Законы и постановления РФ

Приказ Министерства здравоохранения Калининградской области от 25.12.2008 N 375 “О совершенствовании оказания медицинской помощи детям с менингококковой инфекцией“

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 25 декабря 2008 г. N 375

О совершенствовании оказания медицинской помощи детям

с менингококковой инфекцией

Учитывая эпидемическую ситуацию по менингококковой инфекции, высокий уровень смертности среди детей (57,1%), в целях совершенствования оказания медицинской помощи детям с менингококковой инфекцией на догоспитальном и госпитальном этапах, а также в целях профилактики заболевания

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Руководителям муниципальных органов управления здравоохранением, главным врачам лечебно-профилактических учреждений:

1) обеспечить своевременную диагностику менингококковой инфекции у детей с учетом основных клинических и лабораторных критериев в соответствии с приложением N 1;

2) установить тактику и объем оказания медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в случаях выявления менингококковой инфекции с признаками инфекционно-токсического шока в
соответствии с приложением N 2;

3) обеспечить организацию обязательного сообщения в поликлинику по месту жительства ребенка о случае менингококковой инфекции;

4) организовать осуществление лечебных и диагностических мероприятий своевременно и в полном объеме в соответствии с приложением N 3;

5) обязать врачей-педиатров и узких специалистов осуществлять забор материала (мазки из носа и глотки) и направление его на микробиологическое исследование при диагностировании назофарингита у детей.

2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на начальника отдела лечебно-профилактической и лекарственной помощи Министерства здравоохранения Калининградской области Н.В. Костык.

Министр

Е.А. Клюйкова

Приложение N 1

к Приказу

Министерства здравоохранения

Калининградской области

от 25 декабря 2008 г. N 375

Клиника и диагностика менингококковой инфекции у детей

1. Эпидемиология менингококковой инфекции

Менингококковая инфекция (МИ) - острое инфекционное заболевание, вызываемое бактериями Nisseria meningitides, передающаяся воздушно-капельным путем, характеризующееся широким диапазоном клинических проявлений - от бессимптомного бактерионосительства и острого назофарингита до молниеносно протекающей менингококкемии и гнойного менингоэнцефалита. МИ отличается от других инфекций тем, что предъявляет особые требования к организации медицинской помощи уже с первых часов от начала заболевания. Это определяет исход инфекционного заболевания.

МИ - антропонозная инфекция. Единственный резервуар менингококка в природе - зараженный человек. Заражение происходит воздушно-капельным путем при тесном непосредственном контакте с носителем на расстоянии не менее 0,5 м и длительности не менее 2 часов. Характерны подъем заболеваемости в холодное время года (с октября по апрель) и периодичность заболевания (каждые 8-10 лет), что связано с изменением иммуноструктуры населения и сменой возбудителя. Из всех случаев заболевания 80% приходится на детей.

По данным НИИДИ, возрастная структура МИ имеет следующие особенности: до 30% всех случаев встречается у детей до 1 года, до 29% - у детей 1-3 лет,
до 20% - у детей от 3 до 7 лет, до 21% - у детей старше 7 лет. Летальность среди детей составляет в России около 12,2%. Проблема заболеваемости менингококковой инфекцией (МИ) остается актуальной, поскольку в 1/3 случаев развиваются гипертоксические формы МИ (ГТФМИ), часто приводящие к летальным исходам (до 10,3-14,2%). В Калининградской области МИ у детей имеет свои особенности. Так, удельный вес генерализованных форм менингококковой инфекции в 2007 году составил 92%. В структуре возбудителей МИ преобладают серогруппы менингококка B и C, которые способствуют формированию “злостного“ носительства. Летальность от МИ среди детей в 2007 году составила 57,1%.

Анализ развития и течения менингококковой инфекции указывает на зависимость между ранней диагностикой заболевания, распознаванием жизнеугрожающих состояний, адекватной стартовой терапией на догоспитальном и госпитальном этапах и исходом заболевания.

Менингококковая инфекция характеризуется большим полиморфизмом клинических проявлений от бессимптомных до крайне тяжелых форм, приводящих к летальному исходу в течение нескольких часов. Инкубационный период колеблется от 1 до 10 дней (чаще 2-4 дня).

2. Классификация МИ

В настоящее время в практической работе применяется классификация менингококковой инфекции, предложенная В.И. Покровским (1965), согласно которой различают:

1. Локализованные формы МИ:

- менингококконосительство;

- острый назофарингит.

2. Генерализованные формы МИ:

- менингококкцемия;

- менингит;

- менингоэнцефалит;

- смешанная форма.

3. Редкие формы МИ:

- миокардит;

- эндокардит;

- артрит;

- иридоциклит;

- неврит зрительного нерва;

- пневмония;

- другие.

Локализованные формы обусловлены пребыванием возбудителя на слизистой оболочке носоглотки, а генерализованные - бактериемией с развитием менингококковой септицемии (менингококкемии) или с поражением мягких мозговых оболочек (менингит) и вещества головного мозга (менингоэнцефалит). В случае сочетанного воспалительного процесса говорят о смешанной форме МИ.

По данным НИИДИ, соотношение клинических форм постоянно меняется. С 2004 года отмечается увеличение частоты менингококкового менингита
до 36% случаев МИ, смешанной формы - до 38%.

Заболевание может иметь гладкое течение или осложняться инфекционно-токсическим шоком (ИТШ) (25,8%), отеком головного мозга (8,4%), внутричерепной гипертензией (32,9%), что необходимо указывать при формулировке диагноза. Осложнение заболевания инфекционно-токсическим шоком указывает на развитие гипертоксической формы МИ (ГТФМИ).

Согласно МКБ-10 в структуре менингококковой инфекции (А39) различают:

А39.0 + менингококковый менингит;

А39.1 + синдром Уотерхауса-Фридериксена;

АЗ9.2 острая менинкоккемия;

А39.3 хроническая менингоккемия;

АЗ9.4 менингококкемия неуточненная;

А39.5 + менингококковая болезнь сердца;

А39.8 другие менингококковые инфекции;

А39.9 менингококковая инфекция неуточненная.

3. Диагностические критерии МИ

Инкубационный период при МИ колеблется от 1 до 10 суток (чаще 4-6 суток). Клинические проявления локализованных форм МИ неспецифичны, а генерализованные формы имеют характерные особенности.

3.1. Клинические критерии МИ

При локализованных формах МИ (назофарингите), диагностика которых возможна только в очаге инфекции, имеют место:

- заложенность носа;

- боль в горле;

- гиперемия задней стенки глотки;

- отечность и гиперплазия лимфоидных фолликулов;

- субфебрильная температура.

При генерализованной форме МИ, протекающей в виде менингококемии, отмечаются:

- повышение температуры тела до 39-40 C;

- выраженные симптомы интоксикации (вялость, отсутствие аппетита);

- геморрагическая сыпь.

При развитии менингита дополнительно наблюдаются:

- общемозговые симптомы:

- рвота;

- головная боль;

- нарушение сознания;

- менингеальные симптомы;

- изменения в ликворе:

- бактериоррахия;

- протеинррахия;

- нейтрофильный плеоцитоз до 10000 клеток в 1 мкл.

На развитие гипертоксической формы менингококковой инфекции (ГТФМИ) указывают следующие клинические симптомы:

- внезапное начало с фебрильной лихорадкой (40-41°C);

- озноб;

- появление сыпи с некротическими сливными элементами в первые 12 ч после начала заболевания;

- кровоизлияния в склеру, конъюнктиву, носовые, желудочные, почечные, маточные кровотечения;

- резкая бледность с цианотичным оттенком;

- падение АД.

3.2. Данные дополнительных методов исследования

Общий анализ крови должен проводиться в обязательном порядке.

Типичными для ИМ являются:

9

- лейкоцитоз > 10-12 x 10 /л;

- нейтрофилез со сдвигом влево вплоть до миелоцитов;

- лимфопения;

- повышение СОЭ.

Помимо этого при подозрении на ГТФМИ для своевременной диагностики ДВС-синдрома определяют количество тромбоцитов, длительность кровотечения и время свертывания крови.

Бактериоскопия “толстой капли“ крови должна осуществляться до проведения антибактериальной терапии. Мазок “толстой капли“ делается из крови, взятой из вены или пальца, с последующей его бактериоскопией. Обнаружение при микроскопическом исследовании менингококков в виде диплококков, напоминающих кофейное зерно, в ряде случаев может быть единственным лабораторным подтверждением МИ.

Клинический анализ ликвора является обязательным при подозрении на менингит. Изменения в виде мутного ликвора беловатого цвета с наличием нейтрофильного плеоцитоза, протеинррахии, бактериоррахии указывают на гнойный менингит.

Микробиологическое исследование венозной крови, ликвора и мазка из носоглотки проводится во всех случаях при смешанных формах МИ и при гнойном менингите, а при менингококцемии исследуются только кровь и мазок из носоглотки. Важным условием этого исследования является его проведение до начала терапии антибиотиками. Причем мазок из носоглотки следует брать утром натощак или не ранее чем через 2 ч после еды металлическим шпателем с загнутым концом с задней стенки носоглотки с доставкой в лабораторию при строгом соблюдении температурного режима (не ниже 36°C). Частота этиологического подтверждения заболевания культуральным методом составляет 23-32%.

Серологические методы исследования для диагностики МИ у детей не имеют решающего значения, поскольку, как правило, проводятся ретроспективно. Используются парные сыворотки крови (первая и четвертая недели болезни). Определяются специфические антитела в сыворотке крови в РПГА с эритроцитарными антигенными менингококковыми диагностикумами.
Диагностический титр составляет 1:40, а у детей до 1 года - 1:20.

Экспресс-метод диагностики МИ осуществляется путем выявления полисахаридного антигена возбудителя в сыворотке крови или ликворе в реакции латексагглютинации или методом полимеразной цепной реакции. В первом случае этиологическая верификация возможна у 30%, во втором - у 50% больных.

Биохимический анализ крови является стандартным методом обследования больных с генерализованными формами МИ. Определяют электролитный состав крови, активность печеночных ферментов, уровень креатинина и мочевины, протеинограмму.

Кислотно-основное состояние венозной крови исследуется стандартным методом у больных с тяжелыми генерализованными формами МИ. Осуществляется также мониторинг жизненно важных функций организма.

Лучевые методы исследования. УЗИ головного мозга, МРТ используются для диагностики неврологических осложнений, таких как ОГМ, субдуральный выпот, вентрикулит.

4. Клиническая характеристика отдельных форм

менингококковой инфекции

Менингококконосительство характеризуется вегетацией менингококка на слизистой носоглотки, не приводящей ни к каким видимым нарушениям функций организма. В настоящее время оно рассматривается не как механическое ношение возбудителя, а как инфекционный процесс. Носительство длится 2-3 недели, а может быть хроническим (до 1 года). В межэпидемический период носительство регистрируется у 15% лиц, тогда как в закрытых коллективах или во время эпидемий может достигать 70-100%.

Острый назофарингит может предшествовать генерализованной форме МИ либо выступать в качестве самостоятельной клинической формы. В клинической картине острого назофарингита ведущими являются воспалительные изменения слизистой носоглотки: заложенность носа, боль в горле, отечность с гиперплазией лимфоидных фолликулов. Температура субфебрильная, реже фебрильная в течение 1-5 суток. В клиническом анализе крови - умеренный нейтрофильный лейкоцитоз при нормальной или ускоренной СОЭ.

Менингококцемия (менингококковый сепсис) характеризуется острым началом, внезапным подъемом температуры до 39-40°C, быстрым нарастанием, симптомов интоксикации и токсикоза, вялостью, адинамией. У детей раннего возраста могут
быть беспокойство, диспептические явления, генерализованные судороги. Через 2-12 ч или 1-2 суток после подъема температуры на коже появляются высыпания. Чем раньше после начала заболевания появляется сыпь, тем оно тяжелее. Наиболее характерна звездчатая геморрагическая сыпь диаметром 2-5 мм с плотным инфильтрированным основанием, возвышающаяся над поверхностью кожи, не исчезающая при надавливании, подсыхающая, оставляющая после себя пигментацию. Излюбленные места локализации сыпи: грудь, живот, плечи, ягодицы, наружные поверхности бедер, голеней, щеки, лоб, склеры. Возможны также розеолезная, папулезная сыпь, высыпания типа крапивницы с единичными геморрагиями. Поражение суставов наблюдается у 3-5% больных с менингококемией. Чаще поражаются мелкие суставы пальцев, реже крупные суставы; характерны припухлость вокруг суставов и боль. Прогноз при поражении суставов благоприятный.

Менингококцемия может протекать в типичной форме (легкой, среднетяжелой, тяжелой) и в гипертоксической форме с развитием инфекционно-токсического шока. Возможно хроническое или рецидивирующее течение.

При легкой форме менингококцемии наблюдается мелкая геморрагическая сыпь, исчезающая через 1-2 суток, при среднетяжелой форме - геморрагическая сыпь с некрозами, сохраняющаяся до 7 суток, при тяжелой форме - 7-14 суток. В крови - высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево вплоть до миелоцитов, лимфопения, ускоренная СОЭ.

При гипертоксических или молниеносных формах заболевание развивается бурно, появляется озноб, температура повышается до 40-41°C, в первые 12 ч обнаруживается сыпь с некротическими сливными элементами. Могут быть кровоизлияния в склеру, конъюнктиву, носовые, маточные, почечные, желудочные кровотечения. Температура тела снижается до нормы, появляется резкая бледность с цианотичным оттенком, АД падает, пульс нитевидный, тахикардия более 140 уд/мин, одышка, нарушается сознание (острая надпочечниковая недостаточность или синдром Уотерхауса-Фридериксена). При прогрессировании заболевания на коже появляются крупные синие пятна (“трупные пятна“), перемещающиеся при перемене
положения тела больного, судороги, развивается острая почечная недостаточность, анурия. При отсутствии заместительной терапии больные погибают. В крови присутствует умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом при нормальной СОЭ.

При первичном осмотре больного и перед транспортировкой обязательными являются измерение АД, определение частоты и качества пульса, дыхания, оценка состояния диуреза и кожных покровов, выявление наличия и локализации геморрагической сыпи!

Менингококковый менингит. Заболевание начинается остро с озноба, гипертермии до 39-40°C, зачастую родители могут точно указать не только день, но и час, когда заболел ребенок. В половине случаев заболеванию предшествует вирусная, чаще гриппозная, инфекция. Появляются сильная распирающая головная боль, повторная рвота, не связанная с приемом пищи, резкая гиперестезия ко всем видам раздражителей. У некоторых детей отмечаются адинамия, сонливость, у более старших - беспокойство, психомоторное возбуждение, спутанность сознания, сопор и кома. Менингеальные симптомы выражены с первых часов заболевания. У детей раннего возраста менингококковый менингит может начинаться с резкого крика, общего беспокойства, судорог. Менингеальные симптомы у них выражены менее отчетливо, но отмечаются выбухание и пульсация большого родничка, тремор конечностей. Менингит может развиваться одновременно с менингококемией, но чаще на 2-е - 3-и сутки болезни. На 3-и - 4-е сутки у 70% детей появляются герпетические высыпания на различных участках кожи и слизистых. При люмбальной пункции СМЖ мутная, белого цвета, нейтрофильный плеоцитоз от 5000 до 10000 в 1 мкл, повышен белок до 1-2 г/л, ВЧД достигает 200 мм води. ст. Санация ликвора наступает на 7-е - 10-е сутки болезни. В крови - высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево до миелоцитов, лимфопения, увеличение СОЭ до 40 мм в час. Неврологическая симптоматика отличается
“мерцанием“ очаговых симптомов в виде транзиторной анизорефлексии, гемисиндрома, поражения черепных нервов. Стойкая очаговая симптоматика, характерная для менингоэнцефалита, встречается в 1-3% случаев. Течение заболевания обычно гладкое, заканчивается выздоровлением, однако в 3-4% случаев может наблюдаться нейросенсорная тугоухость, что требует обязательного аудиометрического исследования больных в острой стадии заболевания. Выписка больного из стационара осуществляется при однократном отрицательном бактериологическом обследовании (посев слизи из носоглотки на менингококк), проводимом не ранее чем через 3 суток после прекращения этиотропного лечения.

Главный педиатр

Министерства здравоохранения

Н.К. Тихонова

Приложение N 2

к Приказу

Министерства здравоохранения

Калининградской области

от 25 декабря 2008 г. N 375

Тактика и объем оказания скорой неотложной помощи детям

с менингококковой инфекцией на догоспитальном этапе

Основные направления терапии генерализованных форм МИ на догоспитальном этапе:

- купирование гипертермии,

- применение ГКС для предупреждения ИТШ,

- уменьшение симптомов внутричерепной гипертензии (ВЧГ),

- купирование судорожного синдрома.

Объем и характер медикаментозной терапии определяется наличием или отсутствием инфекционно-токсического шока и его степени выраженности (см. табл. 1).

Таблица 1

Алгоритм оказания скорой неотложной помощи детям

с генерализованными формами менингококковой инфекции

-----------------------T--------------------------T---------------------------¬

¦ Диагностические ¦ Тактика ведения пациента ¦ Медикаментозная терапия ¦

¦ критерии ¦ на догоспитальном этапе ¦ ¦

+----------------------+--------------------------+---------------------------+

¦ МИ без ИТШ: ¦ А. Контроль за состоянием¦ 1. Литическая смесь: ¦

¦ - состояние тяжелое; ¦ сознания, кожных ¦ метамизол натрий ¦

¦ - повышение ¦ покровов, АД, ЧДД, ЧСС, ¦ (анальгин), 50-процентный ¦

¦ температуры тела ¦ мочеиспускания ¦ р-р, в/м 0,1 мл/год жизни ¦

¦ до 39-40 C; ¦ и почасового диуреза. ¦ + папаверин, 2-процентный ¦

¦ - выраженные симптомы¦ Б. Госпитализация: ¦ р-р, в/м детям до 1 года ¦

¦ интоксикации ¦ Для жителей ¦ 0,1-0,2 мл, > 1 г. - ¦

¦ (вялость, отсутствие ¦ г. Калининграда: ¦ 0,1-0,2 мл/год жизни ¦

¦ аппетита); ¦ дети до 5 лет - в детское¦ + хлоропирамин ¦

¦ - геморрагическая ¦ инфекционное отделение ¦ (супрастин), 2-процентный ¦

¦ сыпь. ¦ МУЗ “Центральная ¦ р-р, 0,1 мл/год жизни. ¦

¦ При развитии ¦ городская больница“ ¦ 2. Преднизолон в/м ¦

¦ менингита: рвота, ¦ г. Калининграда, ¦ или в/в 2-3 мг/кг, ¦

¦ головная боль, ¦ дети старше 5 лет - ¦ однократно. ¦

¦ нарушение сознания, ¦ в ОСГУ “Инфекционная ¦ 3. При подозрении ¦

¦ менингеальные ¦ больница Калининградской ¦ на менингит и выраженном ¦

¦ симптомы. ¦ области“. ¦ менингеальном синдроме: ¦

¦ ¦ Для жителей ¦ фуросемид в/м 1-2 мг/кг, ¦

¦ ¦ Калининградской области: ¦ однократно. ¦

¦ ¦ - в инфекционное ¦ 4. При выраженном ¦

¦ ¦ отделение ближайшего ЛПУ.¦ возбуждении и судорогах: ¦

¦ ¦ ¦ диазепам, 0,5-процентный ¦

¦ ¦ ¦ р-р, в/м, 0,07-0,1 мл/кг, ¦

¦ ¦ ¦ однократно. ¦

+----------------------+--------------------------+---------------------------+

¦ МИ с ИТШ I степени: ¦ А. Контроль сознания, АД,¦ 1. Литическая смесь в/м ¦

¦ - состояние тяжелое; ¦ ЧДД, ЧСС, мочеиспускания ¦ (см. выше). ¦

¦ - ребенок возбужден, ¦ и почасового диуреза, ¦ 2. ГКС (в дозе, ¦

¦ неадекватно реагирует¦ характера сыпи. ¦ эквивалентной 10 мг/кг ¦

¦ на осмотр; ¦ Б. Обеспечение венозного ¦ преднизолона): ¦

¦ - распространенная ¦ доступа и начало ¦ преднизолон в/в 5 мг/кг ¦

¦ геморрагическая сыпь ¦ инфузионной терапии. ¦ + гидрокортизон в/в ¦

¦ на туловище; ¦ В. Ингаляция кислорода. ¦ 20 мг/кг, однократно. ¦

¦ - пульс слабый, ¦ Г. Госпитализация: ¦ 3. Восполнение ОЦК: ¦

¦ тахикардия; ¦ Для жителей ¦ гидроэтилкрахмалы ¦

¦ - АД - норма или ¦ г. Калининграда: дети ¦ (инфукол, рефартан, ¦

¦ повышено; ¦ до 5 лет - в детское ¦ стабизон, и т.п.), ¦

¦ - почасовой диурез ¦ инфекционное отделение ¦ 6-10-процентный р-р ¦

¦ нормальный. ¦ МУЗ “Центральная ¦ 10-15 мл/кг ¦

¦ ¦ городская больница“ ¦ или ¦

¦ ¦ г. Калининграда, ¦ натрия хлорид, ¦

¦ ¦ дети старше 5 лет - ¦ 0,9-процентный р-р, в/в ¦

¦ ¦ в ОСГУ “Инфекционная ¦ капельно 10 мл/кг/ч ¦

¦ ¦ больница Калининградской ¦ в течение 30 мин, ¦

¦ ¦ области“. ¦ однократно. ¦

¦ ¦ Для жителей ¦ ¦

¦ ¦ Калининградской области: ¦ ¦

¦ ¦ - в инфекционное ¦ ¦

¦ ¦ отделение ближайшего ЛПУ.¦ ¦

¦ ¦ Д. При отсутствии эффекта¦ ¦

¦ ¦ или ухудшении состояния ¦ ¦

¦ ¦ во время транспортировки ¦ ¦

¦ ¦ через 30 мин повторно ¦ ¦

¦ ¦ вводят ГКС и инфузионные ¦ ¦

¦ ¦ лекарственные средства ¦ ¦

¦ ¦ (ЛС) в том же объеме. ¦ ¦

¦ ¦ Е. Сообщить в детскую ¦ ¦

¦ ¦ поликлинику по месту ¦ ¦

¦ ¦ жительства о случае МИ. ¦ ¦

+----------------------+--------------------------+---------------------------+

¦ МИ с ИТШ II степени: ¦ А. Контроль сознания, АД,¦ 1. Литическая смесь в/м ¦

¦ - состояние очень ¦ ЧДД, ЧСС, мочеиспускания ¦ (см. выше). ¦

¦ тяжелое; ¦ и почасового диуреза, ¦ 2. ГКС (в дозе, ¦

¦ - кожные покровы ¦ характера сыпи. ¦ эквивалентной 15-20 мг/кг ¦

¦ бледные, конечности ¦ Б. Обеспечение венозного ¦ преднизолона): ¦

¦ холодные; ¦ доступа и начало ¦ гидрокортизон в/в ¦

¦ - температура м.б. ¦ инфузионной терапии. ¦ 30 мг/кг, однократно ¦

¦ снижена; ¦ В. Ингаляция кислорода, ¦ + преднизолон в/в ¦

¦ - ребенок возбужден, ¦ по показаниям - ИВЛ. ¦ 10 мг/кг, однократно ¦

¦ неадекватно реагирует¦ Для жителей ¦ + дексаметазон в/в ¦

¦ на осмотр; ¦ г. Калининграда: ¦ 1,0 мг/кг/сут. в 2 приема.¦

¦ - распространенная ¦ Г. Начало инфузионной ¦ 3. Восполнение ОЦК: ¦

¦ геморрагическая сыпь ¦ противошоковой терапии ¦ гидроэтилкрахмалы ¦

¦ на туловище; ¦ с последующей ¦ (инфукол, рефартан, ¦

¦ - пульс слабый, ¦ транспортировкой ¦ стабизон и т.п.), ¦

¦ тахикардия; ¦ для госпитализации. ¦ 6-10-процентный р-р ¦

¦ - АД - снижено; ¦ Д. Госпитализация: ¦ 10-15 мл/кг ¦

¦ - почасовой диурез - ¦ дети до 5 лет - в детское¦ натрия хлорид, ¦

¦ снижен; ¦ инфекционное отделение ¦ 0,9-процентный р-р, ¦

¦ - SpO2 < 95% до 85%. ¦ МУЗ “Центральная ¦ в/в капельно 10 мл/кг/ч ¦

¦ ¦ городская больница“ ¦ в течение 30 мин, ¦

¦ ¦ г. Калининграда, ¦ однократно. ¦

¦ ¦ дети старше 5 лет - ¦ ¦

¦ ¦ в ОСГУ “Инфекционная ¦ ¦

¦ ¦ больница Калининградской ¦ ¦

¦ ¦ области“. ¦ ¦

¦ ¦ Е. При неэффективности ¦ ¦

¦ ¦ терапии во время ¦ ¦

¦ ¦ транспортировки при ¦ ¦

¦ ¦ налаженной инфузионной ¦ ¦

¦ ¦ терапии (состояние ¦ ¦

¦ ¦ нестабильное, АД ¦ ¦

¦ ¦ лабильное, симптомы ¦ ¦

¦ ¦ прежние или нарастают) ¦ ¦

¦ ¦ через 30 мин повторно ¦ ¦

¦ ¦ вводят ГКС и инфузионные ¦ ¦

¦ ¦ ЛС в том же объеме. ¦ ¦

¦ ¦ Для жителей ¦ ¦

¦ ¦ Калининградской области: ¦ ¦

¦ ¦ Г. Вызов противошоковой ¦ ¦

¦ ¦ реанимационной бригады ¦ ¦

¦ ¦ РКЦ ГУЗ “Детская ¦ ¦

¦ ¦ областная больница“ в ЛПУ¦ ¦

¦ ¦ области. ¦ ¦

¦ ¦ Д. Начало инфузионной ¦ ¦

¦ ¦ терапии и транспортировка¦ ¦

¦ ¦ для госпитализации ¦ ¦

¦ ¦ в отделение реанимации ¦ ¦

¦ ¦ ближайшего ЛПУ. ¦ ¦

¦ ¦ Е. Противошоковая терапия¦ ¦

¦ ¦ на месте с последующей ¦ ¦

¦ ¦ транспортировкой ¦ ¦

¦ ¦ для госпитализации: ¦ ¦

¦ ¦ дети до 5 лет - в детское¦ ¦

¦ ¦ инфекционное отделение ¦ ¦

¦ ¦ МУЗ “Центральная ¦ ¦

¦ ¦ городская больница“ ¦ ¦

¦ ¦ г. Калининграда, ¦ ¦

¦ ¦ дети старше 5 лет - ¦ ¦

¦ ¦ в ОСГУ “Инфекционная ¦ ¦

¦ ¦ больница Калининградской ¦ ¦

¦ ¦ области“. ¦ ¦

¦ ¦ Ж. При неэффективности ¦ ¦

¦ ¦ терапии во время ¦ ¦

¦ ¦ транспортировки ¦ ¦

¦ ¦ (состояние нестабильное, ¦ ¦

¦ ¦ АД лабильное, симптомы ¦ ¦

¦ ¦ прежние или нарастают) ¦ ¦

¦ ¦ через 30 мин повторно ¦ ¦

¦ ¦ вводят ГКС и инфузионные ¦ ¦

¦ ¦ ЛС в том же объеме. ¦ ¦

+----------------------+--------------------------+---------------------------+

¦ МИ с ИТШ III степени:¦ А. Контроль сознания, АД,¦ 1. Жаропонижающие ЛС в/м. ¦

¦ - состояние очень ¦ ЧДД, ЧСС, мочеиспускания ¦ Введение ЛС осуществлять ¦

¦ тяжелое, сознание ¦ и почасового диуреза, ¦ исключительно в/венно. ¦

¦ нарушено или ¦ характера сыпи. ¦ 2. ГКС (в дозе, ¦

¦ спутанное; ¦ Б. Обеспечение ¦ эквивалентной 30 мг/кг ¦

¦ - кожные покровы ¦ проходимости верхних ¦ преднизолона): ¦

¦ синюшно-сероватого ¦ дыхательных путей. ¦ гидрокортизон в/в ¦

¦ цвета, тотальный ¦ В. Ингаляция кислорода, ¦ 50-70 мг/кг, однократно ¦

¦ цианоз, конечности ¦ интубация, ИВЛ. ¦ + преднизолон в/в ¦

¦ холодные; ¦ Г. Обеспечение венозного ¦ 15-20 мг/кг, однократно ¦

¦ - температура м.б. ¦ доступа к 2-3 венам для ¦ + дексаметазон в/в ¦

¦ снижена; ¦ проведения неотложных ¦ 1,0 мг/кг/сут. в 2 приема.¦

¦ - распространенная ¦ мероприятий, ¦ 3. Восполнение ОЦК: ¦

¦ геморрагическая сыпь ¦ катетеризация центральной¦ гидроэтилкрахмалы ¦

¦ с некротическими ¦ вены. Начало инфузионной ¦ (инфукол, рефартан, ¦

¦ элементами и ¦ терапии. ¦ стабизон и т.п.), ¦

¦ венозными стазами; ¦ Д. Вызов противошоковой ¦ 6-10-процентный р-р ¦

¦ - пульс слабый, ¦ бригады: ¦ 15-20 мл/кг, ¦

¦ тахикардия; ¦ - реанимационной бригады ¦ или ¦

¦ - АД - снижено ¦ РКЦ ГУЗ “Детская ¦ натрия хлорид, ¦

¦ до коллапса; ¦ областная больница“ - ¦ 0,9-процентный р-р, в/в ¦

¦ - почасовой диурез - ¦ в ЛПУ области; ¦ болюсно 20 мл/кг/ч ¦

¦ анурия; ¦ - противошоковой бригады ¦ в течение 10 мин, ¦

¦ - SpO2 < 85%. ¦ станции скорой помощи - ¦ однократно, ¦

¦ ¦ на себя, для пациентов, ¦ или ¦

¦ ¦ проживающих ¦ натрия хлорид/кальция ¦

¦ ¦ в г. Калининграде. ¦ хлорид/калия хлорид в/в ¦

¦ ¦ Для жителей ¦ болюсно 20 мл/кг в течение¦

¦ ¦ г. Калининграда: ¦ 10 мин, однократно. ¦

¦ ¦ Е. Противошоковая терапия¦ При неудовлетворительном ¦

¦ ¦ с последующей ¦ эффекте: введение ГКС ¦

¦ ¦ транспортировкой ¦ и инфузионных ЛС повторяют¦

¦ ¦ для госпитализации: ¦ через 10 мин. На фоне ¦

¦ ¦ дети до 5 лет - в детское¦ инфузионнной терапии при ¦

¦ “ ¦ инфекционное отделение ¦ наличии в машине скорой ¦

¦ ¦ МУЗ “Центральная ¦ помощи инфузомата для ¦

¦ ¦ городская больница“ ¦ дозированного введения ЛС ¦

¦ ¦ г. Калининграда, дети ¦ в вену вводят: ¦

¦ ¦ старше 5 лет - в ОСГУ ¦ адреналин 0,1-процентный ¦

¦ ¦ “Инфекционная больница ¦ р-р 1 мл на 200 мл натрия ¦

¦ ¦ Калининградской области“.¦ хлорида, 0,9-процентный ¦

¦ ¦ Д. При неэффективности ¦ р-ра. Титровать по уровню ¦

¦ ¦ терапии во время ¦ АД. ¦

¦ ¦ транспортировки при ¦ В. В центральную (!!) ¦

¦ ¦ налаженной инфузионной ¦ вену: ¦

¦ ¦ терапии (состояние ¦ допамин в/ ¦

¦ ¦ нестабильное, АД ¦ 10-15 мкг/кг/мин, ¦

¦ ¦ лабильное, симптомы ¦ до клинического эффекта ¦

¦ ¦ прежние или нарастают) ¦ или ¦

¦ ¦ через 30 мин повторно ¦ норэпинефрин, ¦

¦ ¦ вводят ГКС и инфузионные ¦ 0,2-процентный р-р, в/в ¦

¦ ¦ ЛС в том же объеме. ¦ 0,1-0,5 мкг/кг/мин, ¦

¦ ¦ Для жителей ¦ до клинического эффекта. ¦

¦ ¦ Калининградской области: ¦ Г. Антибактериальная ¦

¦ ¦ Е. Противошоковая терапия¦ терапия: ¦

¦ ¦ на месте с последующей ¦ На догоспитальном этапе ¦

¦ ¦ транспортировкой ¦ проводится по строгим ¦

¦ ¦ реанимационной бригадой ¦ показаниям: ¦

¦ ¦ РКЦ ГУЗ “Детская ¦ - налаженная инфузионная ¦

¦ ¦ областная больница“ ¦ терапия; ¦

¦ ¦ для госпитализации: ¦ - длительность ¦

¦ ¦ - в реанимационное ¦ транспортировки превышает ¦

¦ ¦ отделение ЛПУ, ¦ 1 час; ¦

¦ ¦ - дети до 5 лет - ¦ - использовать только ¦

¦ ¦ в детское инфекционное ¦ бактериостатический ¦

¦ ¦ отделение МУЗ ¦ препарат - левомицетин. ¦

¦ ¦ “Центральная городская ¦ Левомицетина сукцинат ¦

¦ ¦ больница“ ¦ натрия - 25 мг/кг, ¦

¦ ¦ г. Калининграда“, дети ¦ однократно. ¦

¦ ¦ старше 5 лет - в ОСГУ ¦ ¦

¦ ¦ “Инфекционная больница ¦ ¦

¦ ¦ Калининградской области“.¦ ¦

¦ ¦ Д. При неэффективности ¦ ¦

¦ ¦ терапии во время ¦ ¦

¦ ¦ транспортировки ¦ ¦

¦ ¦ (состояние нестабильное, ¦ ¦

¦ ¦ АД лабильное, симптомы ¦ ¦

¦ ¦ прежние или нарастают) ¦ ¦

¦ ¦ через 30 мин повторно ¦ ¦

¦ ¦ вводят ГКС и инфузионные ¦ ¦

¦ ¦ ЛС в том же объеме. ¦ ¦

¦ ¦ Е. При занятости ¦ ¦

¦ ¦ реанимационной бригадой ¦ ¦

¦ ¦ РКЦ ГУЗ “Детская ¦ ¦

¦ ¦ областная больница“ ¦ ¦

¦ ¦ и необходимости срочной ¦ ¦

¦ ¦ транспортировки ¦ ¦

¦ ¦ организация перевода ¦ ¦

¦ ¦ может осуществляться ¦ ¦

¦ ¦ в сопровождении врача- ¦ ¦

¦ ¦ реаниматолога ¦ ¦

¦ ¦ транспортными ¦ ¦

¦ ¦ средствами ЛПУ. ¦ ¦

L----------------------+--------------------------+----------------------------

Примечание: сотрудникам скорой помощи сообщить в детскую поликлинику по месту жительства ребенка о случае МИ - во всех случаях.

Главный педиатр

Н.К. Тихонова

Главный детский

анестезиолог-реаниматолог

И.А. Марчук

Главный детский инфекционист

Н.Ф. Ишанова

Приложение N 3

к Приказу

Министерства здравоохранения

Калининградской области

от 25 декабря 2008 г. N 375

Объем лечебно-диагностических мероприятий, оказываемых детям

с менингококковой инфекцией на догоспитальном

и госпитальном этапах

1. Лечение детей с МИ на догоспитальном этапе

1.1. Локализованные формы МИ

Терапия локализованных форм МИ проводится в инфекционном стационаре, однако может осуществляться на дому, если в семье или квартире нет больше детей дошкольного возраста и лиц, работающих в детских дошкольных учреждениях, а также при условии проведения регулярного медицинского наблюдения и лечения.

При менингококковом носительстве и назофарингите лечение (в условиях детской поликлиники) должно быть комплексным, включающим этиотропные, патогенетические лекарственные средства (ЛС) и местную санацию носоглотки. Основным является применение этиотропных ЛС, таких как сульфаниламиды или антибиотики. Из сульфаниламидов применяют ЛС, воздействующие на грамотрицательные бактерии. Наряду с этиопатогенетической терапией проводится местная санация носоглотки, включая лазеротерапию. Аналогичны подходы к профилактическому лечению лиц, находившихся в ближайшем окружении больного МИ.

Антибактериальная терапия:

ко-тримоксазол внутрь 100-200 мг 2 р./сут., курс - 4 сут.,

или

рифампицин внутрь 5-10 мг/кг/сут. в 2 приема, курс - 2 сут.,

или

спирамицин внутрь 150 000 мг/кг/сут. в 2 приема, курс - 5 сут.,

или

сульфадиазин натрий внутрь 0,1 г/кг 1 р./сут. в 1-е сут., затем 0,025 г/кг 4 р./сут., курс - 4 сут.,

или

сульфадимидин внутрь 0,1 г/кг 1 р./сут. в 1-е сут., затем 0,025 г/кг 4 р./сут., курс - 4 сут.,

или

цефтриаксон в/м 50-75 мг/кг 1 р./сут., курс - 3 сут.

Общеукрепляющая терапия:

аскорбиновая кислота внутрь 0,1-0,15 г/сут. в 2 приема, 20-30 сут.,

поливитамины (цианокобаламин + пиридоксин + тиамин) внутрь 0,5-1 табл. 1-3 р./сут., 4-6 нед.,

или

эхинацеи пурпурной трава свежая (иммунал капли) внутрь 10-20 кап., 3 р./сут., 20-30 сут.

1.2. Генерализованные формы МИ, протекающие без ИТШ

Терапия генерализованных форм МИ на догоспитальном этапе проводится по следующим направлениям:

- купирование гипертермии,

- применение ГКС для предупреждения ИТШ,

- уменьшение симптомов внутричерепной гипертензии (ВЧГ),

- купирование судорожного синдрома.

Антибактериальная терапия не проводится до бактериологического исследования крови и ликвора!

А. Жаропонижающая терапия.

Литическая смесь назначается при температуре свыше 38°C:

метамизол натрий (анальгин), 50-процентный р-р, в/м 0,1 мл/год жизни, однократно

+

бендазол, 1-процентный р-р, в/м 0,1 мл/год жизни (только для детей школьного возраста!), однократно,

или

дротаверин в/м, 2-процентный р-р, 0,1 мл/год жизни, однократно,

или

папаверин, 2-процентный р-р, в/м 0,1-0,2 мл (детям до 1 года), 0,1-0,2 мл/год жизни (детям старше 1 года), однократно

+

прометазин (пипольфен), 2,5-процентный р-р, 0,1 мл/год жизни, однократно

или

хлоропирамин (супрастин), 2-процентный р-р, 0,1 мл/год жизни, однократно.

Б. Профилактика развития ИТШ.

Вводятся ГКС:

преднизолон в/м или в/в 2-3 мг/кг, однократно.

В. При подозрении на менингит и выраженном менингеальном синдроме:

фуросемид в/м 1-2 мг/кг, однократно.

Г. При выраженном возбуждении и судорогах:

диазепам, 0,5-процентный р-р, в/м, 0,07-0,1 мл/кг, однократно.

1.3. Генерализованные формы МИ, протекающие с ИТШ

Определяется степенью шока.

При наличии у больного признаков ИТШ обязательными являются:

- обеспечение проходимости верхних дыхательных путей;

- ингаляция кислорода;

- обеспечение венозного доступа для проведения неотложных мероприятий;

- вызов противошоковой реанимационной РКЦ ГУЗ “Детская областная больница“ - в ЛПУ области.

Антибактериальная терапия не проводится до бактериологического исследования крови и ликвора и длительности транспортировки менее 1 часа!

А. Жаропонижающая терапия:

Литическая смесь назначается при температуре свыше 38°C:

метамизол натрий (анальгин), 50-процентный р-р, в/м 0,1 мл/год жизни, однократно

+

бендазол, 1-процентный р-р, в/м 0,1 мл/год жизни (для детей школьного возраста!), однократно,

или

дротаверин в/м, 2-процентный р-р, 0,1 мл/год жизни, однократно,

или

папаверин, 2-процентный р-р, в/м 0,1-0,2 мл (детям до 1 года), 0,1-0,2 мл/год жизни (детям старше 1 года), однократно

+

прометазин (пипольфен), 2,5-процентный р-р, 0,1 мл/год жизни, однократно

или

хлоропирамин (супрастин), 2-процентный р-р, 0,1 мл/год жизни, однократно.

Б. Дополнительные вмешательства.

Помимо литической смеси вводят ГКС (в дозе, эквивалентной 10 мг/кг преднизолона):

преднизолон в/в 5 мг/кг, однократно

+

гидрокортизон в/в 20 мг/кг, однократно.

В. С целью восполнения объема циркулирующей крови:

гидроэтилкрахмалы (инфукол, рефартан, стабизон и т.п.), 6-10-процентный р-р 10-15 мл/кг,

натрия хлорид, 0,9-процентный р-р, в/в капельно 10 мл/кг/ч в течение 30 мин, однократно

или

натрия хлорид/кальция хлорид/калия хлорид (р-р Рингера) в/в капельно 10 мл/кг/ч течение 30 мин, однократно.

Терапия проводится при динамичном наблюдении с мониторингом жизненных функций: сознание, дыхание, АД, частота и качество пульса, мочеиспускание. После обеспечения венозного доступа и начала инфузионной терапии осуществляют быструю госпитализацию больного ребенка:

1. В детское инфекционное отделение МУЗ “Центральная городская больница“ г. Калининграда - детей, проживающих в г. Калининграде;

2. В инфекционное отделение ближайшего ЛПУ - жителей Калининградской области.

При отсутствии эффекта или ухудшении состояния во время транспортировки (состояние нестабильное, АД лабильное, симптомы прежние или нарастают) через 30 мин повторно вводят ГКС и инфузионные лекарственные средства в том же объеме.

1.3.1. Инфекционно-токсический шок II степени:

- обеспечение проходимости верхних дыхательных путей;

- ингаляция кислорода;

- обеспечение венозного доступа для проведения неотложных мероприятий;

- вызов противошоковой реанимационной бригады РКЦ ГУЗ “Детская областная больница“ - в ЛПУ области.

А. Терапия ГКС:

При ИТШ II степени неотложная терапия включает введение ГКС (в дозе, эквивалентной 15-20 мг/кг преднизолона):

гидрокортизон в/в 30 мг/кг, однократно

+

преднизолон в/в 10 мг/кг, однократно

+

дексаметазон в/в 1,0 мг/кг/сут. в 2 приема.

Б. Инфузионная терапия.

С целью восполнения ОЦК вводят:

гидроэтилкрахмалы (инфукол, рефартан, стабизон и т.п.), 6-10-процентный р-р 10-15 мл/кг,

или

натрия хлорид, 0,9-процентный р-р, в/в болюсно 10 мл/кг/ч в течение 10 мин, однократно,

или

натрия хлорид/кальция хлорид/калия хлорид в/в болюсно 10 мл/кг в течение 10 мин, однократно.

Проводится непрерывная оценка терапевтической эффективности. При неудовлетворительном эффекте (симптомы ИТШ прежние или нарастают) через 30 мин осуществляют интубацию и перевод больного на ИВЛ и повторяют введение ГКС и инфузионных ЛС в том же объеме. Осуществляют быструю госпитализацию в детский инфекционный стационар (см. приложение 2).

1.3.2. Инфекционно-токсический шок III степени:

- обеспечение проходимости верхних дыхательных путей;

- ингаляция кислорода;

- обеспечение венозного доступа для проведения неотложных мероприятий;

- вызов противошоковой реанимационной бригады РКЦ ГУЗ “Детская областная больница“ - в ЛПУ области;

- вызов противошоковой бригады станции скорой помощи - на себя, для пациентов, проживающих в г. Калининграде;

- введение ЛС осуществлять исключительно в/венно!

А. Терапия ГКС, только в/в.

При ИТШ III степени неотложная терапия включает интубацию и перевод на ИВЛ, катетеризация центральной веной после доставки в ЛПУ, а также введение ГКС (в дозе, эквивалентной 30 мг/кг преднизолона):

гидрокортизон в/в 50-70 мг/кг, однократно,

+

преднизолон в/в 15-20 мг/кг, однократно,

+

дексаметазон в/в 1,0 мг/кг/сут. в 2 приема.

Б. Инфузионная терапия.

С целью восполнения ОЦК вводят:

гидроэтилкрахмалы (инфукол, рефартан, стабизон и т.п.), 6-10-процентный р-р 15-20 мл/кг,

или

натрия хлорид, 0,9-процентный р-р, в/в болюсно 20 мл/кг/ч в течение 10 мин, однократно,

или

натрия хлорид/кальция хлорид/калия хлорид в/в болюсно 20 мл/кг в течение 10 мин, однократно.

При неудовлетворительном эффекте введение ГКС и инфузионных ЛС повторяют через 10 мин. На фоне инфузионной терапии при наличии в машине скорой помощи инфузомата для дозированного введения ЛС в вену вводят:

адреналин, 0,1-процентный р-р 1 мл на 200 мл натрия хлорида, 0,9-процентного р-ра. Титровать по уровню АД.

В. В центральную (!!) вену:

допамин в/ 10-15 мкг/кг/мин, до клинического эффекта в центральную вену

или

норэпинефрин, 0,2-процентный р-р, в/в 0,1-0,5 мкг/кг/мин, до клинического эффекта.

Г. Антибактериальная терапия.

На догоспитальном этапе проводится по строгим показаниям:

- налаженная инфузионная терапия;

- длительность транспортировки превышает 1 час;

- использовать только бактериостатический препарат - левомицетин.

Левомицетина сукцинат натрия - 25 мг/кг, однократно.

2. Лечение генерализованных форм МИ, протекающих с ИТШ, в ЛПУ

2.1. План обследования детей с менингококковой инфекцией в стационаре

2.1.1. Обязательные исследования:

- общий анализ крови + тромбоциты + ретикулоциты;

- длительность кровотечения по Ли-Уайту, время свертывания крови (ВСК);

- бактериоскопия “толстой капли“;

- микробиологическое исследование крови (посев);

- микробиологическое исследование мазка из носоглотки до начала антибактериальной терапии;

- биохимический анализ крови: общий белок, креатинин, мочевина, K, Ca, Na, АлТ, АсТ. Протеинограмма.

2.1.2. По показаниям:

- люмбальная пункция с клиническим и микробиологическим исследованием ликвора - при подозрении на менингит, при смешанных формах МИ;

- определение КОС - больным с тяжелыми генерализованными формами МИ;

- ПЦР для выявления полисахаридного антигена возбудителя в сыворотке крови или ликворе;

- серологические методы исследования;

- лучевые методы: УЗИ головного мозга, МРТ - при подозрении на отек головного мозга. Вентрикулит.

2.1.3. Консультации специалистов по показаниям:

невролога - для определения показаний к люмбальной пункции, ЛОР-врача, гематолога.

2.2. Медикаментозная терапия детей с МИ, осложненной ИТШ I степени

Больные с МИ, протекающей без ИТШ, госпитализируются в нейроинфекционное отделение, а при наличии признаков ГТФМИ - всегда в реанимационное отделение.

Особенности терапии генерализованных форм МИ в стационаре:

- все ЛС вводятся исключительно в/в;

- в стационаре после оценки тяжести состояния больного осуществляют забор биосред (кровь, “толстая капля“ крови, мазок из носоглотки) для бактериологического исследования, после чего проводят терапию ИТШ согласно степени его выраженности в объеме, аналогичном объему помощи на догоспитальном этапе. Назначают антибактериальные ЛС;

- при наличии нарастающей геморрагической сыпи и при подозрении на ИТШ стартовым антибиотиком в первые сутки является хлорамфеникол, начиная со 2-х - 3-х суток пребывания в стационаре антибактериальная терапия проводится бензилпенициллином или цефалоспоринами III поколения.

Антибактериальная терапия

ЛС выбора:

хлорамфеникол (левомицетин) в/м 80-100 мг/кг/сут. в 4 введения, только в первые сутки терапии, курс - 1 сут. (!)

+ (после окончания курса)

бензилпенициллин в/м от 300000-500000 мг/кг/сут. в 4 введения, курс - 10 сут. (при смешанной форме МИ) до 1000000 мг/кг/сут. в 4-8 приемов,

или 5-7 сут. (при менингококкемии).

Альтернативные ЛС:

цефтриаксон в/в 100 мг/кг/сут. в 2 введения, курс - 5-10 сут.

или

цефотаксим в/м или в/в 100-150 мг/кг/сут. в 4 введения, курс - 5-10 сут.

При наличии менингита парентеральное введение антибактериальных ЛС сочетают с эндолюмбальным введением хлорамфеникола:

хлорамфеникол эндолюмбально 1 мг/кг 1 р./сут., курс - 1-2 сут. при наличии мутного ликвора.

Показанием для отмены антибактериальных ЛС является снижение плеоцитоза в ликворе до 100 и ниже клеток в 1 мкл с преобладанием (до 2/3 всех клеток) лимфоцитов. Больные заразны в течение 1-х суток лечения антибактериальными ЛС.

Патогенетическая терапия МИ включает дезинтоксикацию, нормализацию обменных процессов и системы гомеостаза. При легких и среднетяжелых форма менингококкемии помимо антибактериальных ЛС показаны симптоматические.

Дегидратационная терапия.

При наличии менингита проводится гидратация:

фуросемид в/м или в/в 2-4 мг/кг в 3-4 введения, 1-3 сут.

+ (после окончания курса)

ацетазоламид (диакарб) внутрь утром натощак 0,125-0,25 мг 1 р./сут. по схеме: 3 сут. - прием, 3 сут. - перерыв, курс 36-48 сут.

+

калия и магния аспарагинат (аспаркам, панангин) внутрь 0,5-1 табл. 3 р./сут. по схеме: 3 сут. - прием, 3 сут. - перерыв, курс 36-48 сут.

Инфузионная терапия.

При тяжелых генерализованных формах необходимы достаточная перфузия тканей и проведение в течение 2-3 суток инфузионной терапии из расчета физиологической потребности организма, а при наличии ОГМ - 75% от физиологической потребности под контролем диуреза и кислотно-щелочного баланса организма с последующим переходом на энтеральное введение жидкости. Для терапии ИТШ обязательными являются оксигенотерапия (подача увлажненного кислорода через маску, носоглоточный катетер или ИВЛ), мониторинг диуреза (постоянный катетер в мочевой пузырь). Для инфузионной терапии применяются как коллоиды, так и кристаллоиды в соотношении 1:3. Состав инфузионной терапии определяется показателями коллоидно-осмотического давления, которые должны поддерживаться на уровне: альбумин - 48-52 г/л, натрий - 140-145 ммоль/л. Уровень глюкозы в крови поддерживается в пределах 3,5-7,5 ммоль/л. Назначаются:

повидон (натрия хлорид/калия хлорид/кальция хлорид/магния хлорид/натрия гидрокарбонат) в/в капельно 10-15 мл/кг 1 р./сут., 1-3 сут.

+

гидроксиэтилкрахмал (инфукол, рефартан, стабизон и т.п.) в/в капельно 10 мл/кг 1 р./сут., 1-3 сут.

При их отсутствии - декстран, средняя молекулярная масса 30000-40000 в/в капельно 10-75 мл/кг 1 р./сут., курс -1-3 сут.

Введение декстранов допускается только после определения группы крови и резус-фактора пациента или предварительного забора крови в отдельный шприц для последующего их определения в ЛПУ,

+

фосфокреатин (неотон) в/в 1 г 1 р./сут., 2-5 сут.

Дополнительные вмешательства.

При наличии симптомов ОГМ:

маннитол, 20-процентный р-р, в/в 0,5-1,0 г/кг, 1 р./сут., 1-3 сут. (под контролем осмолярности крови, не превышающей 300 мосм/кг). Через 60-90 мин после введения маннитола для предотвращения синдрома “отдачи“ вводится фуросемид.

При гипоальбуминемии:

альбумин, 10-процентный р-р, в/в капельно 10 мл/кг, 1 р./сут., 1-3 сут.

Для профилактики ДВС:

пентоксифиллин в/в 10-15 мг/кг, 1 р./сут., 2-5 сут.

Терапия ДВС.

Проводится с учетом фазы процесса.

В 1-й фазе (гиперкоагуляция) достаточно восполнения ОЦК, назначения дезагрегантов (пентоксифиллин, ГЭК, коллоиды). При отсутствии наружного или внутреннего кровотечения - постоянная инфузия нефракционированного гепарина из расчета 5-10 ЕД/кг/ч в течение 12-24 ч под контролем времени свертывания крови по Ли-Уайту. При сохранении признаков потребления факторов свертывания (не восстанавливается сниженный уровень тромбоцитов, протромбина или фибриногена) - повторные трансфузии свежезамороженной донорской плазмы (СЗП) из расчета 15-20 мл/кг.

Во 2-й фазе (гипокоагуляция без активации фибринолиза) основная терапия

- массивные повторные переливания СЗП в дозе 25-50 мл/кг под контролем ВС

по Ли-Уайту, количества тромбоцитов, коагулограммы (протромбин, фибриноген,

9

АЧТВ). При снижении тромбоцитов до 20-50 х 10 /л - переливание тромбоцитарной

массы в дозе 10 мл/кг.

При Ht < 25% - переливание отмытых размороженных донорских эритроцитов 15-20 мл/кг.

В 3-й фазе (гипокоагуляция с активацией фибринолиза) дополнительно назначаются плазмаферез с замещением удаленного объема плазмы больного СЗП и ингибиторы протеаз:

апротинин (контрикал) в/в 10000-50000 ЕД/сут. в 2-3 введения, 2-5 сут. в 2-3 введения, 2-5 сут. или гордокс в/в 10000-500000/сут. в 2-3 введения.

Поддержание кровообращения достигается введением допамина под контролем АД: допамин в/в 10-15 мкг/кг/мин, до клинического эффекта со снижением дозы до 7-5-3 мкг/кг/минуту.

Прогрессирование шока является показанием к проведению плазмафереза, введению иммуноглобулина человека нормального (IgG + IgA + IgM):

иммуноглобулин человека нормальный (IgG + IgA + IgM) в/в капельно, 5 мл/кг 1 р./сут., 3 сут.

С заместительной и иммуномодулирующей целью при гипертоксических формах МИ:

антибактериальная плазма в/в капельно 5-10 мл/кг 1 р./сут., 2-5 сут. больным с менингитом.

Больным с гнойным менингитом вводятся сосудистые и ноотропные ЛС (только после стабилизации состояния и выведения из ИТШ и по согласованию с неврологом):

винпоцетин в/в 0,25 мг/кг 1 р./сут., курс - 2-5 сут., затем внутрь 5-10 мг 3 р./сут., 3-5 нед.

или

пентоксифиллин внутрь 0,05-0,1 г 3 р./сут., курс - 3-5 нед.

+

актовегин в/в 2-5 мл 1 р./сут., курс - 2-5 сут., затем внутрь 100-200 мг 3 р./сут., 3-5 нед.

или

солкосерил в/в 2-5 мл 1 р./сут., 2-5 сут., затем внутрь 100-200 мг 3 р./сут., 3-5 нед.

+

гопантеновая кислота внутрь через 15-30 мин после еды 0,25-0,5 мг 3 р./сут., 4-6 нед.,

или

пирацетам в/в 50-100 мг/кг 1 р./сут., 2-5 сут., затем внутрь 0,2-0,4 мг 3 р./сут., 6-10 нед.,

или

пиритинол внутрь 50-100 мг или 2,5-5 мл (сироп) 3 р./сут., 4-6 нед.,

или

холима альфасцерат в/в 500-1000 мг 1 р./сут., 2-5 сут., затем внутрь 200-400 мг 3 р./сут., 2-4 нед.

+

поливитамины внутрь 0,5-1 табл. 2-3 р./сут., 6-10 нед.

При наличии генерализованных судорог или симптоматической эпилепсии в качестве стартовой терапии применяют вальпроевую кислоту:

вальпроевая кислота внутрь 30-60 мг/кг/сут. в 2-3 приема, 1 мес. - 6 мес. - 1 год.

При наличии очаговой симптоматики через 10-14 суток после острого периода целесообразно провести курс лечения гидролизатом аминокислот и пептидов головного мозга:

церебролизин в/м 1-2 мл 1 р./сут., 10-15 сут.

или

кортексин в/м 1-2 р./сут., 10-15 сут.

Повторный курс может быть проведен через 4-6 месяцев.

Выписка больных разрешается после 3-кратного отрицательного бактериологического обследования, проводимого после исчезновения клинических явлений, санации ликвора и не ранее чем через 3 суток после окончания лечения антибактериальными ЛС. Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами МИ с вовлечением в процесс ЦНС осуществляется не менее 3 месяцев.

Главный педиатр

Н.К. Тихонова

Главный детский

анестезиолог-реаниматолог

И.А. Марчук

Главный детский инфекционист

Н.Ф. Ишанова