Законы и постановления РФ

Приказ управления здравоохранения администрации Калининградской области от 30.12.2000 N 299 “О мерах по совершенствованию медицинской помощи ВИЧ-инфицированным женщинам и детям“ (вместе с “Временными методическими рекомендациями “Диспансерное наблюдение за ВИЧ-позитивными беременными женщинами и родильницами“, “Временными методическими рекомендациями “Диспансерное наблюдение за детьми с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции“)

УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ

КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

30 декабря 2000 г. N 299

О мерах по совершенствованию медицинской помощи

ВИЧ-инфицированным женщинам и детям

Интенсивное вовлечение в эпидемию женщин детородного возраста увеличило риск реализации перинатального пути передачи ВИЧ-инфекции на территории области.

Большинство ВИЧ-инфицированных женщин являются внутривенными потребителями наркотиков, неадекватно относятся к своему здоровью. Рискованное сексуальное поведение приводит не только к заражению их заболеваниями, передающимися половым путем, в т.ч. вирусными гепатитами, сифилисом, но и к нежелательной беременности.

По состоянию на 20.12.2000 зарегистрировано 417 случаев беременности у ВИЧ-позитивных женщин, треть из которых завершились родами. Более чем у 30% родильниц ВИЧ-инфекция впервые была установлена в родах по причине необращения в период беременности в медицинские
учреждения. Только 12 женщин получили адекватный профилактический курс противовирусного лечения. Во время ведения родов соблюдались все неспецифические меры профилактики перинатальной трансмиссии не более чем у 15% родильниц. По этой причине резко возрастает риск реализации ВИЧ-инфекции среди детей, родившихся от позитивных матерей, увеличивается летальность новорожденных и детей до 1 года от оппортунистических инфекций.

Поздняя диагностика ВИЧ-инфекции у родильниц приводит к вакцинации новорожденных в роддоме живой туберкулезной вакциной. Нескоординированные действия специалистов акушерско-гинекологической и педиатрической амбулаторной сети, стационаров и центра СПИДа способствуют невыполнению возможных профилактических мероприятий, неадекватному ведению родов, снижают качество медицинской помощи женщинам и детям.

Во исполнение Решения коллегии управления здравоохранения администрации области от 20.09.2000 N 6 “О состоянии профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции и мерах по ее совершенствованию“, в целях улучшения медицинской помощи ВИЧ-инфицированным женщинам и детям

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить Временные методические рекомендации “Диспансерное наблюдение за ВИЧ-позитивными беременными женщинами и родильницами“ (приложение N 1) и “Диспансерное наблюдение за детьми с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции“ (приложение N 2).

2. Начальнику управления здравоохранения мэрии г. Калининграда (Шумейко В.Е.), отдела здравоохранения администрации г. Советска (Федосеенко В.Г.), главным врачам областных и муниципальных учреждений здравоохранения:

2.1. Взять под личный контроль обеспечение эффективной диспансеризации ВИЧ-инфицированных беременных женщин, родильниц и детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции.

2.2. Обеспечить преемственность и конфиденциальность передачи информации о ВИЧ-инфицированных пациентах.

3. Главному врачу Калининградского областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом (Никитиной Т.Н.):

3.1. Провести обучающие семинары для доверенных врачей лечебно-профилактических учреждений, участковых врачей акушеров-гинекологов и педиатров по диспансерному наблюдению за ВИЧ-инфицированными беременными, родильницами и детьми с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции.

В срок до 1 июля 2001 г.:

3.2. Обеспечить координацию деятельности лечебно-профилактических
учреждений на всех этапах оказания помощи ВИЧ-инфицированным женщинам и детям.

4. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на начальника отдела охраны здоровья матери и ребенка управления здравоохранения администрации области Костык Н.В.

Начальник управления

Г.А. Силюк

Приложение N 1

к Приказу УЗАО

от 30 декабря 2000 г. N 299

“УТВЕРЖДАЮ“

Начальник управления

здравоохранения администрации

Калининградской области

Г.А. Силюк

“СОГЛАСОВАНО“

Начальник отдела охраны

здоровья матери и ребенка

управления здравоохранения

администрации области

Н.В. Костык

29 декабря 2000 г.

“СОГЛАСОВАНО“

Главный врач

Калининградского областного

центра по профилактике и

борьбе со СПИДом

Т.Н. Никитина

25 декабря 2000 г.

ВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

“Диспансерное наблюдение за ВИЧ-позитивными беременными

женщинами и родильницами“

Методическое пособие для врачей акушеров-гинекологов,

инфекционистов и врачей других специальностей, оказывающих

медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным

Рекомендации подготовлены специалистами Калининградского областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом в дополнение к Приказу управления здравоохранения администрации области от 11.06.1997 N 202 “О порядке освидетельствования на ВИЧ-инфекцию и совершенствовании мероприятий по оказанию медицинской помощи ВИЧ/СПИД больным“ и Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.1999 N 462 “О совершенствовании медицинской помощи беременным женщинам в женских консультациях по месту жительства“.

Авторский коллектив:

Васильева И.М. - заведующая отделом лечебно-диагностической помощи ОЦ СПИДа

Павлович Е.В. - врач акушер-гинеколог ОЦ СПИДа

при участии:

Нелюбина О.В. - кандидата медицинских наук, заместителя главного врача

ОЦ СПИДа

Сергиенко Л.В. - главного акушера-гинеколога управления здравоохранения

администрации области

Под общей редакцией:

Костык Н.В. - начальника отдела охраны здоровья матери и ребенка

управления здравоохранения администрации области

Никитиной Т.Н. - главного врача Калининградского областного центра по

профилактике и борьбе со СПИДом

1. Введение

Эпидемия ВИЧ-инфекции представляет реальную угрозу здоровью женщин, подавляющее большинство из которых находится в репродуктивном возрасте. В силу ряда причин - биологических, физиологических и социальных - они подвержены более высокому по сравнению с мужчинами риску инфицирования.

С ростом общего числа ВИЧ-инфицированных женщин увеличивается количество инфицированных беременных и как следствие - детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. Со времени начала эпидемии в Калининградской области выявлено более 380 случаев беременностей у ВИЧ-инфицированных женщин, которые в 28% случаев завершились родами, а в остальных - были прерваны на разных сроках.

Интенсивное вовлечение в эпидемический процесс женщин ведет к увеличению риска реализации перинатального пути передачи ВИЧ, составляющего при отсутствии антиретровирусного лечения от 15% до 40% и более. Передача вируса иммунодефицита человека от матери ребенку может происходить внутриутробно, во время родов и родоразрешения или постнатально при грудном вскармливании. Преимущественно инфицирование происходит на поздних сроках беременности и во время родов.

Механизм и факторы, определяющие перинатальную передачу ВИЧ-инфекции

Вирус иммунодефицита человека может передаваться от матери ребенку:

- внутриутробно, когда инфекция проникает в матку через плаценту;

- во время родов, при контакте кожи и слизистых плода с инфицированной кровью, цервикальными, вагинальными выделениями или в результате заглатывания материнской крови или других биологических жидкостей плодом во время прохождения через родовые пути;

- в период грудного вскармливания ребенка.

На передачу ВИЧ от матери ребенку влияет целый ряд факторов, из которых пока не все получили объяснение.
Их разделяют на факторы, обусловленные возбудителем инфекции (вирусом иммунодефицита человека), восприимчивым организмом (материнские), акушерские, связанные с плодом и младенческие.

Факторы, обусловленные ВИЧ, зависят от генетической структуры вируса иммунодефицита, его агрессивности и вирусной нагрузки в организме матери.

Уровень вирусемии или “вирусная нагрузка“ определяются с помощью полимеразной ценной реакции (ПЦР). Высокая “вирусная нагрузка“ является ранним неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о прогрессировании заболевания, помогает определить степень риска инфицирования плода и новорожденного.

Материнские факторы. К наиболее значимым из них относят:

- иммунологический статус беременной, подлежащий оценке по ряду показателей, основным из которых является определение уровня СД4-лимфоцитов;

- плацентарный, обусловленный патологическими изменениями в плаценте и влияющий на снижение ее барьерных функций (отслойка, разрывы, воспаления инфекционной и иной этиологии);

- прогрессирующее течение ВИЧ-инфекции;

- поведенческие: употребление наркотиков, алкоголя, сексуальная активность во время беременности, в т.ч. без применения механических барьерных контрацептивов, увеличивающая риск травмирования слизистых половых путей и заражения инфекциями, передаваемыми половым путем.

Тенденция роста числа беременностей среди ВИЧ-инфицированных женщин, завершающихся родами, обусловлена в значительной мере безразличным отношением большинства ВИЧ-инфицированных женщин к своему здоровью и здоровью будущего ребенка, что не позволяет в полном объеме обеспечить реализацию мер противовирусной профилактики.

Акушерские факторы. Предполагают возникновение механизма передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время родов при контакте кожи и слизистых младенца с шеечно-влагалищным секретом и кровью матери. Продолжительность родов в отличие от продолжительности нарушения целостности плодной оболочки не играет существенной роли в механизме передачи ВИЧ. Риск инфицирования плода в родах увеличивается при раннем разрыве плодного пузыря или преждевременной отслойке плаценты, при возникновении внутриматочных кровотечений и кровотечений, связанных с нарушением целостности родовых путей (травм, разрывов). Степень риска зависит от способа
родоразрешения. При естественных родах уровень передачи инфекции возрастает при проведении эпизиотомии, использовании электростимуляторов, акушерских щипцов или вакуум-экстракции. Современные данные демонстрируют значительное преимущество элективного кесарева сечения, обеспечивающего минимальную вероятность микротрансфузии инфицированной крови плоду во время операции. При этом методе плод не контактирует с инфицированными выделениями родового канала.

Факторы, связанные с плодом. К плодным факторам относят генетически детерминированную предрасположенность тканей плода к ВИЧ; многоплодную беременность, при которой увеличивается риск инфицирования в родах первого младенца; недостаточно развитую иммунную систему плода в случае преждевременных родов.

Младенческие факторы. После родов риск инфицирования ребенка сохраняется в случае его кормления грудью, когда вирус выделяется с молоком матери. Степень риска увеличивается при наличии у матери маститов, трещин сосков, абсцессов молочной железы, а также нарушений целостности слизистых ротовой полости у младенца. Важное значение при этом имеет стадия ВИЧ-инфекции у матери.

До 1999 г. диспансерное наблюдение за ВИЧ-позитивными женщинами и оказание им медицинской помощи осуществлялись согласно Приказу УЗАО от 11 июня 1997 г. N 202 “О порядке медосвидетельствования на ВИЧ-инфекцию и совершенствовании медицинской помощи ВИЧ/СПИД больным“ и Приказа МЗ РФ от 30.12.1999 N 462 “О совершенствовании организации медицинской помощи беременным женщинам и гинекологическим больным в женских консультациях по месту жительства“.

Практический опыт работы учреждений здравоохранения области в условиях эпидемии подтвердил необходимость соблюдения преемственности в работе акушеров-гинекологов женских консультаций, центра СПИДа, родовспомогательных учреждений при оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированным с соблюдением условий конфиденциальности. Существующая схема постановки на учет ВИЧ-инфицированных беременных женщин и их дальнейшее диспансерное наблюдение и обследование выявили ряд недостатков, которые требуют устранения.

Надеемся, что эти методические рекомендации позволят не только повысить качество мероприятий по профилактике
перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции на территории области и обеспечить необходимый уровень медицинской помощи ВИЧ-инфицированным, но также помогут избежать внутрибольничных случаев заражения ВИЧ-инфекцией.

2. Диспансерное наблюдение за ВИЧ-позитивными беременными

женщинами в женских консультациях

Обследование на ВИЧ-инфекцию беременных (код 109) должно осуществляться при добровольном согласии пациентки на проведение теста по рекомендации врача акушера-гинеколога женской консультации или родовспомогательного лечебного учреждения.

Обследование в обязательном порядке должно сопровождаться до- и послетестовым консультированием, имеющим как терапевтическое, так и противоэпидемическое значение.

Консультирование психологически готовит беременную женщину к сообщению о возможном диагнозе “ВИЧ-инфекция“, способствует улучшению последующего взаимопонимания женщины и медицинского персонала и имеет большое значение для дальнейшей профилактики распространения ВИЧ-инфекции.

В случае получения отрицательного результата тестирования на ВИЧ он должен фиксироваться в обязательном порядке в обменной карте беременной.

При установлении факта инфицирования вирусом иммунодефицита человека беременной женщины врачом-гинекологом диспансерного отдела центра по профилактике и борьбе со СПИДом информация доводится до сведения доверенного врача женской консультации или родовспомогательного учреждения, направившего кровь на исследование. Доверенный врач маркирует обменную карту шифром R-75.

Врач-гинеколог диспансерного отдела центра и доверенный врач лечебного учреждения в каждом конкретном случае вырабатывают единую тактику по проведению кризисного консультирования и дальнейшему привлечению пациентки к последующему углубленному клинико-лабораторному обследованию и диспансерному наблюдению в ОЦ СПИДа или по месту жительства врачом-инфекционистом КИЗА и гинекологом.

Лечащий врач в процессе диспансерного наблюдения должен довести до сведения беременной женщины информацию о существовании высокого риска рождения ВИЧ-инфицированного ребенка, возможном ухудшении собственного состояния здоровья, обусловленного беременностью и родами, и дать рекомендации по необходимости прерывания беременности в ранние сроки.

При этом решение вопроса, касающегося прерывания или сохранения беременности, остается за пациенткой.

В случае получения согласия на прерывание беременности
информация об этом доводится до врача-гинеколога диспансерного отдела ОЦ СПИДа.

В случае диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированной беременной женщиной по месту жительства в женской консультации при постановке на “Д“ учет впервые выявленную пациентку независимо от срока беременности, беременную необходимо:

а) зарегистрировать в форме N 60 “Журнал регистрации инфекционных заболеваний“ по всем графам, в т.ч.:

- указать фамилию, имя и отчество, год рождения, точный домашний адрес пациентки;

- зарегистрировать N и дату результатов анализов на ВИЧ;

- зафиксировать срок беременности при постановке на диспансерный учет и стадию ВИЧ-инфекции.

Форма N 60 предусматривает особые правила хранения, регламентированные Приказом УЗАО от 11.06.1997 N 202 “О порядке медосвидетельствования на ВИЧ-инфекцию и совершенствовании медицинской помощи ВИЧ/СПИД больным“;

б) ВИЧ-инфицированную беременную женщину необходимо направить на консультацию и постановку на диспансерный учет в ОЦ СПИДа;

в) обменную карту промаркировать в правом верхнем углу R-75;

г) в направлениях на мед. аборт нужно шифровать основное заболевание кодом R-75;

д) после прерывания беременности необходимо зарегистрировать:

- исход беременности;

- лечебное учреждение, его проводившее;

- информировать врача-гинеколога ОЦ СПИДа;

- совместно решить вопрос о выборе метода контрацепции;

е) дальнейшее наблюдение за ВИЧ-инфицированной женщиной осуществляется врачами ОЦ СПИДа.

2.1. Схема обследования ВИЧ-инфицированных беременных женщин, направленных на прерывание беременности

При решении вопроса о сохранении беременности необходимо установить:

- повлияет ли беременность и роды на здоровье ВИЧ-инфицированной женщины;

- сможет ли женщина выносить ребенка, какова вероятность рождения здорового ребенка.

Для прерывания беременности в ранние сроки (до 12 недель) ВИЧ-инфицированную необходимо направить в специализированное лечебное учреждение.

Прерывание беременности до 12 недель осуществляется в родильном доме N 4 г. Калининграда или в другом специализированном лечебном учреждении (по месту жительства) с соблюдением необходимых противоэпидемических мероприятий при оказании медицинской помощи
ВИЧ-инфицированным больным.

Прерывание беременности в поздние сроки (18-27 недель) у ВИЧ-инфицированных беременных женщин согласно Приказу УЗАО от 11.06.1997 N 202 “О порядке медицинского освидетельствования на ВИЧ-инфекцию и совершенствовании мероприятий по оказанию медицинской помощи ВИЧ/СПИД больным“ осуществляется в гинекологическом отделении Калининградской городской многопрофильной больницы для жительниц г. Калининграда и в областном родильном доме для проживающих в остальных населенных пунктах области.

В таблице N 1 приведен перечень необходимых обследований ВИЧ-инфицированной женщины в случае направления ее на прерывание беременности в зависимости от ее срока.

Таблица 1

Схема обследования ВИЧ-инфицированных беременных женщин,

направленных для прерывания беременности

----T-----------------------------T---------------------------------------¬

¦ N ¦ Ранние сроки беременности ¦ Поздние сроки беременности ¦

¦ ¦ (до 12 недель) ¦ (18-27 недель) ¦

+---+-----------------------------+---------------------------------------+

¦ 1.¦ Развернутый анализ крови ¦ 1. Развернутый анализ крови с ¦

¦ ¦ (с обязательным подсчетом ¦ обязательным подсчетом тромбоцитов ¦

¦ ¦ тромбоцитов и лейкоцитов). ¦ и лейкоцитов. ¦

¦ 2.¦ Общий анализ мочи. ¦ 2. Общий анализ мочи. ¦

¦ 3.¦ Коагулограмма. ¦ 3. Коагулограмма. ¦

¦ 4.¦ Мазок на степень чистоты ¦ 4. Мазок на степень чистоты влагалища.¦

¦ ¦ влагалища. ¦ ¦

¦ 5.¦ Кровь на реакцию Вассермана.¦ 5. ЭКГ. ¦

¦ 6.¦ Группа крови по ABO ¦ 6. Осмотр и заключение терапевта. ¦

¦ ¦ и Rh-фактору. ¦ ¦

¦ 7.¦ ЭКГ. ¦ 7. Реакция Вассермана. ¦

¦ 8.¦ Осмотр и заключение ¦ 8. Биохимический анализ крови ¦

¦ ¦ терапевта. ¦ (билирубин, сахар крови, остаточный ¦

¦ ¦ ¦ азот, белковые фракции, электролиты, ¦

¦ ¦ ¦ мочевина). ¦

¦ 9.¦ УЗИ (при необходимости). ¦ 9. Бак. посев из цервикального канала ¦

¦ ¦ ¦ с исследованием чувствительности ¦

¦ ¦ ¦ к антибиотикам. ¦

¦10.¦ Направление на медицинский ¦ 10. Кал на я/глист. ¦

¦ ¦ аборт. ¦ 11. Бак. посев кала. ¦

¦ ¦ ¦ 12. Флюорография. ¦

¦ ¦ ¦ 13. Осмотр узких специалистов ¦

¦ ¦ ¦ (инфекциониста, стоматолога, ¦

¦ ¦ ¦ ЛОР-врача). ¦

¦ ¦ ¦ 14. Обследование на HbSAg, анти-HCV. ¦

¦ ¦ ¦ 15. Заключение врача-гинеколога ОЦ ¦

¦ ¦ ¦ СПИДа. ¦

¦ ¦ ¦ 16. Заключение КЭК. ¦

L---+-----------------------------+----------------------------------------

2.2. Порядок взаимодействия участковых врачей акушеров-гинекологов с акушером-гинекологом ОЦ СПИДа в случае сохранения беременности у ВИЧ-инфицированной женщины

На характер течения беременности у ВИЧ-инфицированных женщин существенное влияние оказывает целый ряд факторов, к которым относятся: сроки инфицирования, сопутствующая гинекологическая, соматическая патология, вредные привычки, оппортунистические инфекции и т.д.

Чем больше за период беременности выявлено отягчающих факторов, тем хуже прогноз в отношении перинатальной передачи ВИЧ-инфекции плоду.

Частота перинатального инфицирования при первой беременности колеблется от 25-30%, при последующих беременностях возрастает до 50-60%.

К любой ВИЧ-инфицированной беременной женщине нужно относиться, как к вероятному источнику инфекции для своего будущего ребенка.

У ВИЧ-инфицированных беременных чаще, чем обычно, выявляются следующие осложнения: самопроизвольные выкидыши, мертворождение, низкий вес плода, преждевременные роды, дородовое излитие околоплодных вод. В подавляющем большинстве ВИЧ-инфекции сопутствуют заболевания, передаваемые половым путем, инфекции мочевых путей, экстрагенитальная патология. Осложнения и сопутствующие заболевания повышают вероятность внутриутробного заражения плода. К особенностям течения беременности у ВИЧ-инфицированных женщин как правило относится присутствие стойкой анемии, резистентной к традиционной терапии.

У всех женщин (инфицированных и не инфицированных ВИЧ) иммунная функция в период беременности подавляется. В начальный период беременности понижается уровень иммуноглобулинов и происходит снижение уровней комплементов, а в течение всей беременности значительно ослабляется клеточный иммунитет. Эти изменения, естественные при беременности, приводят к опасениям, что у ВИЧ-инфицированных женщин беременность может ускорить развитие инфекции. У ВИЧ-позитивных с бессимптомным течением заболевания или недавно инфицированных женщин беременность оказывает незначительное влияние на развитие инфекции, хотя возможно, что на более поздних стадиях ВИЧ-инфекции она может ускорять течение болезни.

Целью диспансерного наблюдения за ВИЧ-позитивной беременной женщиной в случае сохранения беременности является: оценка состояния здоровья женщины; выявление сопутствующей патологии и уточнение прогноза ее влияния на здоровье самой женщины и плода; решение вопроса о проведении адекватного курса лечения в целях профилактики перинатального инфицирования плода, а также подготовка к родам. Доверенный врач консультирует беременную ВИЧ-инфицированную женщину и направляет в ОЦ СПИДа для постановки на диспансерный учет и обследование. Диспансерное наблюдение в ОЦ СПИДа за ВИЧ-инфицированной беременной женщиной осуществляет врач-гинеколог и инфекционист ОЦ СПИДа.

Согласно действующему законодательству диспансерное наблюдение пациентов осуществляется в любом лечебном учреждении по их собственному выбору и желанию.

Врач-инфекционист проводит первичное клинико-лабораторное обследование согласно приложению N 1 к Приказу МЗ РФ от 16.08.1994 N 170 “О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации“, за исключением рентгенологического исследования и кожно-аллергических (туберкулиновых) проб. После проведенного углубленного обследования выставляет стадию заболевания, совместно с врачом гинекологом ОЦ СПИДа рассматривает вопрос о допустимости сохранения беременности, сроках проведения профилактики перинатального инфицирования. Специалисты ОЦ СПИДа вырабатывают дальнейшую тактику ведения ВИЧ-позитивной беременной женщины и дают свои рекомендацию доверенному врачу, в женскую консультацию.

В случае осуществления диспансерного наблюдения женщины по месту жительства врач-гинеколог женской консультации проводит с учетом рекомендаций, полученных в каждом конкретном случае от врача-гинеколога ОЦ СПИДа.

В случае ухудшения общего состояния, изменений в клинико-лабораторных исследованиях беременную необходимо направлять на консультацию к врачу ОЦ СПИДа.

При выявлении у ВИЧ-инфицированной беременной женщины сопутствующей оппортунистической инфекции, заболевания, передаваемого половым путем или любого инфекционного заболевания, подлежащего учету и отчетности, доверенный врач осуществляет регистрацию в форме N 60 с подачей экстренных извещений по установленной форме.

Если ВИЧ-инфицированную беременную женщину госпитализируют в стационар акушерско-гинекологического типа или другие специализированные лечебные учреждения, необходимо информировать специалистов ОЦ СПИДа. Информирование возлагается на доверенного врача женской консультации. При направлении на госпитализацию нужно иметь предварительную договоренность с доверенным врачом того лечебного учреждения, куда направляется беременная. Госпитализацию осуществляет врач-гинеколог ОЦ СПИДа.

Таблица N 2

2.3. Алгоритм обследования и наблюдения ВИЧ-инфицированных

беременных женщин

----T------------------T-------------T--------------------T---------------------T--------------------T-----------------------¬

¦ N ¦ Нозологическая ¦ Частота ¦ Наименование ¦ Осмотры врачами ¦ Основные лечебно- ¦ Госпитализация ¦

¦ ¦ форма ¦ наблюдения ¦ и частота ¦ других ¦ оздоровительные ¦ ¦

¦ ¦ ¦ врачом- ¦ лабораторного ¦ специальностей ¦ мероприятия ¦ ¦

¦ ¦ ¦ гинекологом ¦ исследования ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ж/к и ОЦ ¦ (с указанием ЛПУ) ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ СПИДа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+------------------+-------------+--------------------+---------------------+--------------------+-----------------------+

¦ 1.¦ Физиологическая ¦ В ж/к и ОЦ ¦ 1. Общий анализ ¦ 1. Осмотр ¦ 1. Гигиена ¦ Дважды за ¦

¦ ¦ беременность у ¦ СПИДа в 1-ю ¦ крови при 1-м ¦ инфекционистом ¦ беременных. ¦ беременность: в сроке ¦

¦ ¦ ВИЧ-позитивных ¦ половину ¦ посещении и ¦ дважды за ¦ 2. Режим труда ¦ 30-32 недели и в 36-37¦

¦ ¦ женщин. ¦ беременности¦ развернутый общий ¦ беременность в ОЦ ¦ и отдыха. ¦ недель в отделение ¦

¦ ¦ ¦ 1 раз в м-ц,¦ анализ крови ¦ СПИДа: до 20 нед. ¦ 3. Диета. ¦ патологии беременных ¦

¦ ¦ ¦ после 20 ¦ с обязательным ¦ и в 34 нед. ¦ 4. Гигиеническая ¦ родильного дома N 4 ¦

¦ ¦ ¦ нед. - 2 ¦ подсчетом ¦ 2. Осмотр терапевта,¦ подготовка. ¦ г. Калининграда ¦

¦ ¦ ¦ раза в м-ц, ¦ лейкоцитов - 1 раз ¦ окулиста, ¦ 5. Витаминотерапия.¦ согласно Приказу ¦

¦ ¦ ¦ после 32 ¦ в 2 недели - по ¦ невропатолога, ЛОР- ¦ 6. С 14 недели ¦ УЗАО от 11.06.97 ¦

¦ ¦ ¦ недель - 4 ¦ месту наблюдения за¦ врача, стоматолога ¦ беременности ¦ N 202. ¦

¦ ¦ ¦ раза в м-ц. ¦ ВИЧ-инфицированной ¦ дважды за ¦ проведение ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ беременной. ¦ беременность: ¦ противовирусной ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ 2. Биохим. ¦ при 1-м посещении ¦ терапии. ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ исследование крови ¦ беременности и в 32 ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ (общий белок, ¦ недели в женской ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ белковые фракции, ¦ консультации по ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ печен. пробы, ¦ месту жительства. ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ остаточный азот, ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ мочевина, ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ креатинин, ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ трансаминазы) при ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ постановке на ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ “Д“ учет по месту ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ наблюдения за ВИЧ- ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ инфицированной ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ беременной ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ женщиной. ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ 3. Общий анализ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ мочи при каждом ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ посещении - ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ в ж/консультации. ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ 4. Бактериоскопи- ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ческие исследования¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ влагалищного ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ отделяемого ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ (гонококки, ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ трихомонады, ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ грибки) дважды ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ за беременность: ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ при 1-м посещении ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ и в 30 недель - ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ в ж/консультации. ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ 5. Исследование ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ на антитела к ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ туберкулезу, ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ токсоплазмозу, ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ “ ¦ ¦ вирусу простого ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ герпеса, ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ хламидиозу, ЦМВ - ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ 2 раза за ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ беременность: ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ в 1-ю половину ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ и в 30 недель - ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ в ОЦ СПИДа. ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ 6. Реакция ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ Вассермана 2 раза: ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ при 1-м посещении ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ и в 30 недель - ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ в женской ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ консультации. ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ 7. Исследования на ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ HbsAg и анти-HCV ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ 2 раза в течение ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ беременности: ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ в 1-ю половину ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ и в 30 недель - ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ в ОЦ СПИДа. ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ 8. Иммунологическое¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ исследование ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ (определение ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ иммунного ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ статуса): ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ - при постановке на¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ “Д“ учет, включая ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ определение числа ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ Т4, Т8 лимфоцитов ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ каждый триместр; ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ - если количество ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ Т4 350 - ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ежемесячно в ОЦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ СПИДа. ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ 9. УЗИ 4 раза в ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ сроки: 8, 19-20, ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ 26 и 34 недели - ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ в ж/консультации ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ либо в областной ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ акушерско- ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ гинекологической ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ больнице. ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ 10. ЭКГ при ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ постановке на “Д“ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ учет в поликлинике ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ по месту ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ жительства. ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ 11. Группа крови ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ по ABО и Rh-фактор ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ в ж/консультации. ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ При Rh-отриц. ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ принадлежности ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ крови - определение¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ антител в 1-й ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ половине ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ беременности - 1 ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ раз в месяц, во 2-й¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ половине - 2 раза ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ в м-ц - ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ в ж/консультации. ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ 2. Беременность ¦ ¦ 2. По показаниям ¦ 2. По показаниям ¦ 2. Медицинское ¦ 2. При отсутствии ¦

¦ ¦ патологическая ¦ ¦ госпитализации ¦ не реже 1 раза ¦ лечение по ¦ эффекта от ¦

¦ ¦ (акушерская ¦ ¦ в отделение ¦ в неделю. ¦ показаниям. ¦ амбулаторного лечения ¦

¦ ¦ патология). ¦ ¦ патологии. ¦ ¦ ¦ в течение 1 недели. ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Госпитализация ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в родильный дом N 4 ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ г. Калининграда ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (согласно Приказу УЗАО¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ от 11.06.1997 N 202 ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ “О порядке ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ медицинского ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ освидетельствования ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ на ВИЧ-инфекцию ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ и совершенствовании ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ мероприятий по ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ оказанию медицинской ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ помощи ВИЧ/СПИД ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ больным“). ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ 3. Беременность и¦ ¦ 3. По показаниям, ¦ 3. Срочный осмотр ¦ 3. Медикаментозная ¦ 3. Госпитализация ¦

¦ ¦ экстрагенитальная¦ ¦ включая назначения ¦ специалистами. ¦ терапия по ¦ для уточнения диагноза¦

¦ ¦ патология. ¦ ¦ врачей других ¦ ¦ показаниям. ¦ и решения вопроса о ¦

¦ ¦ ¦ ¦ специальностей. ¦ ¦ ¦ возможном продолжении ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ беременности. ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Госпитализация ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ВИЧ-инфицированных ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ беременных ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ осуществляется в ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ отделение патологии ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ беременных в р/дом N 4¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ г. Калининграда или ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ специальное лечебное ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ учреждение согласно ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Приказу УЗАО от ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 25.10.2000 N 254 ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ “О порядке ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ госпитализации ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ беременных и рожениц ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в родовспомогательные ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ учреждения ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ г. Калининграда ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ и области“ и Приказу ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ УЗАО от 11.06.1997 ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N 202 “О порядке ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ медицинского ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ освидетельствования ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ на ВИЧ-инфекцию ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ и совершенствовании ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ мероприятий по ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ оказанию медицинской ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ помощи ВИЧ/СПИД ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ больным“. ¦

L---+------------------+-------------+--------------------+---------------------+--------------------+------------------------

Таблица N 3

Противовирусная терапия у беременных

-------T------------------T------------T-----------T-------------------¬

¦ Срок ¦ Клиническая ¦ CD4 (10/n) ¦ РНК ВИЧ ¦ Противоретровирус-¦

¦ бере-¦ стадия, наличие ¦ ¦ (в мл) ¦ ная терапия ¦

¦ мен- ¦(+) или отсутствие¦ ¦ ¦ ¦

¦ ности¦ (-) проявлений ¦ ¦ ¦ ¦

¦(нед.)¦ вторичных ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ заболеваний ¦ ¦ ¦ ¦

+------+-------T----------+------------+-----------+-------------------+

¦ до 7 ¦ 2А ¦ ¦ ¦ > 60000 ¦ Проводится ¦

¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ < 60000 ¦ Не проводится <*> ¦

¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Неизвестно¦ Проводится ¦

¦ +-------+----------+------------+-----------+-------------------+

¦ ¦ 2Б, В ¦ ¦ -¬ ¦ > 60000 ¦ Не проводится <*> ¦

¦ ¦ ¦ ¦ -L 0,2 +-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ / ¦ < 60000 ¦ Не проводится <*> ¦

¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Неизвестно¦ Проводится ¦

¦ ¦ ¦ +------------+-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ < 0,2 ¦ ¦ Проводится ¦

¦ ¦ ¦ +------------+-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ Неизвестно ¦ > 60000 ¦ Не проводится <*> ¦

¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ < 60000 ¦ Не проводится <*> ¦

¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Неизвестно¦ Проводится ¦

¦ +-------+----------+------------+-----------+-------------------+

¦ ¦ 3А ¦ (-) ¦ -¬ ¦ > 60000 ¦ Проводится ¦

¦ ¦ ¦ ¦ -L 0,2 +-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ / ¦ < 60000 ¦ Не проводится <*> ¦

¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Неизвестно¦ Не проводится <*> ¦

¦ ¦ ¦ +------------+-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ < 0,2 ¦ ¦ Проводится ¦

¦ ¦ ¦ +------------+-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ Неизвестно ¦ > 60000 ¦ Проводится ¦

¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ < 60000 ¦ Не проводится <*> ¦

¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Неизвестно¦ Не проводится <*> ¦

¦ ¦ +----------+------------+-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ (+) ¦ -¬ ¦ > 60000 ¦ Проводится ¦

¦ ¦ ¦ ¦ -L 0,2 +-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ / ¦ < 60000 ¦ Не проводится <*> ¦

¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Неизвестно¦ Проводится ¦

¦ ¦ ¦ +------------+-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ < 0,2 ¦ ¦ Проводится ¦

¦ ¦ ¦ +------------+-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ Неизвестно ¦ > 60000 ¦ Проводится ¦

¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ < 60000 ¦ Не проводится <*> ¦

¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Неизвестно¦ Проводится ¦

¦ +-------+----------+------------+-----------+-------------------+

¦ ¦ ЗБ ¦ (-) ¦ > 0,2 ¦ > 60000 ¦ Проводится ¦

¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ < 60000 ¦ Не проводится <*> ¦

¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Неизвестно¦ Не проводится <*> ¦

¦ ¦ ¦ +------------+-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ < 0,2 ¦ ¦ Проводится ¦

¦ ¦ ¦ +------------+-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ Неизвестно ¦ > 60000 ¦ Проводится ¦

¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ < 60000 ¦ Не проводится <*> ¦

¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Неизвестно¦ Не проводится <*> ¦

¦ ¦ +----------+------------+-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ (+) ¦ > 0,3 ¦ > 20000 ¦ Проводится ¦

¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ < 20000 ¦ Не проводится <*> ¦

¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Неизвестно¦ Проводится ¦

¦ ¦ ¦ +------------+-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ < 0,3 ¦ ¦ Проводится ¦

¦ ¦ ¦ +------------+-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦ Проводится ¦

+------+-------+----------+------------+-----------+-------------------+

¦ ¦ 3В ¦ (-) ¦ > 0,2 ¦ > 20000 ¦ Проводится ¦

¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ < 20000 ¦ Не проводится <*> ¦

¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Неизвестно¦ Не проводится <*> ¦

¦ ¦ ¦ +------------+-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ < 0,2 ¦ ¦ Проводится ¦

¦ ¦ ¦ +------------+-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ Неизвестно ¦ > 20000 ¦ Проводится ¦

¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ < 20000 ¦ Не проводится <*> ¦

¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Неизвестно¦ Не проводится <*> ¦

¦ ¦ +----------+------------+-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ (+) ¦ ¦ ¦ Проводится ¦

+------+-------+----------+------------+-----------+-------------------+

¦ 8-11 ¦ 2А ¦ Независимо ¦ Неизвестно¦ Проводится ¦

¦ ¦ ¦ +-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ < 60000 ¦ Не проводится <*> ¦

¦ ¦ ¦ +-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ > 60000 ¦ Проводится ¦

¦ +------------------+------------+-----------+-------------------+

¦ ¦ 2Б, В ¦ Независимо ¦ Неизвестно¦ Не проводится <*> ¦

¦ ¦ ¦ +-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ < 60000 ¦ Не проводится <*> ¦

¦ ¦ ¦ +-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ > 60000 ¦ Проводится ¦

¦ +------------------+------------+-----------+-------------------+

¦ ¦ 3А ¦ Независимо ¦ Неизвестно¦ Не проводится <*> ¦

¦ ¦ ¦ +-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ < 60000 ¦ Не проводится <*> ¦

¦ ¦ ¦ +-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ > 60000 ¦ Проводится ¦

¦ +-------T----------+------------+-----------+-------------------+

¦ ¦ 3Б ¦ (-) ¦ Независимо ¦ Неизвестно¦ Не проводится <*> ¦

¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ < 60000 ¦ Не проводится <*> ¦

¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ > 60000 ¦ Проводится ¦

¦ ¦ +----------+------------+-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ (+) ¦ > 0,3 ¦ Неизвестно¦ Проводится ¦

¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ < 60000 ¦ Не проводится <*> ¦

¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ > 60000 ¦ Проводится ¦

¦ ¦ ¦ +------------+-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ < 0,3 ¦ Независимо¦ Проводится ¦

¦ ¦ ¦ +------------+-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ Неизвестно ¦ Независимо¦ Проводится ¦

¦ +-------+----------+------------+-----------+-------------------+

¦ ¦ 3В ¦ (-) ¦ ¦ Неизвестно¦ Не проводится <*> ¦

¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ < 60000 ¦ Не проводится <*> ¦

¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ > 60000 ¦ Проводится ¦

¦ ¦ +----------+------------+-----------+-------------------+

¦ ¦ ¦ (+) ¦ ¦ ¦ Проводится ¦

+------+-------+----------+------------+-----------+-------------------+

¦ 12-13¦ Независимо от наличия клинических и лабораторных показаний ¦

¦ ¦ не проводится до 14 недель беременности ¦

+------+---------------------------------------------------------------+

¦ > 13 ¦ Проводится по тем же показаниям, что и при отсутствии ¦

¦ ¦ беременности с учетом специфики назначения препаратов ¦

¦ ¦ (см. разделы 4, 3, 1, 5) ¦

L------+----------------------------------------------------------------

--------------------------------

<*> Примечание: На 14-й неделе беременности вопрос о назначении лечения решается повторно.

2.4. Назначение противовирусной терапии ВИЧ-инфицированным беременным женщинам

При решении вопроса о назначении противовирусной терапии беременным (или решении вопроса о продолжении или отмене уже начатой терапии), если беременность решено сохранить, следует принимать во внимание следующие соображения:

- поскольку противовирусную терапию ВИЧ-инфекции следует рассматривать как терапию, проводимую по жизненным показаниям, при решении вопроса о ее назначении принято придерживаться принципа о приоритете сохранения жизни матери перед сохранением плода;

- имеющиеся в настоящее время данные позволяют считать, что при сроках беременности более 12 недель реальной опасности развития серьезных нежелательных последствий лечения при правильном подборе препаратов ни для женщины, ни для будущего ребенка нет.

На более ранних сроках беременности, если ее планируется сохранить, вопрос о назначении терапии более сложен, поскольку с одной стороны, вероятность эмбриотоксического, в том числе тератогенного, эффекта полностью не исключена, а с другой стороны - можно предполагать, что при высокой вирусной нагрузке задержка с назначением противовирусной терапии ухудшает прогноз течения заболевания у матери и повысит риск заражения плода.

При решении вопроса о назначении противоретровирусной терапии беременным рекомендуется учитывать стадию ВИЧ-инфекции, уровень СД4-лимфоцитов, а также срок беременности. Назначает противовирусную терапию ВИЧ-инфицированным беременным женщинам врач-инфекционист ОЦ СПИДа.

При выявлении показаний к противоретровирусной терапии у женщины со сроком беременности более 12 недель эта терапия должна быть назначена. Интенсивность терапии в этом случае определяется исходя из имеющихся клинических, иммунологических и вирусологических показателей и данных об особенностях действия препаратов на организм матери и плода.

При выявлении таких показаний до 14 недель беременности вопрос о целесообразности немедленного начала терапии следует решать с учетом стадии ВИЧ-инфекции, уровней СД4-лимфоцитов и вирусной нагрузки, а также срока беременности (таблица N 3).

Если беременность наступила на фоне уже проводимого лечения ВИЧ-инфекции в стадиях IIIА, IIIБ и IIIВ, его рекомендуется продолжать. При этом необходимо скорректировать схему терапии так, чтобы максимально снизить риск для плода.

На более ранних стадиях заболевания, если уровень СД4-лимфоцитов составляет не менее 0,2 x 10.9/л, лечение целесообразно прервать до завершения 13 недель беременности. Однако, если в этот период будет отмечено клиническое прогрессирование ВИЧ-инфекции, уровень РНК ВИЧ более 30000 копий/мл (в двух исследованиях, выполненных с интервалом не менее 2 недель) или снижение уровня СД4-лимфоцитов более чем на 30% по сравнению с отмечавшимся до отмены терапии показателем, лечение следует возобновить. Поскольку противоретровирусная терапия ВИЧ-инфекции может рассматриваться как терапия, применяемая по жизненным показаниям, при ее проведении у беременных может использоваться любой из зарегистрированных в России противоретровирусных препаратов, даже при наличии потенциальной опасности для плода, если нет возможности применять вместо него менее опасный препарат.

ВИЧ-инфицированные беременные женщины, получающие противовирусную терапию по заболеванию, должны находиться на диспансерном учете у врача-инфекциониста и гинеколога ОЦ СПИДа. Объем дополнительного клинико-лабораторного исследования назначает и проводит врач-инфекционист ОЦ СПИДа.

За последние годы разработаны эффективные методы специфической профилактики (химиопрофилактики) перинатального инфицирования, которые позволяют снизить риск заражения новорожденного в 4-5 раз. Такая профилактика проводится противовирусными препаратами ретровир (аналоги - азидотимидин, зидовудин, фосфазид, никовир, АЗТ).

Химиопрофилактика перинатального заражения ВИЧ включает:

- химиопрофилактику в период беременности;

- химиопрофилактику во время родов;

- химиопрофилактику у новорожденного.

Вопрос о назначении химиопрофилактики у ВИЧ-инфицированных беременных женщин решают врач-инфекционист и врач-гинеколога ОЦ СПИДа.

Наиболее успешные результаты достигаются при проведении всех трех компонентов химиопрофилактики, однако, если какой-либо из компонентов провести не удается (например, вследствие позднего выявления ВИЧ-инфекции у женщины), это не является основанием для отказа от следующего этапа.

При назначении химиопрофилактики женщину в ходе консультирования информируют о целях этого мероприятия, различной степени вероятности заражения ребенка при проведении профилактики или отказе от нее, возможных побочных эффектах применяемых препаратов.

В период беременности химиопрофилактика перинатальной передачи ВИЧ осуществляется с помощью АЗТ. Она проводится независимо от наличия показаний для проведения противоретровирусной терапии начиная с 14 недель беременности (более раннее назначение не рекомендуется из-за возможного тератогенного эффекта). Если ВИЧ-инфекция была выявлена на более поздних сроках беременности, химиопрофилактика начинается как можно раньше (с момента установления диагноза).

АЗТ назначают перорально в дозе 0,1 г 5 раз в сутки (суточная доза 0,5 г) или 0,2 г 3 раза в сутки (суточная доза 0,6 г) на весь период беременности. Снижение дозы, временная или постоянная отмена АЗТ возможны лишь при развитии некупирующихся осложнений, таких как снижение уровня гемоглобина (менее 50 г/л), повышение уровня сывороточных трансамина“ и креатинина (более чем в 3 раза выше верхней границы нормы), нейтропения (менее 0,5 x 10,9/л), тромбоцитопения (менее 25 x 10,9/л).

Во избежание возможных осложнений необходимы контрольные клинико-лабораторные исследования (общий развернутый анализ крови с обязательным подсчетом лейкоцитов и тромбоцитов; определение сывороточных трансаминаз, креатинина) 1 раз в 2 недели.

Контроль осуществляет доверенный врач женской консультации. В случае выявления изменений при клинико-лабораторных исследованиях, ухудшении рекомендации врача-инфекциониста по проведению противовирусной терапии и мониторингу клинико-лабораторного исследования доверенный врач обязан регистрировать в обменной карте ВИЧ-инфицированной беременной женщины.

С целью обеспечения эффективной перинатальной профилактики и достижения улучшения внутриутробного состояния плода ВИЧ-позитивная беременная женщина госпитализируется в отделение патологии беременности в сроке 30-32 недели. Необходимо обеспечить заблаговременную госпитализацию на роды в сроке 36 недель для выбора метода родоразрешения, подготовки организма к родам. Оформление больничного листа по дородовому и последородовому отпуску производится по месту наблюдения за ВИЧ-инфицированной беременной женщиной. В случае наблюдения за ВИЧ-инфицированной беременной женщиной врачом-гинекологом ОЦ СПИДа оформление декретного отпуска может осуществляться в женской консультации по предоставлению медицинской документации из ОЦ СПИДа.

3. Ведение ВИЧ-инфицированных рожениц в родовспомогательных

учреждениях

Согласно Приказу УЗАО от 11.06.1997 N 202 “О порядке медицинского освидетельствования на ВИЧ-инфекцию и совершенствовании мероприятий по оказанию медицинской помощи ВИЧ/СПИД“ роды у ВИЧ-инфицированных беременных женщин осуществляются в родильном доме N 4 г. Калининграда независимо от места жительства беременной женщины.

3.1. Порядок взаимодействия врачей акушеров-гинекологов родовспомогательных учреждений и ОЦ СПИДа по ведению ВИЧ-инфицированных рожениц

О всех ВИЧ-инфицированных беременных женщинах, находящихся в любом лечебном учреждении на госпитализации, необходимо информировать врача-гинеколога ОЦ СПИД. Информирование возлагается на доверенного врача лечебного учреждения.

О всех ВИЧ-инфицированных беременных женщинах, поступающих на роды необследованными или не имеющих при себе обменной карты, необходимо сообщить врачу-гинекологу ОЦ СПИДа. Информирование специалистов ОЦ СПИДа возлагается на доверенного врача родильного дома.

Родоразрешение осуществляется согласно правилам работы с ВИЧ-инфекцией. Во время родов уход за ВИЧ-позитивными женщинами должен соответствовать стандартной практике. Тактика ведения родов с учетом показаний и противопоказаний к оперативному родоразрешению у ВИЧ-инфицированных беременных женщин производится в соответствии с акушерскими требованиями.

При ведении родов через естественные родовые пути следует избегать длительного безводного периода в родах (более 4 часов). Эпидемически значимым фактором неспецифической профилактики перинатальной трансмиссии в родах является обеспечение всех требований по санации родовых путей (обработка влагалища антисептиком с соблюдением интервала и кратности применения в соответствии с действующей инструкцией).

По возможности необходимо избегать любой процедуры, при которой нарушаются кожные покровы плода или повышается риск контакта плода с кровью матери.

В обычных случаях не следует производить эпизиотомию, к которой можно прибегать лишь при наличии акушерских показаний. Чаще всего среди патологии в родах у ВИЧ-инфицированной женщины встречаются гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде за счет тромбоцитопении и нарушений коагуляционных свойств крови. Во избежание этого осложнения рекомендуется проводить во II-м периоде родов профилактику кровотечения.

После родов перевод ребенка на искусственно вскармливание обязателен, так как по данным ВОЗ вероятность передачи ВИЧ-инфекции при грудном вскармливании составляет 15%.

После родов обязательно направить послед на гистоанализ в патологоанатомическую лабораторию детской областной больницы. Хронические воспалительные изменения или повреждения в плаценте увеличивают риск инфицирования плода. Результаты исследования плаценты должны быть учтены врачом-педиатром ОЦ СПИДа и участковым врачом-педиатром при составлении индивидуального плана наблюдения за ребенком с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции. Ответственность за направление плаценты на исследование несут врачи акушеры-гинекологи родильного дома. Контроль за получением результата возлагается на врача-педиатра ОЦ СПИДа.

3.2. Назначение противоретровирусной терапии роженицам и новорожденным

Для снижения риска передачи ВИЧ от матери к ребенку во время родов разработано несколько схем химиопрофилактики. Выбор схемы проведения профилактики внутриутробного инфицирования в родах осуществляют инфекционист и гинеколог ОЦ СПИДа.

Контроль за проведением противовирусной терапии в родах осуществляет доверенный врач родильного дома, прошедший специальную подготовку по вопросам ВИЧ/СПИДа.

Контроль за качеством проведения противовирусной терапии в родах, у новорожденного в первые часы после рождения осуществляют врач-гинеколог и педиатр ОЦ СПИДа.

1-я схема

АЗТ в форме раствора для внутривенного введения назначают при наличии родовой деятельности. В течение первого часа АЗТ вводят из расчета 0,002 г/кг, затем 0,001 г/кг в час до завершения родов.

2-я схема

При невозможности осуществить химиопрофилактику во время родов путем внутривенного введения АЗТ профилактику проводят путем перорального введения препарата. При этом с 36-й недели беременности препарат назначают в дозе 0,3 г 3 раза в сутки. При начале родов дополнительно назначают 0,3 г, а затем по 0,3 г каждые 3 часа до окончания родов.

3-я схема

Химиопрофилактика в период новорожденности не была начата в течение первых 3 суток после рождения, приступать к ее проведению в более поздние сроки нецелесообразно.

После родов вопрос о необходимости проведения женщине противовирусной терапии решается на основании общих показаний.

При “классической“ схеме химиопрофилактики перинатальной передачи ВИЧ в период беременности назначают АЗТ: с 14-й недели по 0,1 г 5 раз в сутки, во время родов АЗТ вводят внутривенно, а новорожденному дают АЗТ в сиропе, как описано выше. На основании анализа существующих в настоящее время данных наиболее рационально проводить химиопрофилактику перинатальной передачи ВИЧ по следующей схеме:

- в период беременности - АЗТ по 0,2 г 3 раза в сутки начиная с 14-й недели беременности;

- во время родов - невирапин 0,02 г однократно при начале родовой деятельности;

- новорожденному - АЗТ перорально в сиропе из расчета 0,002 г/кг начиная с 8-го часа жизни, каждые 6 часов в течение 6 недель.

Применение химиопрофилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции во время беременности и родов с последующим отказом от грудного вскармливания молоком инфицированной женщины значительно снижает риск заражения ребенка (с 80% до 20%).

4. Ведение ВИЧ-инфицированных родильниц

в послеродовом периоде

После выписки из стационара необходимо направить выписку родильницы в женскую консультацию по месту жительства и в ОЦ СПИДа.

Родильница выписывается под наблюдение в женскую консультацию по месту жительства, новорожденный - в детскую поликлинику по месту жительства. В таблице N 4 приведен алгоритм обследования ВИЧ-инфицированных родильниц.

Таблица N 4

4.1. Алгоритм обследования ВИЧ-инфицированных родильниц

----------------T------------------T------------------T----------------------T-----------------¬

¦ Нозологическая¦ Частота ¦ Осмотры врачами ¦ Наименование и ¦ Основные ¦

¦ форма ¦ наблюдения ¦ других ¦ частота лабораторных ¦ лечебно- ¦

¦ ¦ ¦ специальностей ¦ и других диагност. ¦ оздоровительные ¦

¦ ¦ ¦ ¦ исследов. ¦ мероприятия ¦

+---------------+------------------+------------------+----------------------+-----------------+

¦ Послеродовой ¦ 2 раза: ¦ По показаниям ¦ 1. Наружный осмотр. ¦ Личная гигиена. ¦

¦ период ¦ 1-й осмотр через ¦ осмотр согласно ¦ 2. Развернутый анализ¦ Уход за ¦

¦ неосложненный.¦ 10 дней после ¦ Приказу МЗ РФ от ¦ крови с обязательным ¦ молочными ¦

¦ ¦ выписки из ¦ 16.08.1994 N 170 ¦ подсчетом лейкоцитов ¦ железами ¦

¦ ¦ стационара - ¦ “О мерах по ¦ и тромбоцитов 1 раз ¦ (подавление ¦

¦ ¦ в ж/консультации,¦ совершенствованию¦ в 3 дня до выписки ¦ лактации). ¦

¦ ¦ заключительный ¦ профилактики ¦ из стационара. ¦ Режим труда ¦

¦ ¦ осмотр через 4 ¦ и лечения ¦ 3. Общий анализ мочи ¦ и отдыха. ¦

¦ ¦ недели после ¦ ВИЧ-инфекции ¦ 1 раз в 3 дня ¦ Витаминотерапия.¦

¦ ¦ родов в ОЦ СПИДа.¦ в Российской ¦ до выписки ¦ Гигиеническая ¦

¦ ¦ ¦ Федерации“ через ¦ из стационара. ¦ гимнастика. ¦

¦ ¦ ¦ 1 м-ц после родов¦ 4. Биохимический ¦ ¦

¦ ¦ ¦ - в ОЦ СПИДа. ¦ анализ крови. ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ 5. Мазок на гонококк ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ и трихомонады. ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ 6. Иммунологическое ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ исследование - через ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ 1 м-ц в ОЦ СПИДа. ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ 7. Оппортунистические¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ инфекции - через ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ месяц в ОЦ СПИДа. ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ Послеродовый ¦ По показаниям. ¦ По показаниям. ¦ По показаниям. ¦ Госпитализация ¦

¦ период ¦ ¦ ¦ ¦ по показаниям. ¦

¦ осложненный. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L---------------+------------------+------------------+----------------------+------------------

В течение одного месяца после родов диспансерное наблюдение осуществляется в женской консультации по месту жительства. Доверенный врач женской консультации регистрирует: где произошли роды у ВИЧ-инфицированной женщины, проводилась ли химиопрофилактика перинатального инфицирования в родах, осложнения.

В случае ухудшения общего состояния после родов доверенный врач направляет пациентку в ОЦ СПИДа для решения дальнейшей тактики ведения. Диспансерное наблюдение в ОЦ СПИДа за ВИЧ-инфицированной женщиной осуществляют врач-инфекционист и врач-гинеколог. Через один месяц после родов родильница проходит полное клинико-лабораторное обследование, предусмотренное Приказом МЗ РФ от 16.08.1994 N 170 “О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в РФ“ (приложение N 1).

После углубленного обследования дается оценка состояния здоровья ВИЧ-позитивной женщины устанавливается стадия заболевания, а также вырабатываются рекомендации по дальнейшему наблюдению в ОЦ СПИДа. Гинеколог обучает пациенток по вопросам планирования беременности и дает рекомендации по предупреждению нежелательной беременности.

5. Рекомендации по контрацепции ВИЧ-инфицированных женщин

репродуктивного возраста

Вопрос о применении контрацептивных средств у ВИЧ-инфицированных женщин, находящихся в репродуктивном возрасте, представляет определенную трудность. Большинство из ВИЧ-инфицированных женщин (80%) относятся к группам социального риска. Это женщины, употребляющие наркотические средства, имеющие рискованные сексуальные контакты с многочисленными половыми партнерами. Именно у этой категории лиц возникают определенные сложности в выборе средства контрацепции. У женщин, длительно употребляющих наркотические средства, очень часто наблюдаются нарушения менструальной функции, проявляющиеся олигоменореей, аменореей. Нежелание самой женщины заботиться о своем собственном здоровье - главная проблема в решении вопроса о контрацепции. У большинства пациенток в анамнезе имеют место хронические воспалительные заболевания половой сферы, заболевания, передающиеся половым путем, фоновые заболевания шейки матки (эрозия шейки матки, эндоцервициты). Эти факторы способствуют высокому риску реализации перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции в случае наступления беременности у данной категории женщин.

Своевременное выявление сопутствующей патологии и лечение выявленных заболеваний позволит снизить удельный вес осложнений у ВИЧ-позитивных женщин, находящихся в репродуктивном возрасте. Правильно организованная работа среди подростков, молодых лиц, употребляющих наркотические средства, должна быть направлена на половое воспитание, обучение безопасному сексу. Роль врачей-гинекологов в ведении целенаправленной информационно-разъяснительной работы как с пациентами, так и с врачами других специальностей трудно переоценить. Выбор контрацептивного средства с целью предупреждения от нежелательной беременности осуществляется строго индивидуально у каждой ВИЧ-инфицированной женщины.

Внутриматочные противозачаточные средства (ВМС) противопоказаны при острых инфекционных и экстрагенитальных заболеваниях, (ревматизме в активной фазе, экстрагенитальном туберкулезе, хронических заболеваниях мочевыводящих путей с частыми обострениями, заболеваниях, сопровождающихся пониженной свертываемостью крови, острых и подострых воспалительных процессах тазовых органов), ациклических нарушениях менструальной функции, фоновых заболеваниях шейки матки. Отсутствие этих противопоказаний у ВИЧ-инфицированных женщин позволяет использовать ВМС. ВМС вводят на 4-й - 6-й день менструального цикла, после искусственного прерывания беременности сразу же или после очередной менструации, после родов - через 6 недель. Однако существенным недостатком при использовании этого метода контрацепции у ВИЧ-инфицированных женщин является то, что чаще возникают осложнения: кровотечения типа метроррагии или гиперполименореи, воспалительные заболевания гениталий, самопроизвольные изгнания ВМС (экспульсия). ВМС не защищает ВИЧ-инфицированную женщину от заболеваний, передающихся половым путем. В случаях дискордантных пар (т.е. половой партнер не инфицирован) сама женщина является источником инфекции для своего полового партнера.

Особого внимания заслуживает применение оральных контрацептивов ВИЧ-инфицированными женщинами. При приеме оральных контрацептивов у 20% женщин происходит повышение уровня холестерина и увеличивается в 2 раза частота желчнокаменной болезни, повышается содержание щелочной фосфатазы и трансаминазы. У большинства ВИЧ-инфицированных женщин имеют место хронические гепатиты, в связи с чем применение оральных контрацептивов у них нежелательно. В методической литературе не описаны примеры применения оральных контрацептивов у ВИЧ-инфицированных женщин репродуктивного возраста.

В условиях отсутствия специфической профилактики ВИЧ-инфекции, а также эффективного этиологического лечения наиболее приемлемо применение барьерных средств защиты. Общепризнанным средством защиты от болезней, передающиеся половым путем, к которым относятся и ВИЧ-инфекция, является презерватив. Поскольку развитие эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в нашей области имеет особенности (интенсивно нарастает удельный вес полового пути заражения среди гетеросексуального населения, то есть среди женщин и мужчин), то контрацептивное поведение женщин, а именно применение барьерных средств защиты, может приостановить возникновение новых случаев заражений.

Что касается стерилизации, то ее следует рассматривать как самостоятельный метод контрацепции. Прибегать к нему можно по медицинским показаниям при проведении лапаротомии по поводу какой-либо патологии или во время операции кесарева сечения, а также по желанию женщины.

Широкого распространения химические средства контрацепции среди ВИЧ-инфицированных женщин не нашли.

При индивидуальном подходе к выбору метода контрацепции необходимо учитывать его эффективность и приемлемость в зависимости от поведенческих, социальных особенностей женщин.

В настоящее время Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рассматривает планирование семьи как “обеспечение контроля репродуктивной функции для рождения только желаемых детей с учетом интервалов между родами, возраста и здоровья матери“.

Для более широкого охвата населения современными видами контрацепции необходимо привлечение общественности, специалистов смежных областей, которые могли бы не только приблизить медицинскую помощь к супружеским парам, но и обеспечить население нужной информацией по гигиене и половому воспитанию подростков, профилактике ВИЧ/СПИДа и формированию здорового образа жизни.

6. Список использованной литературы

“О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации“. Приказ РФ от 16.08.1994 N 170.

“О введении в действие правил проведения обязательного медицинского освидетельствования на ВИЧ, перечня работников отдельных профессий“. Приказ УЗАО от 24.01.1996 N 13.

“О порядке медицинского освидетельствования на ВИЧ-инфекцию и совершенствовании мероприятий по оказанию медицинской помощи ВИЧ/СПИД больным“. Приказ УЗАО от 11.06.1997 N 202.

“Об утверждении инструктивных методических указаний по организации работы женской консультации“. Приказ МЗ ССР от 22.04.1981 N 430.

“О порядке госпитализации беременных и рожениц в родовспомогательные учреждения г. Калининграда и области“ от 25.10.2000 N 254.

“Передача ВИЧ от матери к ребенку и ее профилактика“. Канадско-российский проект борьбы со СПИДом, г. Санкт-Петербург, 2000 г.

“Руководство по использованию антиретровирусных препаратов у ВИЧ-инфицированных взрослых и подростков“. Канадско-российский проект борьбы со СПИДом, г. Санкт-Петербург, 2000 г.

Чайка Н.А., Рахманова А.Г. “ВИЧ/СПИД горячая линия“, г. Санкт-Петербург, 1994 г.

“ВИЧ при беременности: обзор“. ВОЗ/ЮНЭЙДС, 1999 г.

Бодяжина В.И. “Акушерская помощь в женской консультации“, г. Москва, 1987 г.

Покровский В.В. “ВИЧ-инфекция“, г. Москва, 1999 г.; “Диагностика и лечение ВИЧ-инфекции“, Методические рекомендации для врачей. МЗ РФ, г. Москва, 1999 г.

Приложение N 2

к Приказу УЗАО

от 30 декабря 2000 г. N 299

УТВЕРЖДАЮ

Начальник управления

здравоохранения администрации

Калининградской области

Г.А. Силюк

29 декабря 2000 г.

“СОГЛАСОВАНО“

Начальник отдела охраны

здоровья матери и ребенка

управления здравоохранения

администрации области

Н.В. Костык

26 декабря 2000 г.

“СОГЛАСОВАНО“

Главный врач

Калининградского областного

центра по профилактике и

борьбе со СПИДом

Т.Н. Никитина

20 декабря 2000 г.

ВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

“Диспансерное наблюдение за детьми с перинатальным контактом

по ВИЧ-инфекции“

Методическое пособие для врачей-педиатров, неонатологов,

акушеров-гинекологов, инфекционистов и врачей других

специальностей, оказывающих медицинскую помощь

ВИЧ-инфицированным

Рекомендации подготовлены специалистами Калининградского областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом в дополнение к Приказу управления здравоохранения администрации области от 11.06.1997 N 202 “О порядке освидетельствования на ВИЧ-инфекцию и совершенствовании мероприятий по оказанию медицинской помощи ВИЧ/СПИД больным“, от 04.08.1997 N 277 “О рациональном использовании педиатрических коек (специализированных, инфекционных, общепедиатрических), порядке плановой и экстренной госпитализации“, от 08.08.2000 N 196 “О взаимодействии лечебно-профилактических учреждений Калининградской области по раннему выявлению и лечению туберкулеза у ВИЧ-инфицированных“.

Авторский коллектив:

Васильева И.М. - заведующая отделением лечебно-диагностической

помощи ОЦ СПИДа

Хромова И.Е. - врач-педиатр ОЦ СПИДа

Под общей редакцией:

Костык Н.В. - начальника отдела охраны здоровья матери и ребенка

управления здравоохранения администрации области

Никитиной Т.Н. - главного врача Калининградского ОЦ СПИДа

1. Введение

Интенсивное вовлечение в эпидемию женщин фертильного возраста привело к резкому увеличению риска реализации перинатального пути передачи ВИЧ-инфекции. Всего за период эпидемии было зарегистрировано около 400 случаев беременности среди ВИЧ-инфицированных женщин, треть из которых завершились родами. Из всех родильниц получили адекватную противоретровирусную терапию только 12. В значительной мере это обусловлено тем, что 91% ВИЧ-позитивных беременных женщин являлись потребителями наркотиков, неадекватно относились к своему здоровью, несвоевременно становились на медицинский учет. Несвоевременная диагностика ВИЧ-инфекции у женщин, поступивших на роды, приводила к фактам вакцинации детей в роддоме вакциной БЦЖ. Риск реализации ВИЧ-инфекции у детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, не получавших профилактических курсов противовирусной терапии, очень высок. Важно отработать взаимодействие участковой педиатрической службы со специалистами центра СПИДа по качественной диспансеризации этой категории детей в целях правильной организации прививочной работы и своевременной диагностики проявлений ВИЧ-инфекции. Адекватное лечение оппортунистических инфекций позволит уменьшить младенческую смертность.

Для решения вышеперечисленных задач были разработаны временные методические рекомендации для всех медиков, работающих в проблеме ВИЧ/СПИДа у детей, по диспансерному наблюдению за детьми с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции.

2. Порядок ведения ребенка с перинатальным контактом

по ВИЧ-инфекции в родовспомогательном учреждении

Первичное исследование на ВИЧ (методом ИФА и ИБ) в роддоме производится из пуповинной крови с информированного согласия матери новорожденного. До получения результатов исследования крови на ВИЧ вакцинация БЦЖ в роддоме не производится всем детям, родившимся от не обследованных на ВИЧ женщин. Всем детям с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции в роддоме производится прививка против вирусного гепатита B. При положительном результате (ИФА и ИБ) недоношенные, отказные дети и дети, нуждающиеся в превентивном лечении сифилиса, переводятся для лечения в детскую инфекционную больницу N 4 г. Калининграда (ДГИБ N 4). По окончании срока лечения дети, имеющие родителей, выписываются под наблюдение участкового педиатра по месту жительства.

Отказные дети после лечения и наблюдения в ДГИБ N 4 (не менее месяца) переводятся во 2-е отделение инфекционной больницы г. Калининграда, где наблюдаются до 6 месяцев.

В 6 месяцев обследованный ребенок переводится в детские ясли N 17, где содержится до 3 лет. По истечении этого срока дети с подтвержденным диагнозом “ВИЧ-инфекция“ и снятые с учета по ВИЧ-инфекции переводятся в детский дом. Наблюдение за детьми осуществляется врачами всех указанных учреждений.

Методическую, консультативную помощь оказывает врач-педиатр ОЦ СПИДа. При направлении детей в детский сад N 17 необходимо оформить документы согласно перечню N 1 (для детей, имеющих родителей) и согласно перечню N 2 (для отказных детей) - приложение N 1.

Разрешение на допуск ребенка в детские учреждения дает комиссия ОЦ СПИДа.

3. Амбулаторное наблюдение за детьми с перинатальным

контактом по ВИЧ-инфекции

3.1. Осуществляется участковым врачом по месту жительства ребенка. Организационно-методическую и консультативную помощь оказывает врач-педиатр ОЦ СПИДа.

3.2. На каждого ребенка участковым врачом-педиатром и врачом-педиатром ОЦ СПИДа составляется индивидуальный план амбулаторного наблюдения (диспансеризации).

3.3. Необходимый объем, сроки и место обследования выполняются согласно приложению N 2.

4. Вакцинопрофилактика детей с перинатальным контактом

по ВИЧ-инфекции и ВИЧ-инфицированных детей

4.1. Осуществляется в участковой поликлинике по месту жительства ребенка по принятому национальному календарю прививок или индивидуальной программе, разработанной совместно иммунологами детских поликлиник и врачом-педиатром ОЦ СПИДа.

4.2. Из календаря прививок, до снятия ребенка с учета по ВИЧ-инфекции, исключается БЦЖ.

4.3. Реакция Манту непривитым БЦЖ детям проводится в двухмесячном возрасте, далее 2 раза в год, при необходимости, по указанию врача-фтизиатра, ставится градуированная проба Манту.

4.4. Перед прививками назначаются поливитамины, содержащие витамин А. Перед вакцинацией живыми вакцинами необходимо проводить иммунологическое обследование с определением СД4, СД8, СД4/СД8.

4.5. За соблюдение прививочного календаря, своевременность постановки проб Манту непривитым и привитым БЦЖ детям ответственность несет участковый педиатр и заведующий детской поликлиникой. Врач-педиатр ОЦ СПИДа осуществляет организационно-методическую и консультативную помощь.

4.6. Все дети, рожденные от ВИЧ-позитивных матерей, подлежат обязательной вакцинации против гепатита B в родильном доме по схеме 0, 1, 6 месяцев. Через 2 месяца необходимо осуществить сероконтроль (определение титра антител). Если титры антител меньше 10 МЕ, необходимо введение дополнительной дозы вакцины и через 2 месяца повторить сероконтроль.

4.7. Дети, не получившие вакцинацию против гепатита B в родильном доме, подлежат трехкратной вакцинации по схеме 0, 1, 6 месяцев с предварительным обследованием на маркеры вирусного гепатита B и проведением биохимических анализов с последующим сероконтролем и введением дополнительных доз для издания напряженности иммунитета не менее 10МЕ.

5. Порядок отмены и подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции

детям с перинатальным контактом

5.1. Осуществляет иммунологическая комиссия ОЦ СПИДа (в составе врача-педиатра, врача-эпидемиолога, председателя комиссии).

5.2. Диспансерное наблюдение детей до снятия диагноза “ВИЧ-инфекция“ осуществляют совместно врач-педиатр ОЦ СПИДа и врач-педиатр участковой поликлиники. В функции врача ОЦ СПИДа входит организационно-методическая и консультативная работа и диспансеризация по ВИЧ-инфекции. С этой целью он не реже 1 раза в 3 месяца обязан осмотреть ребенка, провести забор крови для обследования на ВИЧ методом ИФА, при этом обязательно ставится ИБ для последующего подтверждения или отмены диагноза по белкам ИБ.

5.3. Диагноз “ВИЧ-инфекция“ снимается при отрицательных результатах ИФА, ИБ в 18 месяцев. Если результат трактуется, как неопределенный, то необходимо оставить ребенка под диспансерным наблюдением до 2 лет. При возможности проведения лабораторного обследования методом ПЦР диагноз “ВИЧ-инфекция“ может быть снят в 6 месяцев по 2-кратным отрицательным результатам ПЦР-исследования на вирус иммунодефицита.

6. Взаимодействие врачей-педиатров территориальных ЛПУ

и ОЦ СПИДа в наблюдении детей с подтвержденным диагнозом

ВИЧ-инфекции

Ребенок с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции наблюдается:

6.1. В областном центре СПИДа врачом-педиатром и по месту жительства - доверенным врачом-педиатром, работающим под методическим руководством врача-педиатра ОЦ СПИДа.

6.2. По обстоятельствам, не связанным с ВИЧ-инфекцией, у врачей-педиатров территориальных поликлиник.

7. Госпитализация детей с перинатальным контактом

по ВИЧ-инфекции

7.1. Осуществляется в предусмотренные приказами управления здравоохранения детские лечебные учреждения по профилю заболевания (фтизиатрического, хирургического, неврологического и др. профилей).

7.2. При проявлении ВИЧ-инфекции дети госпитализируются в боксовые отделения 2-го отделения инфекционной больницы г. Калининграда.

8. Ответственность родителей за обследование детей

8.1. Родители должны быть ознакомлены обо всех возможных вариантах развития инфекционного процесса у ребенка, при этом они подписывают информированное согласие на проведение диспансерного наблюдения за ребенком с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции (приложение N 3).

Список использованной литературы

1. ВИЧ-инфекция и СПИД у детей. Санкт-Петербург, 1994 г., коллектив авторов, рецензент А.Г. Рахманова.

2. ВИЧ-инфекция у детей. Санкт-Петербург, 2000 г. Канадско-российский проект борьбы со СПИДом.

3. Диагностика и лечение ВИЧ-инфекции (методические рекомендации для врачей). Москва, 1999 г. МЗ РФ.

4. ВИЧ-инфекция. Медицина, 1999 г. Покровский В.В. с соавт.

5. Приказ МЗ РФ N 170 от 16.08.1994 “О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфицированных в РФ“.

6. Приказ N 202 от 11.06.1997 “О порядке медицинского освидетельствования на ВИЧ-инфекцию и совершенствовании мероприятий по оказанию медицинской помощи ВИЧ/СПИД больным“.

7. Приказ управления здравоохранения администрации Калининградской области от 04.08.1997 N 277, г. Калининград “О рациональном использовании педиатрических коек (специализированных инфекционных, общепедиатрических), порядке плановой и экстренной госпитализации“.

8. Приказ управления здравоохранения администрации Калининградской области от 08.08.2000 N 196, г. Калининград “О взаимодействии лечебно-профилактических учреждений Калининградской области по раннему выявлению и лечению туберкулеза у ВИЧ-инфицированных“.

Приложение N 1

к Временным методическим рекомендациям

“Диспансерные наблюдения за детьми с

перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции“

ПЕРЕЧЕНЬ

необходимых документов для оформления ребенка

в детский сад компенсирующего типа N 17

Перечень N 1 (для детей, имеющих родителей):

- сведения о прививках;

- сведения о перенесенных заболеваниях;

- заключение узких специалистов (хирурга, невропатолога, окулиста, ЛОР);

- базисные лабораторные данные к моменту направления в детское дошкольное учреждение;

- направление комиссии ОЦ СПИДа.

Перечень N 2 (для отказных детей):

- свидетельство о рождении;

- документы об отказе родительских прав на ребенка;

- выписка из истории болезни, заверенная печатью с указанием:

сроков пребывания в отделении,

сведений о прививках,

антропометрических данных в динамике,

данных лабораторных обследований.

Приложение N 2

к Временным методическим рекомендациям

“Диспансерные наблюдения за детьми с

перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции“

ГРАФИК

и объем обследования детей, рожденных

от ВИЧ-инфицированных матерей

----------------------T---------T------------------------------------------¬

¦ Процедура ¦ ¦ Сроки (недели) ¦

¦ +---------+---T---T---T---T---T---T---T----T-----T---+

¦ ¦ При ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 6 ¦ 9 ¦ 12¦ 15 ¦ 18 ¦ 24¦

¦ ¦ рождении¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ <*>¦ ¦ ¦

+---------------------+---------+---+---+---+---+---+---+---+----+-----+---+

¦ Физикальное ¦ + ¦ + ¦ ¦ + ¦ ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦

¦ обследование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------+---------+---+---+---+---+---+---+---+----+-----+---+

¦ Антропометрическое ¦ + ¦ + ¦ ¦ + ¦ ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦

¦ обследование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------+---------+---+---+---+---+---+---+---+----+-----+---+

¦ Оценка физического ¦ + ¦ + ¦ ¦ + “ ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦

¦ и психомоторного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ развития ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------+---------+---+---+---+---+---+---+---+----+-----+---+

¦ Регистрация ¦ + ¦ + ¦ ¦ + ¦ ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦

¦ связанных с ВИЧ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ заболеваний ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------+---------+---+---+---+---+---+---+---+----+-----+---+

¦ Рентгенография ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ грудной клетки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------+---------+---+---+---+---+---+---+---+----+-----+---+

¦ Уровень ¦ ¦ + ¦ ¦ + ¦ ¦ + ¦ ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦

¦ CD4-лимфоцитов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------+---------+---+---+---+---+---+---+---+----+-----+---+

¦ ДНК ВИЧ ¦ При наличии лабораторной базы согласно ¦

¦ ¦ приложению N 22 ¦

+---------------------+----------------------------------------------------+

¦ РНК ВИЧ ¦ При наличии лабораторной базы согласно ¦

¦ ¦ приложению N 22 ¦

+---------------------+---------T---T---T---T---T---T---T---T----T-----T---+

¦ ИФА, ИБ ¦ + ¦ ¦ ¦ + ¦ ¦ + ¦ ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦<**>¦<***>¦ ¦

+---------------------+---------+---+---+---+---+---+---+---+----+-----+---+

¦ Общий анализ крови ¦ + ¦ ¦ ¦ + ¦ ¦ + ¦ ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦

+---------------------+---------+---+---+---+---+---+---+---+----+-----+---+

¦ Биохимический анализ¦ ¦ + ¦ ¦ + ¦ ¦ + ¦ ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦

¦ крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------+---------+---+---+---+---+---+---+---+----+-----+---+

¦ Общий анализ мочи ¦ + ¦ + ¦ ¦ + ¦ ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦

+---------------------+---------+---+---+---+---+---+---+---+----+-----+---+

¦ Исследования на ¦ + ¦ ¦ ¦ + ¦ ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦ ¦ ¦

¦ маркеры гепатитов B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ и C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------+---------+---+---+---+---+---+---+---+----+-----+---+

¦ Содержание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ иммуноглобулинов или¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ протеинограмма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------+---------+---+---+---+---+---+---+---+----+-----+---+

¦ Серологические ¦ + ¦ ¦ ¦ + ¦ ¦ + ¦ ¦ + ¦ + ¦ ¦ ¦

¦ исследования на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ сифилис, ВПГ, ЦМВ, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ токсоплазмоз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------+---------+---+---+---+---+---+---+---+----+-----+---+

¦ Цитологические ¦ + ¦ ¦ ¦ + ¦ ¦ + ¦ ¦ + ¦ + ¦ ¦ ¦

¦ исследования на ЦМВ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ слюны и мочи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------+---------+---+---+---+---+---+---+---+----+-----+---+

¦ Рентгенография ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ органов грудной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ клетки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L---------------------+---------+---+---+---+---+---+---+---+----+-----+----

--------------------------------

Примечание:

* Исследования проводятся при наличии при предыдущем обследовании клинических и лабораторных признаков ВИЧ.

** При положительном результате предыдущего исследования.

*** При отрицательном результате предыдущего исследования.

Приложение N 3

к Временным методическим рекомендациям

“Диспансерные наблюдения за детьми с

перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции“

Информированное согласие матери на проведение диспансерного наблюдения за

ребенком с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции

Я ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____ года рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на

необходимый объем диспансерного обследования для своевременного выявления

у ребенка заражения вирусом иммунодефицита человека.

Я подтверждаю, что мне разъяснено, почему проведение полного обследования

ребенка необходимо для своевременной диагностики ВИЧ-инфекции или отмены

диагноза.

Я прошла полный курс приема лекарственных препаратов, направленных на

предотвращение заражения моего ребенка вирусом иммунодефицита человека:

да ______ нет _______

Я обязуюсь:

- проходить медицинское обследование ребенка в полном объеме по

предоставленной схеме наблюдения;

- не уклоняться от осмотра ребенка врачом-педиатром ОЦ СПИД;

- сообщить лечащему врачу обо всех нарушениях в состоянии здоровья ребенка

и невозможности пройти обследование в данный временной отрезок;

- сообщить лечащему врачу обо всех заболеваниях перенесенных ребенком;

- не давать ребенку лекарственных препаратов, не посоветовавшись с лечащим

врачом.

Подпись матери (опекуна). Дата _________________

Врач __________________ Дата _________________