНЕНИИ ЧАСТИЧНОЙ НЕОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА

Наименование организации ____________________ ____________ (дата)

Главному врачу ____________

Настоящим уведомляем вас, что при проведении экспертного контроля

случаев медицинской помощи, оказанной в ___________________________________

_________________________________________________ (название МО), пациентам,

застрахованным СМО _________________________, пролеченным в _______________

____ года, выявлен ряд нарушений.

В результате чего в соответствии с Положением о контроле объемов и

качества медицинской помощи на территории Иркутской области от ____________

__________________ к ________________________________________ (название МО)

подлежит применению неоплата:

1. По результатам медико-экономического контроля -

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

2. По результатам медико-экономической экспертизы -

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

3. По результатам вневедомственной экспертизы КМП -

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

4. По результатам ведомственной экспертизы КМП 1 уровня -

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Итого подлежит применению суммы недоплаты в размере

__________________________________________________________________________.

Данные санкции будут применены путем уменьшения на данную сумму

последующего платежа в счет финансирования по обязательному медицинскому

страхованию.

Приложение: копии актов экспертизы на __________ листах.

Руководитель страховой медицинской

организации (филиала фонда ОМС) ___________________________________________

Исполнили:

Врач-эксперт ____________________________________

Экономист _______________________________________

Приложение 5

к приказу

министерства здравоохранения

Иркутской области

N 252-мпр и

ГУ “ТФОМС граждан

Иркутской области“

N 61

от 19 ноября 2008 года

Приложение N 13

АКТ

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ СЧЕТОВ-ФАКТУР И РЕЕСТРОВ

ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

N акта _____________ от _____________

Наименование СМО __________________________________________________________

Наименование медицинской организации ______________________________________

Номер представленного счета-фактуры _______________________________________

Интервал времени, за который сформирован счет-фактура _____________________

Экспертное заключение по счету от _________________________ N _____________

Предъявлен счет на сумму ________________________ руб.

------------T---------------------T---------------------T---------------------¬

¦ Вид ¦Предъявлено к оплате ¦ Отклонено от оплаты ¦ Принято к оплате ¦

¦медицинской+--------------T------+--------------T------+--------------T------+

¦ помощи ¦ Количество ¦Сумма ¦ Количество ¦Сумма ¦ Количество ¦Сумма ¦

¦ ¦индивидуальных¦(руб.)¦индивидуальных¦(руб.)¦индивидуальных¦(руб.)¦

¦ ¦ счетов (шт.) ¦ ¦ счетов (шт.) ¦ ¦ счетов (шт.) ¦ ¦

+-----------+--------------+------+--------------+------+--------------+------+

¦Стационар ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------+--------------+------+--------------+------+--------------+------+

¦Дневной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦стационар ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------+--------------+------+--------------+------+--------------+------+

¦Поликлиника¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L-----------+--------------+------+--------------+------+--------------+-------

К акту прилагается протокол обработки Реестра от медицинской

организации ____________________________, не принятых после МЭК, в ____

экземпляре на _________ листах.

Специалист СМО, проводивший медико-экономический контроль:

Должность _________________ подпись____________________

Приложение 6

к приказу

министерства здравоохранения

Иркутской области

N 252-мпр и

ГУ “ТФОМС граждан

Иркутской области“

N 61

от 19 ноября 2008 года

Приложение N 14

АКТ N ______

медико-экономической экспертизы

первичной медицинской документации

в ___________________________________________

(наименование учреждения здравоохранения)

________________________________________

(наименование проверяющей организации)

Ф.И.О. эксперта-организатора ______________________________________________

Проверяемый период: с “__“ __________ 20__ г. по “__“ _____________ 20__ г.

Дата проведения экспертизы с “__“ _______ 20__ г. по “__“ _________ 20__ г.

Запрошено для проведения МЭЭ всего _______ случаев оказания

медицинской помощи.

Всего проверено в ходе медико-экономической экспертизы

_________ случаев оказания медицинской помощи.

Первичная медицинская документация, представленная на экспертизу:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Не представлено эксперту медицинских карт:

по уважительным причинам ___________, без уважительных причин ____________.

Заключение эксперта по результатам медико-экономической экспертизы:

Выявлено _________ случаев нарушений условий договора на сумму

_____________ рублей, в т.ч.:

- по ______ случаям медицинской помощи, оплаченным по реестру счетов N

_______, на сумму _____________ рублей (Приложение к акту МЭЭ).

Всего подлежит оплате __________________ руб.

Итого к оплате _________________________ руб.

3. Выводы и предложения: ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Руководитель СМО __________________

М.П.

Эксперт-организатор _________________

Экономист _________________

Главный врач учреждения здравоохранения ________________

М.П.

Дата:

Приложение N _________

к акту МЭЭ N _________

от “__“ ______ 20__ г.

Учреждение здравоохранения ____________________________________________

Структурное подразделение _____________________________________________

СМО ___________________________________________________________________

Проверяемый период: с “__“ _______ 20__ г. по “__“ ________ 20__ г.

По реестру счетов N _______________ оплачено _______ случаев за

проверяемый период.

Проверено в ходе МЭЭ _________ случаев оказания медицинской помощи.

ВЫЯВЛЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ, НАРУШЕНИЯ УСЛОВИЙ

ДОГОВОРА И СУММЫ ФИНАНСОВЫХ САНКЦИЙ:

----T--------T--------T--------T----------------T---------T----------T------T------¬

¦ N ¦ Ф.И.О. ¦ Дата ¦ Серия, ¦ Период лечения ¦ Профиль ¦Средне- ¦Дефект¦Сумма ¦

¦п/п¦пациента¦рождения¦N полиса+------T---------+отделения¦профильный¦ ¦снятия¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦ Дата ¦ ¦тариф ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦начала¦окончания¦ ¦(руб.) ¦ ¦ ¦

+---+--------+--------+--------+------+---------+---------+----------+------+------+

¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------+--------+--------+------+---------+---------+----------+------+------+

¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------+--------+--------+------+---------+---------+----------+------+------+

¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------+--------+--------+------+---------+---------+----------+------+------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------+--------+--------+------+---------+---------+----------+------+------+

¦ ¦ИТОГО: ¦

L---+-------------ИТОГО:

Выявлено ______ случаев нарушений условий договора на сумму _______________

_____________________ рублей.

Эксперт-организатор

____________________________________________

Представитель учреждения здравоохранения:

должность ____________________________________________________

_________________________________________________/___________/

Ф.И.О. подпись

Дата

Приложение 7

к приказу

министерства здравоохранения

Иркутской области

N 252-мпр и

ГУ “ТФОМС граждан

Иркутской области“

N 61

от 19 ноября 2008 года

Приложение N 15

ПОЛОЖЕНИЕ

ОБ ЭКСПЕРТЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОМС

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Экспертом КМП является лицо, осуществляющее экспертную деятельность в системе контроля качества медицинской помощи, внесенное в Единый регистр экспертов КМП, утвержденный в соответствующем порядке.

Экспертом КМП может быть специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности и экспертизе КМП (подтвержденную в установленном порядке), имеющий стаж работы по избранной специальности не менее 10 лет и продолжающий заниматься врачебной практикой, имеющий квалификационную категорию не ниже первой или ученую степень.

Эксперт КМП в своей работе руководствуется действующим законодательством Российской Федерации, иными нормативными и правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе ОМС субъекта, настоящим Положением.

Эксперт КМП осуществляет экспертную деятельность на основании договора со страховой медицинской организацией, исполнительной дирекцией ТФОМС, филиалов ТФОМС Иркутской области, независимой экспертной организацией.

2. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ЭКСПЕРТА КАЧЕСТВА

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

2.1. Эксперт КМП (далее - эксперт) осуществляет экспертизу КМП экспертным методом или на основе сопоставления данных о фактически оказанной медицинской помощи со стандартами (протоколами ведения больных), утвержденными органами управления здравоохранением в установленном порядке.

2.2. Эксперт может проводить экспертизу только по своей основной медицинской специальности, определенной сертификатом специалиста.

2.3. Основной задачей эксперта является проведение экспертизы лечебно-диагностического процесса с целью выявления дефектов в оказании медицинской помощи, включающей оценку правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата, установления причинно-следственных связей выявленных дефектов (нарушений) в оказании медицинской помощи, оформление мотивированного экспертного заключения и рекомендаций по улучшению КМП.

3. ПРАВА, ОБЯЗАННОСТИ И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЭКСПЕРТА

КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

3.1. Эксперт КМП имеет право:

- проводить экспертизу КМП на местах в соответствии с установленным порядком и условиями договора;

- пользоваться документами, необходимыми для оценки экспертного случая;

- отказаться от проведения экспертизы КМП с уведомлением организатора экспертизы КМП до ее начала;

- отказаться от дачи заключения, если он не обладает необходимыми знаниями;

- отказаться от дачи заключения при недостаточности представленных ему материалов;

- требовать представления ему дополнительных (недостающих) материалов;

- требовать представления результатов внутриучрежденческой экспертизы КМП;

- по согласованию с администрацией СМО и медицинской организацией проводить очный осмотр пациента;

- оформлять особое мнение (при работе в группе экспертов) по результатам оценки КМП и требовать проведения метаэкспертизы;

- ходатайствовать о привлечении к экспертизе КМП экспертов КМП другого клинического профиля;

- вносить предложения компетентным органам по совершенствованию организации и повышению КМП, а также совершенствованию организации экспертизы КМП;

- получать сведения о выполнении экспертных рекомендаций в отношении повышения КМП.

3.2. Эксперт КМП обязан:

- проводить экспертизу КМП с применением унифицированных методов и методических подходов, правил оформления ее результатов, утвержденных в системе ОМС;

- отказаться от проведения экспертизы КМП в медицинской организации, с которой находится в трудовых или иных договорных отношениях, по случаям, когда пациентом является его родственник или больной, в лечении которого эксперт принимал участие;

- информировать об используемых методах экспертизы КМП врачей медицинской организации, в которой проводит экспертизу КМП;

- использовать для проведения экспертизы КМП медицинские документы, содержащие описание технологии лечебно-диагностического процесса (медицинская карта стационарного, амбулаторного больного, др.), а в необходимых случаях - личный осмотр пациентов;

- представлять сведения об используемой методической базе экспертного исследования (стандарты, клинические протоколы, методические рекомендации, др.) по требованию должностных лиц медицинской организации, в которой проводится экспертиза КМП;

- обсуждать с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты экспертизы качества медицинской помощи, а также ответы на поставленные организатором экспертизы вопросы;

- соблюдать правила врачебной и экспертной этики, сохранять врачебную тайну;

- обеспечивать сохранность полученных во временное пользование медицинских документов и их своевременный возврат организатору экспертизы КМП или в медицинскую организацию;

- регулярно повышать свой профессиональный уровень по клинической специальности и экспертизе КМП.

3.3. Эксперт КМП в установленном порядке несет ответственность в пределах своих полномочий и компетенции за качество и объективность проводимой экспертизы. В случае несоответствия деятельности эксперта профессиональным требованиям организация, заключившая договор с экспертом, обязана сообщить об этом в орган, формирующий регистр экспертов.

Приложение 8

к приказу

министерства здравоохранения

Иркутской области

N 252-мпр и

ГУ “ТФОМС граждан

Иркутской области“

N 61

от 19 ноября 2008 года

Приложение N 16

ПОЛОЖЕНИЕ

ОБ ЭКСПЕРТЕ-ОРГАНИЗАТОРЕ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОМС

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Эксперт-организатор (штатный специалист СМО, ТФОМС) - врач, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет и прошедший соответствующую подготовку по вопросам организации здравоохранения и экспертной деятельности в условиях ОМС.

Эксперт-организатор в своей работе руководствуется действующими законодательными актами, иными нормативными правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе контроля КМП, настоящим Положением.

Эксперт-организатор для подтверждения своих полномочий должен иметь документ, устанавливающий его отношение к ТФОМС или СМО.

Основной задачей эксперта-организатора является анализ соответствия оказанной медицинской помощи условиям договора медицинского страхования, организация экспертизы КМП и обеспечение гарантий надлежащего КМП застрахованным гражданам.

2. ФУНКЦИИ И ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ЭКСПЕРТА-ОРГАНИЗАТОРА

2.1. В соответствии с задачами и порядком проведения контроля объемов и условий оказания медицинской помощи, экспертизы КМП в условиях ОМС на территории субъекта Российской Федерации основными функциями эксперта-организатора являются:

2.1.1. Выявление нарушений в объемах и достоверности медико-экономической информации на основании:

- проверки правильности оформления счетов в соответствии с действующим порядком информационного обмена в системе ОМС;

- идентификации принадлежности застрахованных к конкретной СМО (плательщику);

- проверки правильности кодирования медицинских услуг, их соответствия территориальной программе ОМС, лицензии;

- проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с действующим тарифным соглашением между заинтересованными сторонами, способами и порядком оплаты медицинских услуг и действующим договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) (медико-экономический контроль);

- проверки соответствия счетов данным первичной медицинской документации, анализа достоверности объемов медицинской помощи, заявленных к оплате (после проведенного отбора первичной медицинской документации) (медико-экономическая экспертиза);

- анализа электронных баз данных медицинской организации и СМО.

2.1.2. Отбор случаев, подлежащих экспертизе КМП, и обоснование необходимости проведения экспертизы КМП, ее организация.

2.1.3. Формулировка целей и задач предстоящей экспертизы КМП и согласование ее с руководством медицинской организации.

2.1.4. Подготовка документации, необходимой эксперту КМП для проведения экспертизы КМП.

2.1.5. Оценка результатов внутриучрежденческой экспертизы КМП.

2.1.6. Ознакомление руководства медицинской организации с результатами медико-экономического контроля и экспертизы КМП.

2.1.7. Обобщение и анализ результатов медико-экономического контроля, экспертизы КМП, подготовка предложений руководству СМО.

2.1.8. Оценка удовлетворенности застрахованных граждан организацией, условиями и качеством оказания медицинской помощи.

2.1.9. Анализ экономико-статистической информации, содержащейся в базе данных СМО.

2.2. Организация работы:

2.2.1. По результатам сплошной проверки реестров (счетов) эксперт-организатор проводит сопоставление индивидуальных счетов пациентов с информацией, содержащейся в учетных статистических формах (статистическая карта выбывшего из стационара, талон амбулаторного пациента, операционный журнал и т.д.) и первичных медицинских документах (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного и т.д.), определяет направления контроля, осуществляемого в медицинской организации, - вид медицинской помощи, профиль отделения, нозологические формы, наименования услуг - и объем выборочной совокупности.

2.2.2. Анализ удовлетворенности застрахованных граждан порядком организации медицинского обслуживания и результатами предоставления им медицинской помощи (медицинских услуг) осуществляется в процессе рассмотрения жалоб, обращений, а также путем проведения социологических опросов (анкетирование, интервью, телефонные опросы и т.д.).

3. ПРАВА, ОБЯЗАННОСТИ И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

ЭКСПЕРТА-ОРГАНИЗАТОРА

3.1. Эксперт-организатор имеет право:

- аргументировать проведение дополнительного контроля объемов и КМП с учетом действующих стандартов оказания медицинской помощи;

- обосновывать необходимость проведения экспертизы КМП;

- рассматривать и оценивать результаты экспертизы КМП, принимать участие в подготовке общего заключения;

- пользоваться медицинскими документами медицинской организации в соответствии с правилами работы ведомственных архивов и условиями договора на предоставление медицинской помощи по ОМС;

- вносить предложения компетентным органам по совершенствованию организации и повышению эффективности контроля КМП в системе ОМС;

- формировать экспертные группы для проведения экспертизы КМП и метаэкспертизы;

- участвовать в формировании регистра; экспертов качества медицинской помощи.

3.2. Эксперт-организатор обязан:

- осуществлять контроль порядка организации и оплаты медицинской помощи на основании действующих в системе ОМС нормативных и методических документов;

- осуществлять контроль объемов медицинской помощи по страховым случаям;

- осуществлять контроль выполнения обязательных требований медико-экономических стандартов;

- по результатам медико-экономического контроля оформлять акт установленной формы со своим заключением по следующим вопросам:

- о соответствии оказанной медицинской помощи правилам ее организации и оплаты, действующим в системе ОМС субъекта РФ нормативным и методическим документам;

- о предоставлении гражданину медицинской помощи гарантированного объема;

- о соответствии примененного тарифа виду и объему оказанной медицинской помощи;

- о соответствии медицинской помощи установленным стандартам объемов медицинской помощи, временным индикаторам;

- о соблюдении правил предоставления платных медицинских услуг в системе ОМС;

- о наличии/отсутствии оснований для отказа в оплате или изменении размера оплаты за страховой случай в соответствии с установленным в системе ОМС порядком о применении штрафных санкций;

- по итогам медико-экономического контроля представлять медицинской организации экспертное заключение, которое является основанием для:

- оплаты счетов по предъявленным реестрам медицинских услуг;

- возвращения счетов в медицинскую организацию для внесения исправлений;

- приостановки оплаты счета или его отдельных позиций до представления дополнительной информации или внесения корректив;

- отказа в оплате отдельных позиций сводного реестра услуг;

- наложения санкций в соответствии с Перечнем нарушений обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи, влияющих на уменьшение суммы платежа медицинскому учреждению в системе ОМС;

- использовать результаты внутриучрежденческой экспертизы для решения вопроса об оплате медицинской помощи в целях обеспечения преемственности в осуществлении данного вида деятельности;

- организовывать проведение экспертизы и метаэкспертизы КМП в соответствии с утвержденной технологией;

- контролировать качество экспертной работы, доводить ее результаты до сведения заинтересованных субъектов гражданско-правовых отношений;

- информировать врачей медицинских организаций об используемой методике экспертизы КМП, разъяснять порядок ее применения и условия использования результатов;

- проводить отбор страховых случаев, подлежащих медико-экономическому контролю, экспертизе КМП;

- согласовывать сроки и порядок экспертизы КМП с администрацией медицинской организации;

- представлять экспертные документы (протоколы, заключения, акты) по результатам оценки КМП для согласования с руководством медицинских организаций;

- рассматривать обращения и жалобы застрахованных граждан на непредоставление медицинским учреждением системы ОМС медицинской помощи (услуги) гарантированного объема или предоставление медицинской помощи (услуги) за плату;

- вести учет всех предъявляемых претензий, штрафных и иных санкций по результатам анализа и экспертного контроля;

- представлять обобщенную информацию о выявленных нарушениях в оказании медицинской помощи, результатах рассмотрения жалоб застрахованных в профессиональную медицинскую ассоциацию, ТФ ОМС и орган управления здравоохранением территории;

- анализировать сведения о выполнении рекомендаций, изложенных в экспертных документах, в целях оценки динамики уровня КМП;

- соблюдать правила врачебной и деловой этики, хранить врачебную и служебную тайну;

- регулярно повышать свой профессиональный уровень.

3.3. Эксперт-организатор в установленном порядке несет ответственность за необъективный подход, тенденциозность при подборе страховых случаев или кандидатур экспертов при организации экспертизы КМП, превышение своих полномочий, а также за иные действия, связанные с организацией и проведением контроля объемов и качества КМП.