Приказ департамента здравоохранения Приморского края от 14.02.2011 N 58-о “О порядке ведения регистра медицинских работников Приморского края - медицинского персонала фельдшерско-акушерских пунктов, врачей, фельдшеров и медицинских сестер учреждений и подразделений скорой медицинской помощи муниципальной системы здравоохранения, а также акушерско-гинекологической службы края“
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯПРИМОРСКОГО КРАЯ
ПРИКАЗ
от 14 февраля 2011 г. N 58-о
О ПОРЯДКЕ ВЕДЕНИЯ
РЕГИСТРА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
ПРИМОРСКОГО КРАЯ - МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА
ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКИХ ПУНКТОВ, ВРАЧЕЙ, ФЕЛЬДШЕРОВ
И МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР УЧРЕЖДЕНИЙ И ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ СКОРОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ,
А ТАКЖЕ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ КРАЯ
В соответствии с п. 3 пп. б Правил предоставления субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на осуществление денежных выплат медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам учреждений и подразделений скорой медицинской помощи муниципальной системы здравоохранения, а при их отсутствии на территории муниципального образования - учреждений и подразделений скорой медицинской помощи субъектов Российской Федерации, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2009 года N 1111 (в ред. Постановления Правительства РФ от 28.12.2010 N 1171) приказываю:
1. Утвердить прилагаемый Порядок ведения регистра медицинских работников Приморского края - медицинского персонала фельдшерско-акушерских пунктов, врачей, фельдшеров и медицинских сестер учреждений и подразделений скорой медицинской помощи муниципальной системы здравоохранения, а также акушерско-гинекологической службы края.
2. Признать утратившим силу приказ департамента здравоохранения Администрации Приморского края от 6 февраля 2009 года N 57-о “О порядке ведения регистра медицинских работников Приморского края - медицинского персонала фельдшерско-акушерских пунктов, врачей, фельдшеров и медицинских сестер учреждений и подразделений скорой медицинской помощи муниципальной системы здравоохранения, а также акушерско-гинекологической службы края“.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
И.о. директора департамента
А.В.КУЗЬМИН
Утвержден
приказом
департамента
здравоохранения
Приморского края
от 14.02.2011 N 58-о
ПОРЯДОК
ВЕДЕНИЯ РЕГИСТРА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
ПРИМОРСКОГО КРАЯ - МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА
ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКИХ ПУНКТОВ, ВРАЧЕЙ, ФЕЛЬДШЕРОВ
И МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР УЧРЕЖДЕНИЙ И ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ СКОРОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ,
А ТАКЖЕ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ КРАЯ
1. Настоящий Порядок регулирует ведение регистра медицинских работников Приморского края - медицинского персонала фельдшерско-акушерских пунктов, врачей, фельдшеров и медицинских сестер учреждений и подразделений скорой медицинской помощи муниципальной системы здравоохранения, а также акушерско-гинекологической службы края (далее - регистр).
2. Ведение регистра, осуществляется отделом координации, подготовки и управления медицинским персоналом департамента здравоохранения Приморского края (далее - Департамент) совместно с государственным учреждением здравоохранения “Приморский краевой медицинский информационно-аналитический центр“ (далее - ГУЗ “ПКМИАЦ“).
3. Сведения о медицинских работниках (база данных) поступают от лечебно-профилактических учреждений края в Департамент, производится проверка соответствия представленных документов нормативно-правовой базе и требованиям данного Порядка. Затем база данных передается в ГУЗ “ПКМИАЦ“.
4. ГУЗ “ПКМИАЦ“ осуществляет эксплуатацию программного обеспечения и обрабатывает базу данных, полученную от Департамента.
5. Департамент и ГУЗ “ПКМИАЦ“ в срок до 10 числа каждого месяца проводят работу по обмену информацией, содержащейся в базе данных, необходимой для формирования и ведения регистра (далее - сверка информации), в формате, предусмотренном приложением N 1 к настоящему Порядку, а также обеспечивают конфиденциальность передаваемой информации.
Департамент и ГУЗ “ПКМИАЦ“:
- проводят сверку базы данных, поступившей от Департамента, с информацией, содержащейся в регистре;
- при выявлении расхождений в информации осуществляют ее проверку и необходимую корректировку информации, содержащейся в регистре;
- после окончания сверки информации осуществляют формирование регистра медицинских работников.
6. ГУЗ “ПКМИАЦ“ в срок до 15 числа каждого месяца передает электронную версию регистра в Департамент и тиражирует регистр в лечебно-профилактические учреждения края.
7. Руководители лечебно-профилактических учреждений края в срок до 5 числа каждого месяца представляют в отдел координации, подготовки и управления медицинским персоналом ДЗ ПК информацию о медицинских работниках:
7.1. На вновь принятых специалистов следующие документы:
- список на включение в регистр в соответствии с Приложением N 2, подписанный руководителем учреждения и заверенный печатью;
- копии, заверенные специалистом отдела кадров:
приказа о приеме, переводе на должность,
документа об изменении фамилии (если фамилия изменялась),
документа об образовании,
документа о послевузовском образовании - интернатура, клиническая ординатура (для врачей),
документа о дополнительном образовании (диплом о профессиональной переподготовке, свидетельства о повышении квалификации);
сертификата специалиста,
дополнительного соглашения (кроме специалистов акушерско-гинекологической службы),
трудовой книжки,
заявления о согласии на обработку персональных данных.
7.2. На уволенных, переведенных специалистов следующие документы:
- список на исключение из регистра в соответствии с Приложением N 3, подписанный руководителем учреждения и заверенный печатью;
- копию приказа об увольнении, переводе на другую должность.
7.3. На временное исключение из регистра медицинских работников в случаях ухода специалиста в отпуск по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком до 1,5 и 3-х лет следующие документы:
- список на исключение из регистра в соответствии с Приложением N 3, подписанный руководителем учреждения и заверенный печатью;
- копию приказа об отпуске по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком до 1,5 и 3-х лет (в случае отпуска по беременности и родам дополнительно копию листка нетрудоспособности).
7.4. Для внесения изменений в регистр медицинских работников следующие документы:
- список для корректировки регистра в соответствии с Приложением N 4, подписанный руководителем учреждения и заверенный печатью;
- копию документа, подтверждающего изменение корректируемого параметра:
фамилии - приказ об изменении фамилии и копия свидетельства о браке,
даты выдачи сертификата - копия сертификата специалиста,
категории и года ее присвоения, подтверждения - удостоверение о присвоении, подтверждении категории,
должности в рамках соответствующей службы - приказ о переводе, копия дополнительного соглашения,
и т.д.
8. Информация, полученная от лечебно-профилактических учреждений края на бумажных носителях, подлежит хранению в отделе координации, подготовки и управления медицинским персоналом Департамента в течение одного года, после чего подлежит уничтожению.
Приложение N 1
к приказу
департамента
здравоохранения
Приморского края
от 14.02.2011 N 58-о
ФОРМАТ ВЕДЕНИЯ
РЕГИСТРА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
ПРИМОРСКОГО КРАЯ - МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА
ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКИХ ПУНКТОВ, ВРАЧЕЙ, ФЕЛЬДШЕРОВ
И МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР УЧРЕЖДЕНИЙ И ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ СКОРОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ,
А ТАКЖЕ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ КРАЯ
НА 1 ЧИСЛО КАЖДОГО МЕСЯЦА
----T---------------------------------------------------------------------¬
¦ N ¦ Содержание ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦1. ¦Наименование организации ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦2. ¦ОГРН медицинской организации места работы ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦3. ¦Код подразделения ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦4. ¦Номер подразделения ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦5. ¦Наименование подразделения ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦6. ¦Код медицинской организации места работы в кодировке органа ¦
¦ ¦управления здравоохранением ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦7. ¦Код ведомственной принадлежности медицинского учреждения места работы¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦8. ¦Код территории по классификатору ОКАТО ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦9. ¦Субъект Российской Федерации ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦10.¦Номер региона ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦11.¦Район ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦12.¦Город/поселок городского типа ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦13.¦Город/поселок городского типа в районе ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦14.¦Улица ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦15.¦Дом ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦16.¦Адрес электронной почты медицинской организации ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦17.¦Индекс почтовой связи ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦18.¦Фамилия ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦19.¦Имя ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦20.¦Отчество ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦21.¦Пол (М/Ж) ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦22.¦Дата рождения ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦23.¦Код гражданства ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦24.¦Индивидуальный номер медицинского работника <*> ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦25.¦Страховой номер индивидуального лицевого счета Пенсионного фонда ¦
¦ ¦Российской Федерации (СНИЛС) ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦26.¦Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦27.¦Районный коэффициент ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦28.¦Код должности ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦29.¦Номер приказа о приеме на работу ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦30.¦Дата приема на работу в указанной должности ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦31.¦Дата выдачи сертификата специалиста ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦32.¦Код специальности медицинского работника ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦33.¦Код квалификационной категории ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦34.¦Год присвоения квалификационной категории ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦35.¦Дата включения в регистр (заключения дополнительного соглашения к ¦
¦ ¦трудовому договору об увеличении объема работы, выполняемой ¦
¦ ¦медицинским работником) ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦36.¦Дата исключения из регистра (прекращения дополнительного соглашения к¦
¦ ¦трудовому договору об увеличении объема работы, выполняемой ¦
¦ ¦медицинским работником) ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦37.¦Код причины исключения из регистра ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦38.¦Ставка ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦39.¦Численность прикрепленного населения ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦40.¦Серия документа об образовании ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦41.¦Номер документа об образовании ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦42.¦Код образования (специалист/студент) ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦43.¦Код права выписки дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦44.¦Код причины невыплаты ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦45.¦Дата начала невыплаты ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦46.¦Дата окончания невыплаты ¦
L---+------------------------------------
<*> - Индивидуальный номер медицинского работника формируется как цифровой код, состоящий из шестнадцати цифр:
1) первые четыре цифры регистрационного номера - реестровый номер медицинского образовательного учреждения, выдавшего диплом об образовании;
2) пятая-шестая цифры и две последние соответствуют цифрам года получения диплома о медицинском образовании, остальные 10 цифр - регистрационный номер диплома об образовании медицинского работника согласно сквозной нумерации за указанный год в медицинском образовательном учреждении.
Приложение N 2
к приказу
департамента
здравоохранения
Приморского края
от 14.02.2011 N 58-о
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ СПИСОК
ВРАЧЕЙ И СРЕДНЕГО МЕДПЕРСОНАЛА ДЛЯ
ВКЛЮЧЕНИЯ В КРАЕВОЙ РЕГИСТР УЧАСТКОВОЙ СЛУЖБЫ;
АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ;
СЛУЖБЫ ССМП; СПЕЦИАЛИСТОВ ФАП
(нужное подчеркнуть)
Наименование ЛПУ: _________________________________________________________
код территории по ОКАТО: __________________________________________________
ОГРН: _____________________________________________________________________
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
----T--------T-----T-----T---T------T-------T-------T------T--------T-----T-------T----------T---------T--------T----------T---------T---------T-------T---------T-------T--------T-------T--------T---------T--------T---------T--------T------¬
¦ N ¦Фамилия ¦Дата ¦СНИЛС¦ИНН¦Ставка¦ Дата ¦ N ¦ Дата ¦ Специ- ¦Долж-¦Подраз-¦ Числен- ¦Квалифи- ¦ год ¦ Наимен. ¦ Год ¦Регистра-¦ Граж- ¦Совмести-¦Научная¦документ¦ Тип ¦ Номер ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦Приме-¦
¦п/п¦ имя ¦рож- ¦ ¦ ¦ ¦приема ¦приказа¦выдачи¦альность¦ность¦деление¦ ность ¦кационная¦ прис- ¦ учебного ¦ выпуска ¦ционный N¦данство¦тельство ¦степень¦ об ¦органи-¦лицензии¦ заклю- ¦времен- ¦окончания¦оконча- ¦чание ¦
¦ ¦отчество¦дения¦ ¦ ¦ ¦ на ¦ о ¦серти-¦ по ¦ ¦ ¦ прикреп- ¦категория¦ воения ¦заведения ¦последние¦записи в ¦ ¦ ¦ ¦образо- ¦ зации ¦ ЛПУ ¦ чения ¦ ного ¦ времен- ¦тельного¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦работу ¦приеме ¦фиката¦диплому ¦ ¦ ¦ ленного ¦ ¦квалифи-¦по диплому¦(2 цифры)¦ книге ¦ ¦ ¦ ¦ вании ¦ ЛПУ ¦ ¦дополни- ¦ исклю- ¦ ного ¦ исклю- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в ¦ на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦населения ¦ ¦ кации ¦ (с указа-¦ ¦ выдачи ¦ ¦ ¦ ¦(серия и¦ ¦ ¦тельного ¦чения из¦ исклю- ¦чения из¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦указан-¦работу ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (только ¦ ¦ ¦ нием ¦ ¦дипломов ¦ ¦ ¦ ¦ номер) ¦ ¦ ¦ согла- ¦регистра¦ чения ¦регистра¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ной ¦ в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ для ¦ ¦ ¦ типа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ шения ¦ ¦ из ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ долж- ¦указан-¦ ¦ ¦ ¦ ¦участковой¦ ¦ ¦ учебного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (дата ¦ ¦регистра ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ности ¦ ной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ службы) ¦ ¦ ¦заведения)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦включения¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ долж- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦регистр) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+-----+-----+---+------+-------+-------+------+--------+-----+-------+----------+---------+--------+----------+---------+---------+-------+---------+-------+--------+-------+--------+---------+--------+---------+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+-----+-----+---+------+-------+-------+------+--------+-----+-------+----------+---------+--------+----------+---------+---------+-------+---------+-------+--------+-------+--------+---------+--------+---------+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------+-----+-----+---+------+-------+-------+------+--------+-----+-------+----------+---------+--------+----------+---------+---------+-------+---------+-------+--------+-------+--------+---------+--------+---------+--------+-------
Руководитель учреждения
М.П. подпись
Приложение N 3
к приказу
департамента
здравоохранения
Приморского края
от 14.02.2011 N 58-о
СПИСОК
ВРАЧЕЙ И СРЕДНЕГО МЕДПЕРСОНАЛА ДЛЯ ИСКЛЮЧЕНИЯ ИЗ КРАЕВОГО
РЕГИСТРА УЧАСТКОВОЙ СЛУЖБЫ; АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ
СЛУЖБЫ; СЛУЖБЫ ССМП; СПЕЦИАЛИСТОВ ФАП
(нужное подчеркнуть)
Наименование ЛПУ: _________________________________________________________
код территории по ОКАТО: __________________________________________________
ОГРН: _____________________________________________________________________
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
----T--------T--------T-----T---------T-------T----------T----------T----------T-----------T----------T-----------T------¬
¦ N ¦Фамилия ¦Дата ¦СНИЛС¦Должность¦Подраз-¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Причина ¦ Дата ¦ Причины ¦Приме-¦
¦п/п¦ имя ¦рождения¦ ¦ ¦деление¦заключения¦временного¦окончания ¦исключения ¦ оконча- ¦исключения ¦чание ¦
¦ ¦отчество¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дополни- ¦исключения¦временного¦ <*> ¦ тельного ¦ оконча- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ тельного ¦ из ¦исключения¦ (см. ниже ¦исключения¦тельного из¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соглашения¦ регистра ¦ из ¦ причины ¦ из ¦ регистра ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (дата ¦ ¦ регистра ¦исключения)¦ регистра ¦ <**> ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦включения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (см. ниже ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в регистр)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ список ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ причин) ¦ ¦
+---+--------+--------+-----+---------+-------+----------+----------+----------+-----------+----------+-----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------+-----+---------+-------+----------+----------+----------+-----------+----------+-----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------+--------+-----+---------+-------+----------+----------+----------+-----------+----------+-----------+-------
Руководитель учреждения
М.П. подпись
--------------------------------
----------------------------------------------------------¬
¦<*> - Причины временного исключения из регистра ¦
+---------------------------------------------------------+
¦Отпуск по беременности и родам ¦
+---------------------------------------------------------+
¦Отпуск по уходу за ребенком до 1,5 лет ¦
+---------------------------------------------------------+
¦Отпуск по уходу за ребенком до 3 лет ¦
L----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------¬
¦<**> - Причины окончательного исключения из регистра ¦
+---------------------------------------------------------+
¦Увольнение ¦
+---------------------------------------------------------+
¦Перевод на другую должность ¦
L----------------------------------------------------------
Приложение N 4
к приказу
департамента
здравоохранения
Приморского края
от 14.02.2011 N 58-о
СВЕДЕНИЯ
ПО ВРАЧАМ И СРЕДНЕМУ МЕДПЕРСОНАЛУ ДЛЯ
КОРРЕКТИРОВКИ КРАЕВОГО РЕГИСТРА УЧАСТКОВОЙ СЛУЖБЫ;
АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ; СЛУЖБЫ
ССМП; СПЕЦИАЛИСТОВ ФАП
(нужное подчеркнуть)
Наименование ЛПУ: _________________________________________________________
код территории по ОКАТО: __________________________________________________
ОГРН: _____________________________________________________________________
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
----T-----------------------T--------------T---------------------------T-------------T------------T----------¬
¦ N ¦ Фамилия Имя Отчество ¦ СНИЛС ¦ Наименование ¦ Имеется в ¦Должно быть ¦Примечание¦
¦п/п¦ ¦ ¦ корректируемого параметра ¦ краевом ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ регистре ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+--------------+---------------------------+-------------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+--------------+---------------------------+-------------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-----------------------+--------------+---------------------------+-------------+------------+-----------
Руководитель учреждения
М.П. подпись
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: имеется в виду приложение 4, а не приложение 5.
Пример заполнения приложения 5
----T----------------------T---------------T--------------------------T-------------T-----------T----------¬
¦ N ¦ Фамилия имя отчество ¦ СНИЛС ¦ Наименование ¦ Имеется в ¦Должно быть¦Примечание¦
¦п/п¦ ¦ ¦ корректируемого поля ¦ краевом ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ регистре ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+---------------+--------------------------+-------------+-----------+----------+
¦1 ¦Петров Иван Иванович ¦111-111-111 11 ¦Дата рождения ¦02.01.63 ¦26.12.73 ¦ ¦
+---+----------------------+---------------+--------------------------+-------------+-----------+----------+
¦2 ¦Сидоров Петр Сидорович¦222-222-222 22 ¦Прикрепленная численность ¦700 ¦1386 ¦ ¦
+---+----------------------+---------------+--------------------------+-------------+-----------+----------+
¦3 ¦Иванов Максим Петрович¦333-333-333 33 ¦Должность ¦врач СМП ¦врач- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кардиолог ¦ ¦
+---+----------------------+---------------+--------------------------+-------------+-----------+----------+
¦4 ¦Петрова Анна Ивановна ¦444-444-444 44 ¦Квалификационная категория¦2 ¦1 ¦ ¦
L---+----------------------+---------------+--------------------------+-------------+-----------+-----------