Законы и постановления РФ

Постановление администрации Липецкой области от 07.10.2010 N 348 “Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги “Лицензирование медицинской деятельности организаций муниципальной и частной систем здравоохранения (за исключением деятельности по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)“

Начало действия документа - 22.10.2010.

АДМИНИСТРАЦИЯ ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 7 октября 2010 г. N 348

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ

ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ “ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОРГАНИЗАЦИЙ МУНИЦИПАЛЬНОЙ И ЧАСТНОЙ СИСТЕМ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОКАЗАНИЮ

ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)“

Администрация Липецкой области постановляет:

Утвердить Административный регламент предоставления государственной услуги “Лицензирование медицинской деятельности организаций муниципальной и частной систем здравоохранения (за исключением деятельности по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи“ (приложение).

И.о. главы администрации области

Ю.Н.БОЖКО

Приложение

к постановлению

администрации Липецкой области

от 7 октября 2010 г. N 348

АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ “ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ

МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОРГАНИЗАЦИЙ МУНИЦИПАЛЬНОЙ И ЧАСТНОЙ

СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ПО ОКАЗАНИЮ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)“

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Административный регламент предоставления государственной услуги по осуществлению лицензирования медицинской деятельности организаций муниципальной и
частной систем здравоохранения (за исключением деятельности по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи) (далее - Регламент) устанавливает порядок и стандарт предоставления государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности организаций муниципальной и частной систем здравоохранения (за исключением деятельности по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи).

2. Заявителями государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности организаций муниципальной и частной систем здравоохранения (за исключением деятельности по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи) являются юридические лица, индивидуальные предприниматели, желающие осуществлять медицинскую деятельность (далее - заявитель).

СТАНДАРТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

3. Наименование государственной услуги - лицензирование медицинской деятельности организаций муниципальной и частной систем здравоохранения (за исключением деятельности по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи) (далее - государственная услуга).

4. Предоставление государственной услуги осуществляет управление здравоохранения Липецкой области (далее - Управление).

5. Результатом предоставления государственной услуги является выдача лицензии, переоформление и продление срока действия лицензии, направление уведомления об отказе в выдаче лицензии.

6. Срок предоставления государственной услуги по выдаче лицензии - не более 45 дней со дня получения заявления и прилагаемых к нему документов.

7. Предоставление государственной услуги осуществляется в соответствии с:

Федеральным законом от 29 декабря 2006 года N 258-ФЗ “О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ в связи с совершенствованием разграничения полномочий“;

Налоговым кодексом Российской Федерации;

Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1;

Федеральным законом от 8 августа 2001 года N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“;

Федеральным законом от 30 марта 1999 года N 52-ФЗ “О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения“;

постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30 “Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности“;

постановлением Правительства Российской Федерации от 26 января 2006 года N 45
“Об организации лицензирования отдельных видов деятельности“;

постановлением Правительства Российской Федерации от 11 апреля 2006 года N 208 “Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии“;

распоряжением администрации Липецкой области от 4 сентября 2008 года N 369-р “Об утверждении Положения об управлении здравоохранения Липецкой области“.

8. Перечень документов, необходимых для предоставления государственной услуги:

1) заявление о предоставлении лицензии по форме согласно приложению 1 к настоящему Регламенту;

2) копии учредительных документов - для юридического лица;

3) документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии;

4) копии документов, подтверждающих наличие у заявителя на праве собственности или на ином законном основании зданий, помещений, оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности;

5) копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности;

6) копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя;

7) копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате заявителя или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг);

8) копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг);

9) копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику;

10) копии документов об образовании и квалификации работников заявителя, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договоры с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности.

Копии документов, не заверенные нотариально, представляются с предъявлением оригинала.

9. Основанием для отказа в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, является:

9.1. Наличие в документах приписок, зачеркнутых слов, исправлений, а также документов, исполненных карандашом, документов с
серьезными повреждениями, не позволяющими однозначно истолковать их содержание.

9.2. Представление неполного комплекта документов, несоответствие представленных документов требованиям, предъявляемым к их оформлению.

10. Основанием для отказа в предоставлении лицензии является:

10.1. Наличие в заявлении и (или) документах, представленных заявителем, недостоверной или искаженной информации.

10.2. Несоответствие заявителя, принадлежащих ему или используемых им объектов лицензионным требованиям и условиям.

11. Государственная пошлина.

11.1. За предоставление лицензии взимается государственная пошлина в размере 2600 рублей.

11.2. За продление срока действия лицензии, переоформление лицензии взимается государственная пошлина в размере 200 руб.

12. Максимальный срок ожидания в очереди при подаче заявления о предоставлении государственной услуги по лицензированию не должен превышать 30 минут.

13. Центральный вход в здание Управления должен быть оборудован информационной табличкой (вывеской), содержащей информацию об Управлении, месте нахождения, режиме работы.

14. Прием заявителей осуществляется в специально выделенных для этих целей помещениях.

Указанные помещения включают в себя места для ожидания, места информирования, места для приема.

15. Все перечисленные помещения должны быть удобными, иметь достаточно места.

15.1. Места для ожидания должны быть оборудованы стульями, кресельными секциями. Количество мест ожидания определяется исходя из фактической нагрузки и возможностей для их размещения в здании, но не может составлять менее 3 мест.

15.2. Места информирования, предназначенные для ознакомления посетителей с информационными материалами, оборудуются информационными стендами, столами и стульями для возможности оформления документов.

16. Информация о порядке исполнения государственной функции выдается:

- непосредственно в Управлении;

- с использованием средств телефонной и электронной связи;

- путем публикации в средствах массовой информации.

16.1. Место нахождения Управления: 398050, г. Липецк, ул. Зегеля, д. 6.

16.2. Почтовый адрес: 398050, г. Липецк, ул. Зегеля, д. 6.

Адрес электронной почты: e-mail: uzalo@admlr.lipetsk.ru.

16.3. График приема в Управлении по предоставлению государственной услуги:

понедельник - 15.00 - 17.00;

среда - 15.00 - 17.00;

пятница - 10.00 - 12.00.

17. Консультации по вопросам предоставления государственной услуги осуществляются:

- при личном обращении (устные обращения);

- по телефону;

- по письменным обращениям;

- по электронной почте.

17.1. При ответах на телефонные звонки и устные обращения специалисты Управления подробно и в вежливой (корректной) форме информируют обратившихся по интересующим их вопросам. Ответ на телефонный звонок должен начинаться с информации о наименовании органа, в который позвонил гражданин, фамилии, имени, отчестве и должности специалиста, принявшего телефонный звонок.

При невозможности специалиста, принявшего звонок, самостоятельно ответить на поставленные вопросы телефонный звонок должен быть переадресован (переведен) другому должностному лицу или же обратившемуся должен быть сообщен телефонный номер, по которому можно получить необходимую информацию.

17.2. При осуществлении консультирования по телефону специалисты Управления обязаны в соответствии с поступившим запросом предоставлять информацию по следующим вопросам:

- сведения о нормативных актах по вопросам лицензирования (наименование, номер, дата принятия нормативного правового акта);

- перечень необходимых документов для получения лицензии;

- требования к заверению документов, прилагаемых к заявлению;

- место размещения на сайте Управления информации по вопросам лицензирования.

Иные вопросы рассматриваются только на основании соответствующего письменного обращения.

17.3. При консультировании
по письменным обращениям ответ на обращение направляется почтой в адрес заявителя в срок, не превышающий 30 дней с момента поступления письменного обращения.

17.4. При консультировании по электронной почте ответ на обращение направляется на электронный адрес заявителя в срок, не превышающий пяти рабочих дней с момента поступления обращения, при ответах на вопросы, перечень которых установлен пунктом 17.2.

В иных случаях ответ на обращение направляется по электронной почте заявителю в срок, не превышающий 30 дней с момента поступления обращения.

17.5. На информационных стендах в помещении Управления размещается следующая информация:

выписки из нормативных правовых актов, регулирующих вопросы предоставления государственной услуги;

формы заявлений;

перечень документов, необходимых для получения лицензии, и требования, предъявляемые к оформлению этих документов;

место нахождения, режим работы Управления, график приема посетителей, номера телефонов, адрес интернет-сайта и электронной почты;

основания для отказа в выдаче лицензии;

порядок обжалования решений, действий или бездействия должностных лиц, предоставляющих государственную услугу.

18. При предоставлении государственной услуги Управление взаимодействует с государственными органами:

Территориальным управлением Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по Липецкой области;

Территориальным управлением Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Липецкой области;

Управлением Федеральной налоговой службы России по Липецкой области.

Нумерация разделов дана в соответствии с официальным текстом документа.

III. АДМИНИСТРАТИВНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

Состав, последовательность и сроки выполнения

административных действий (процедур) при предоставлении

государственной услуги по лицензированию

19. Состав государственной услуги по лицензированию включает в себя следующие административные действия:

прием заявления и прилагаемых к нему документов;

экспертиза документов и проведение обследования объектов с выездом на место на соответствие установленным лицензионным требованиям и условиям;

принятие решения о выдаче (об отказе в выдаче) лицензии;

оформление бланка лицензии;

выдача лицензии (отказ в выдаче лицензии);

продление
срока действия лицензии, переоформление лицензии.

Прием заявления и прилагаемых к нему документов

20. Основанием для начала исполнения процедуры является:

- личное обращение заявителя (руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, их представителей) с заявлением и прилагаемыми документами, указанными в пункте 8 настоящего Регламента;

- поступление по почте в адрес Управления заявления с комплектом документов, указанных в пункте 8 настоящего Регламента.

20.1. Заявление о выдаче лицензии составляется по установленной форме. Заявление может быть заполнено от руки или машинописным способом, распечатано посредством электронных печатающих устройств.

20.2. Заявление о выдаче лицензии составляется в одном экземпляре, подписывается уполномоченным должностным лицом заявителя и заверяется печатью.

20.3. Специалист Управления при личном обращении устанавливает личность заявителя, его представителя, проверяет его полномочия.

20.4. Специалист Управления, ответственный за прием документов, регистрирует принятое или поступившее почтовым отправлением заявление в день его поступления согласно очередному порядковому номеру в журнале регистрации заявлений, проставляет регистрационный номер на заявлении. В журнал регистрации вносится запись о дате приема заявления, наименовании заявителя, фамилия и подпись специалиста, принявшего документы. После этого проверяет комплектность представленных документов, оформляет опись принятых документов.

Копия описи передается или в случае получения заявления и прилагаемых документов по почте направляется заказным письмом заявителю.

20.5. Специалист Управления, ответственный за прием документов, проверяет представленные документы на предмет их соответствия установленному перечню.

20.6. Если представленные копии документов нотариально не заверены, специалист сличает копии документов с их подлинными экземплярами и заверяет своей подписью с указанием фамилии и инициалов.

Копии документов, представленные почтовым отправлением, должны быть заверены нотариально.

Максимальный срок приема документов составляет 45 минут на каждое территориально обособленное подразделение.

20.7. Решение об отказе в приеме документов принимается в соответствии с пунктом 9 настоящего Регламента.

20.8.
Специалист проводит проверку полноты и правильности оформления документов и в случае соответствия представленных документов пункту 8 Регламента в день поступления передает документы для рассмотрения начальнику отдела лицензирования и контроля качества медицинской помощи.

20.9. Заявление о выдаче лицензии может быть отозвано заявителем на основании письменного заявления.

Экспертиза документов и проведение обследования объектов

с выездом на место на соответствие установленным

лицензионным требованиям и условиям

21. Экспертиза документов осуществляется специалистами отдела лицензирования и контроля качества медицинской помощи Управления.

21.1. Специалист Управления при проведении экспертизы представленных документов на соответствие лицензионным требованиям и условиям проверяет:

- наличие (отсутствие) в документах противоречий;

- наличие (отсутствие) недостоверной информации или ограничений на осуществление лицензируемого вида деятельности.

21.2. Максимальный срок проведения экспертизы документов на соответствие лицензионным требованиям и условиям зависит от количества территориально обособленных подразделений и составляет 5 дней с момента поступления документов.

21.3. Основанием для направления запроса в государственные органы, указанные в пункте 18 настоящего Регламента, о проверке сведений, содержащихся в представленных документах, является соответствующее поручение начальника отдела.

Максимальный срок составляет 2 дня.

22. По результатам экспертизы документов начальником отдела лицензирования и контроля качества медицинской помощи принимается решение:

- о соответствии документов заявителя установленным лицензионным требованиям и условиям и проведении обследования объектов с выездом на место на соответствие установленным лицензионным требованиям и условиям. Максимальный срок составляет 3 дня;

- о несоответствии документов заявителя установленным лицензионным требованиям и условиям и подготовке проекта приказа об отказе в выдаче лицензии в соответствии с пунктами 26, 27 настоящего Регламента.

23. Обследование объектов с выездом на место проводится специалистом или специалистами, уполномоченными на его проведение письменным приказом начальника Управления.

Максимальный срок составляет 14 дней.

24. По результатам проведения обследования специалистами
составляется акт обследования в 2 экземплярах. Один экземпляр акта выдается под роспись заявителю (уполномоченному представителю заявителя). Акт обследования содержит сведения о соответствии (несоответствии) заявителя лицензионным требованиям и условиям. Отрицательное заключение должно быть мотивированным, со ссылкой на конкретные нормативные правовые акты, нарушенные заявителем. Максимальный срок составляет 3 дня.

25. Акт обследования передается специалисту, принявшему документы от заявителя, для последующего приобщения его к лицензионному делу.

Принятие решения о выдаче (об отказе в выдаче) лицензии

26. Начальник отдела лицензирования и контроля качества медицинской помощи на основании представленных документов принимает решение о подготовке проекта приказа о выдаче (об отказе в выдаче) лицензии и обеспечивает его подписание начальником Управления.

Максимальный срок для оформления приказа - 8 дней.

27. Уведомление о выдаче лицензии по форме согласно приложению 3 к настоящему Регламенту или об отказе в выдаче лицензии по форме согласно приложению 5 к настоящему Регламенту вручается или направляется заявителю в письменной форме в течение 5 дней после принятия решения.

Оформление лицензии

28. Основанием для начала оформления лицензии является приказ начальника Управления о выдаче лицензии и поступление документов специалисту, ответственному за оформление лицензии.

Лицензия оформляется в двух экземплярах, один из которых хранится в Управлении.

29. В лицензии указываются:

наименование лицензирующего органа;

полное и (в случае если имеется) сокращенное наименования, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, место его нахождения, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место его жительства, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, данные документа, удостоверяющего его личность, основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального
предпринимателя;

лицензируемый вид деятельности (с указанием выполняемых работ и оказываемых услуг при осуществлении видов деятельности);

срок действия лицензии;

идентификационный номер налогоплательщика;

номер лицензии;

дата принятия решения о предоставлении лицензии.

30. Лицензии оформляются на бланках строгой отчетности единой формы, имеющих степень защищенности на уровне ценной бумаги на предъявителя, учетную серию и номер.

Приобретение, учет и хранение бланков лицензий осуществляет Управление.

31. Лицензия подписывается начальником Управления или заместителем начальника Управления в соответствии с распределением должностных обязанностей согласно должностному регламенту. Лицензия и приложения заверяются печатью.

Максимальный срок для оформления лицензии - 5 дней.

Выдача лицензии

32. Специалист Управления, ответственный за выдачу лицензии, устанавливает личность заявителя или его представителя, проверяет документ, удостоверяющий личность, проверяет правомочность заявителя (полномочия его представителя) на получение лицензии и делает соответствующую запись в журнале учета выданных лицензий.

32.1. Заявитель расписывается в получении лицензии в журнале учета выданных лицензий и получает лицензию.

Максимальный срок для выдачи бланка лицензии - 30 минут.

32.2. При наличии у заявителя нескольких территориально обособленных подразделений к лицензии оформляются приложения по количеству территориально обособленных подразделений, в которых указываются сведения о территориально обособленных подразделениях заявителя.

Продление срока действия лицензии, переоформление лицензии

33. Продление срока действия лицензии.

33.1. Срок действия лицензии продлевается на основании заявления, поступившего от заявителя в письменной форме, согласно приложению 2 к настоящему Регламенту.

Срок подачи заявления - не позднее 10 дней до срока окончания действия лицензии.

33.2. Управление рассматривает заявление о продлении срока действия лицензии в течение 10 дней, принимает решение о продлении срока действия лицензии или об отказе в продлении этого срока и в течение пяти дней после принятия соответствующего решения сообщает в письменной форме о своем решении заявителю, а в случае принятия решения об отказе в продлении срока действия лицензии - и о причинах отказа.

34. Переоформление лицензии.

34.1. В случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения его наименования или места его нахождения либо изменения имени или места жительства индивидуального предпринимателя, а также в случае изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности переоформление лицензии осуществляется на основании заявления заявителя в письменной форме согласно приложению 2 к настоящему Регламенту с приложением документов, подтверждающих указанные изменения.

Срок подачи заявления - 15 дней со дня возникновения обстоятельств, вызвавших необходимость переоформления лицензии.

В этих случаях переоформление лицензии осуществляется путем выдачи нового бланка лицензии с сохранением при этом указанного в лицензии срока ее действия.

34.2. Управление рассматривает заявление о переоформлении лицензии в течение 10 дней, принимает решение о переоформлении лицензии или об отказе в переоформлении лицензии и в течение пяти дней после принятия соответствующего решения сообщает в письменной форме о своем решении заявителю, а в случае принятия решения об отказе в переоформлении лицензии - и о причинах отказа.

34.3. Уведомление о выдаче лицензии по форме согласно приложению 4 к настоящему Регламенту или об отказе в выдаче лицензии по форме согласно приложению 6 к настоящему Регламенту вручается или направляется заявителю в письменной форме в течение пяти рабочих дней после принятия решения.

IV. ФОРМЫ КОНТРОЛЯ ЗА ИСПОЛНЕНИЕМ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

35. Текущий контроль за соблюдением порядка и стандарта предоставления государственной услуги, административных процедур по предоставлению государственной услуги и принятием решений специалистами осуществляется должностными лицами Управления, ответственными за организацию работы по предоставлению государственной услуги.

36. Персональная ответственность специалистов Управления закрепляется в их должностных регламентах в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.

37. Текущий контроль осуществляется путем проведения должностным лицом, ответственным за организацию работы по предоставлению государственной услуги, проверок соблюдения и исполнения положений настоящего Регламента.

38. Периодичность осуществления текущего контроля устанавливается начальником Управления.

V. ДОСУДЕБНЫЙ (ВНЕСУДЕБНЫЙ) ПОРЯДОК ОБЖАЛОВАНИЯ РЕШЕНИЙ

И ДЕЙСТВИЙ (БЕЗДЕЙСТВИЯ) ОРГАНА, ПРЕДОСТАВЛЯЮЩЕГО

ГОСУДАРСТВЕННУЮ УСЛУГУ

39. Заявитель имеет право на обжалование решений, действий (бездействия), принимаемых (осуществляемых) в ходе предоставления государственной услуги, в Управлении, администрации Липецкой области.

40. Обжалование решений и действий (бездействия), принимаемых (осуществляемых) в ходе предоставления государственной услуги Управлением, осуществляется путем направления письменного обращения (жалобы) либо обращения на личном приеме.

41. Требования к письменной форме обращения (жалобы) (далее - письменное обращение):

- наименование органа, в который направляется обращение;

- фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя или полное наименование для юридического лица, почтовый адрес;

- суть (обстоятельства) обжалуемого действия (бездействия), решения;

- основания, по которым заявитель считает, что нарушены его права, свободы и законные интересы, созданы препятствия к их реализации либо незаконно возложена какая-либо обязанность;

- иные сведения, которые заявитель считает необходимым сообщить.

42. В случае необходимости к письменному обращению могут прилагаться документы или надлежащим образом заверенные их копии.

43. Обращение (жалоба), поступившее по информационным системам общего пользования, подлежит рассмотрению в порядке, установленном действующим законодательством.

44. При рассмотрении обращения (жалобы) Управлением заявитель имеет право:

- представлять дополнительные документы и материалы либо обращаться с просьбой об их истребовании;

- знакомиться с документами и материалами, касающимися рассмотрения обращения (жалобы), если это не затрагивает права, свободы и законные интересы других лиц и если в указанных документах и материалах не содержатся сведения, составляющие государственную или иную охраняемую федеральным законом тайну.

45. Срок рассмотрения письменного обращения, поступившего в установленном порядке, не должен превышать 30 дней со дня его регистрации.

46. В исключительных случаях срок рассмотрения письменного обращения может быть продлен, но не более чем на 30 дней, с уведомлением заявителя, направившего письменное обращение, о продлении срока рассмотрения обращения.

47. По результатам рассмотрения обращения (жалобы) принимается решение об удовлетворении или об отказе в удовлетворении требований, изложенных в обращении, о чем заявитель информируется в письменной форме (дается ответ по существу поставленных вопросов в обращении).

Приложение 1

к Административному регламенту

Штамп учреждения Управление здравоохранения

Липецкой области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

Заявитель

------T-------------------------------T-----------------------------------¬

¦ 1. ¦Полное наименование; ¦ ¦

¦ 1.1.¦ФИО (для ИП) ¦ ¦

+-----+-------------------------------+-----------------------------------+

¦ 2. ¦Сокращенное наименование * ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦

+-----+-------------------------------+-----------------------------------+

¦ 3. ¦Фирменное наименование * ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦

+-----+-------------------------------+-----------------------------------+

¦ 4. ¦Организационно-правовая форма ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦

+-----+-------------------------------+-----------------------------------+

¦ 5. ¦Место нахождения (юридический ¦ ¦

¦ ¦адрес) ¦ ¦

+-----+-------------------------------+-----------------------------------+

¦ 6. ¦Почтовый адрес (фактическое ¦ ¦

¦ ¦место расположения юридического¦ ¦

¦ ¦лица) ¦ ¦

+-----+-------------------------------+-----------------------------------+

¦ 7. ¦Данные документа, ¦ ¦

¦ ¦удостоверяющего личность ¦ ¦

¦ ¦индивидуального предпринимателя¦ ¦

+-----+-------------------------------+-----------------------------------+

¦ 8. ¦Адреса мест осуществления ¦1. ¦

¦ ¦деятельности ¦ ¦

¦ ¦ ¦2. ¦

¦ ¦ ¦ ¦

+-----+-------------------------------+-----------------------------------+

¦ 9. ¦ОГРН ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦

+-----+-------------------------------+-----------------------------------+

¦10. ¦Данные документа, ¦Выдан ___________________________ ¦

¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦ (орган, выдавший документ) ¦

¦ ¦сведений о юридическом лице ¦Дата выдачи _____________________ ¦

¦ ¦в ЕГРЮЛ (об индивидуальном ¦Бланк: серия _________ N ________ ¦

¦ ¦предпринимателе - в ЕГРИП) ¦ ¦

+-----+-------------------------------+-----------------------------------+

¦11. ¦ИНН ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦

+-----+-------------------------------+-----------------------------------+

¦12. ¦Наименование, код ¦Код подразделения ________________ ¦

¦ ¦подразделения, адрес налоговой ¦Адрес налоговой инспекции ________ ¦

¦ ¦инспекции ¦__________________________________ ¦

¦ ¦(с указанием почтового индекса)¦ ¦

+-----+-------------------------------+-----------------------------------+

¦13. ¦Данные документа о постановке ¦Выдан ___________________________ ¦

¦ ¦заявителя на учет в налоговом ¦ (орган, выдавший документ) ¦

¦ ¦органе ¦Дата выдачи _____________________ ¦

¦ ¦ ¦Бланк: серия _________ N ________ ¦

+-----+-------------------------------+-----------------------------------+

¦14. ¦Информационное письмо ¦Выдан: __________________________ ¦

¦ ¦соответствующего органа ¦ (орган, выдавший документ) ¦

¦ ¦государственной статистики ¦Дата выдачи: ____________________ ¦

¦ ¦(справка) об учете в ЕГРПО ¦Номер письма: ___________________ ¦

¦ ¦(с указанием кода по ОКПО) ¦ОКПО: ___________________________ ¦

+-----+-------------------------------+-----------------------------------+

¦15. ¦Контактный телефон/факс ¦ ¦

+-----+-------------------------------+-----------------------------------+

¦16. ¦Адрес электронной почты ¦ ¦

L-----+-------------------------------+---------------------“--------------

* нужное указать

В лице ___________________________________________________________________,

ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального