Приказ министерства здравоохранения Красноярского края от 23.12.2010 N 634-орг “Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Красноярского края в процессе лицензирования медицинской деятельности организаций муниципальной и частной систем здравоохранения (за исключением деятельности по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)“
Вступил в силу в день, следующий за днем официального опубликования (пункт 5 данного документа).МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ
ПРИКАЗ
от 23 декабря 2010 г. N 634-орг
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ
МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ
В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ОРГАНИЗАЦИЙ МУНИЦИПАЛЬНОЙ И ЧАСТНОЙ СИСТЕМ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПО ОКАЗАНИЮ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)
В соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“, пунктом 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 N 208 “Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии“, Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 N 45 “Об организации лицензирования отдельных видов деятельности“, пунктами 3.26 и 3.56 Положения о министерстве здравоохранения Красноярского края, утвержденного Постановлением Правительства Красноярского края от 07.08.2008 N 31-п, приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемых министерством здравоохранения Красноярского края в процессе лицензирования медицинской деятельности организаций муниципальной и частной систем здравоохранения (за исключением деятельности по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи):
заявление о предоставлении лицензии согласно приложению N 1;
заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, согласно приложению N 2;
заявление о продлении срока действия лицензии согласно приложению N 3;
уведомление о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности на территории Красноярского края согласно приложению N 4;
заявление о досрочном прекращении действия лицензии согласно приложению N 5;
заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии, согласно приложению N 6;
заявление о выдаче заверенной копии документа, подтверждающего наличие лицензии, согласно приложению N 7;
опись документов согласно приложению N 8.
2. Отменить Приказ агентства здравоохранения и лекарственного обеспечения администрации Красноярского края от 07.02.2008 N 43-орг.
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа оставляю за собой.
4. Опубликовать Приказ в “Ведомостях высших органов государственной власти Красноярского края“.
5. Приказ вступает в силу в день, следующий за днем его официального опубликования.
Первый заместитель
министра здравоохранения
Красноярского края
Е.Е.КОРЧАГИН
Приложение N 1
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 23 декабря 2010 г. N 634-орг
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Заявление
о предоставлении лицензии
В министерство здравоохранения Красноярского края
___________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
__________________________________________________________________________.
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)--------¬
¦ Информация о соискателе лицензии ¦
+--T--------------------------------------T-------------------------------+
¦1 ¦Сокращенное наименование юридического ¦ ¦
¦ ¦лица (в случае, если имеется) ¦ ¦
¦ +--------------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦Фирменное наименование юридического ¦ ¦
¦ ¦лица (в случае, если имеется) ¦ ¦
+--+--------------------------------------+-------------------------------+
¦2 ¦Место нахождения юридического лица, ¦ ¦
¦ ¦место жительства индивидуального ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя (с указанием почтового¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦
+--+--------------------------------------+-------------------------------+
¦3 ¦Адреса мест осуществления ¦ ¦
¦ ¦лицензируемого вида деятельности ¦ ¦
+--+--------------------------------------+-------------------------------+
¦4 ¦Данные документа, удостоверяющего ¦ ¦
¦ ¦личность индивидуального ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦
+--+--------------------------------------+-------------------------------+
¦5 ¦Государственный регистрационный номер ¦ ¦
¦ ¦записи о создании юридического лица ¦ ¦
¦ +--------------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦Основной государственный ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер записи о ¦ ¦
¦ ¦государственной регистрации ¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦
+--+--------------------------------------+-------------------------------+
¦6 ¦Данные документа, подтверждающего факт¦Выдан: ________________________¦
¦ ¦внесения сведений о юридическом лице в¦_______________________________¦
¦ ¦Единый государственный реестр ¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦юридических лиц, об индивидуальном ¦Дата выдачи: __________________¦
¦ ¦предпринимателе в Единый ¦Бланк: ¦
¦ ¦государственный реестр индивидуальных ¦серия _________________________¦
¦ ¦предпринимателей ¦N _____________________________¦
+--+--------------------------------------+-------------------------------+
¦7 ¦Идентификационный номер ¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦
+--+--------------------------------------+-------------------------------+
¦8 ¦Данные документа о постановке ¦Выдан: ________________________¦
¦ ¦юридического лица, индивидуального ¦_______________________________¦
¦ ¦предпринимателя на учет в налоговом ¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦органе ¦Дата выдачи: __________________¦
¦ ¦ ¦Бланк: ¦
¦ ¦ ¦серия _________________________¦
¦ ¦ ¦N _____________________________¦
L--+--------------------------------------+--------------------------------
Прошу предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности
по перечню работ (услуг) согласно листу А.
________________________ _______________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица или руководителя
юридического лица) представителя юридического лица
юридического лица, или представителя
индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
“__“ ________________ 20__ г.
МП--------¬
¦Контактная информация: ¦
+----------------------------------T--------------------------------------+
¦Почтовый адрес юридического лица, ¦ ¦
¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦
+----------------------------------+--------------------------------------+
¦Номера телефонов, телефаксов ¦ ¦
+----------------------------------+--------------------------------------+
¦Адрес электронной почты ¦ ¦
L----------------------------------+---------------------------------------
Лист А
1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________--------¬
¦ Перечень работ и услуг при осуществлении лицензируемого ¦
¦ вида деятельности <1> ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------+
L--------2) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________--------¬
¦Перечень работ и услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности¦
+-------------------------------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------+
L--------________________________ _______________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица или руководителя
юридического представителя юридического лица
лица) юридического лица, или представителя
индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
“__“ ________________ 20__ г.
МП
--------------------------------
<1> Перечень работ и услуг указывается согласно Приказу Минздравсоцразвития РФ от 10.05.2007 N 323 “Об утверждении Порядка организации работ (услуг), выполняемых при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной), высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинской помощи“.
Приложение N 2
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 23 декабря 2010 г. N 634-орг
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА,
ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ
Заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
В министерство здравоохранения Красноярского края
___________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
__________________________________________________________________________.
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)--------¬
¦Информация о лицензиате, его правопреемнике либо об ином предусмотренном ¦
¦федеральным законом лице ¦
+--T--------------------------------------T-------------------------------+
¦1 ¦Сокращенное наименование юридического ¦ ¦
¦ ¦лица (в случае, если имеется) ¦ ¦
¦ +--------------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦Фирменное наименование юридического ¦ ¦
¦ ¦лица (в случае, если имеется) ¦ ¦
+--+--------------------------------------+-------------------------------+
¦2 ¦Место нахождения юридического лица, ¦ ¦
¦ ¦место жительства индивидуального ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя (с указанием почтового¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦
+--+--------------------------------------+-------------------------------+
¦3 ¦Адреса мест осуществления ¦ ¦
¦ ¦лицензируемого вида деятельности ¦ ¦
+--+--------------------------------------+-------------------------------+
¦4 ¦Данные документа, удостоверяющего ¦ ¦
¦ ¦личность индивидуального ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦
+--+--------------------------------------+-------------------------------+
¦5 ¦Государственный регистрационный номер ¦ ¦
¦ ¦записи о создании юридического лица ¦ ¦
¦ +--------------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦Основной государственный ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер записи о ¦ ¦
¦ ¦государственной регистрации ¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦
+--+--------------------------------------+-------------------------------+
¦6 ¦Данные документа, подтверждающего факт¦Выдан: ________________________¦
¦ ¦внесения сведений о юридическом лице в¦_______________________________¦
¦ ¦Единый государственный реестр ¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦юридических лиц, об индивидуальном ¦Дата выдачи: __________________¦
¦ ¦предпринимателе в Единый ¦Бланк: ¦
¦ ¦государственный реестр индивидуальных ¦серия _________________________¦
¦ ¦предпринимателей ¦N _____________________________¦
+--+--------------------------------------+-------------------------------+
¦7 ¦Идентификационный номер ¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦
+--+--------------------------------------+-------------------------------+
¦8 ¦Данные документа о постановке ¦Выдан: ________________________¦
¦ ¦юридического лица, индивидуального ¦_______________________________¦
¦ ¦предпринимателя на учет в налоговом ¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦органе ¦Дата выдачи: __________________¦
¦ ¦ ¦Бланк: ¦
¦ ¦ ¦серия _________________________¦
¦ ¦ ¦N _____________________________¦
L--+--------------------------------------+--------------------------------
Прошу переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление медицинской деятельности, от “__“ _______ 20__ г. N ________,
выданной _________________________________________________________________.
(наименование лицензирующего органа)
Основание для переоформления документа, подтверждающего наличие
лицензии (нужные пункты отметить знаком V).
--¬
1. L-- Реорганизация юридического лица в форме (при наличии данных
преобразования изменений сведения
указываются в
приложении N 1)
--¬
2. L-- Изменение наименования юридического лица (при наличии данных
изменений сведения
указываются в
приложении N 1)
--¬
3. L-- Изменение места нахождения юридического (при наличии данных
лица изменений сведения
указываются в
приложении N 2)
--¬
4. L-- Изменение имени индивидуального (при наличии данных
предпринимателя изменений сведения
указываются в
приложении N 1)
--¬
5. L-- Изменение места жительства индивидуального (при наличии данных
предпринимателя изменений сведения
указываются в
приложении N 2)
--¬
6. L-- Изменение адресов мест осуществления (при наличии данных
юридическим лицом или индивидуальным изменений сведения
предпринимателем лицензируемого вида указываются в
деятельности приложении N 3)
--¬
7. L-- Реорганизация юридических лиц в форме (при наличии данных
слияния изменений сведения
указываются в
приложении N 4)
________________________ _______________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица или руководителя
юридического лица) представителя юридического лица
юридического лица, или представителя
индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
“__“ ______________ 20__ г.
МП--------¬
¦Контактная информация: ¦
+----------------------------------T--------------------------------------+
¦Почтовый адрес юридического лица, ¦ ¦
¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦
+----------------------------------+--------------------------------------+
¦Номера телефонов, телефаксов ¦ ¦
+----------------------------------+--------------------------------------+
¦Адрес электронной почты ¦ ¦
L----------------------------------+---------------------------------------
Лист А
1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________--------¬
¦ Перечень работ и услуг при осуществлении лицензируемого ¦
¦ вида деятельности <1> ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------+
L--------2) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________--------¬
¦Перечень работ и услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности¦
+-------------------------------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------+
L--------________________________ _______________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица или руководителя
юридического лица) представителя юридического лица
юридического лица, или представителя
индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
“__“ ________________ 20__ г.
МП
--------------------------------
<1> Перечень работ и услуг указывается в соответствии с документом, подтверждающим наличие лицензии, подлежащим переоформлению.
Приложение N 1
к заявлению
о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
___________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
___________________________________________________________________________
сокращенное наименование юридического лица, фирменное наименование
юридического лица (в случае, если имеется)
___________________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя <1>)
Данные документа, подтверждающего Выдан: _________________________
факт внесения соответствующих ________________________________
изменений в Единый государственный (орган, выдавший документ)
реестр юридических лиц или Единый Дата выдачи: ___________________
государственный реестр индивидуальных Бланк:
предпринимателей серия __________________________
N ______________________________
________________________ _______________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица или руководителя
юридического лица) представителя юридического лица
юридического лица, или представителя
индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
“__“ ______________ 20__ г.
МП
--------------------------------
<1> Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих сведений.
Приложение N 2
к заявлению
о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица,
___________________________________________________________________________
места жительства индивидуального предпринимателя <1>)
Данные документа, подтверждающего Выдан: _________________________
факт внесения соответствующих ________________________________
изменений в Единый государственный (орган, выдавший документ)
реестр юридических лиц или Единый Дата выдачи: ___________________
государственный реестр индивидуальных Бланк:
предпринимателей серия __________________________
N ______________________________
________________________ _______________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица или руководителя
юридического лица) представителя юридического лица
юридического лица, или представителя
индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
“__“ ______________ 20__ г.
МП
--------------------------------
<1> Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих сведений.
Приложение N 3
к заявлению
о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности <1>:
___________________________________________________________________________--------¬
¦ Перечень работ и услуг при осуществлении лицензируемого ¦
¦ вида деятельности <2> ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
L-------- 2) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________--------¬
¦Перечень работ и услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности¦
+-------------------------------------------------------------------------+
L--------________________________ _______________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица или руководителя
юридического лица) представителя юридического лица
юридического лица, или представителя
индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
“__“ ______________ 20__ г.
МП
--------------------------------
<1> Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих сведений.
<2> Перечень работ и услуг указывается в соответствии с документом, подтверждающим наличие лицензии, подлежащим переоформлению.
Приложение N 4
к заявлению
о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии--------¬
¦1) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния <1> ¦
+--T--------------------------------T-------------------------------------+
¦1 ¦Полное наименование и ¦ ¦
¦ ¦организационно-правовая форма ¦ ¦
¦ ¦юридического лица ¦ ¦
+--+--------------------------------+-------------------------------------+
¦2 ¦ОГРН ¦ ¦
+--+--------------------------------+-------------------------------------+
¦3 ¦Лицензия на осуществление ¦от “__“ __________ 20__ г. N _______,¦
¦ ¦медицинской деятельности ¦выданная ____________________________¦
¦ ¦ ¦_____________________________________¦
¦ ¦ ¦ (наименование лицензирующего органа)¦
+--+--------------------------------+-------------------------------------+
¦4 ¦Адрес места осуществления ¦1) Адрес: ___________________________¦
¦ ¦лицензируемого вида деятельности¦_____________________________________¦
¦ ¦и перечень работ (услуг) ¦Перечень работ (услуг) <2>: _________¦
¦ ¦ ¦_____________________________________¦
¦ ¦ ¦2) Адрес: ___________________________¦
¦ ¦ ¦_____________________________________¦
¦ ¦ ¦Перечень работ (услуг): _____________¦
¦ ¦ ¦_____________________________________¦
+--+--------------------------------+-------------------------------------+
¦2) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния ¦
+--T--------------------------------T-------------------------------------+
¦1 ¦Полное наименование и ¦ ¦
¦ ¦организационно-правовая форма ¦ ¦
¦ ¦юридического лица ¦ ¦
+--+--------------------------------+-------------------------------------+
¦2 ¦ОГРН ¦ ¦
+--+--------------------------------+-------------------------------------+
¦3 ¦Лицензия на осуществление ¦от “__“ __________ 20__ г. N _______,¦
¦ ¦медицинской деятельности ¦выданная ____________________________¦
¦ ¦ ¦_____________________________________¦
¦ ¦ ¦ (наименование лицензирующего органа)¦
+--+--------------------------------+-------------------------------------+
¦4 ¦Адрес места осуществления ¦1) Адрес: ___________________________¦
¦ ¦лицензируемого вида деятельности¦_____________________________________¦
¦ ¦и перечень работ (услуг) ¦Перечень работ (услуг): _____________¦
¦ ¦ ¦_____________________________________¦
¦ ¦ ¦2) Адрес: ___________________________¦
¦ ¦ ¦_____________________________________¦
¦ ¦ ¦Перечень работ (услуг): _____________¦
¦ ¦ ¦_____________________________________¦
L--+--------------------------------+--------------------------------------
________________________ _______________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица или руководителя
юридического лица) представителя юридического лица
юридического лица, или представителя
“ индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
“__“ ______________ 20__ г.
МП
--------------------------------
<1> Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих сведений.
<2> Перечень работ и услуг указывается в соответствии с документом, подтверждающим наличие лицензии, подлежащим переоформлению.
Приложение N 3
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 23 декабря 2010 г. N 634-орг
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ
Заявление о продлении срока действия лицензии
В министерство здравоохранения Красноярского края
___________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
__________________________________________________________________________.
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)--------¬
¦Информация о лицензиате ¦
+--T--------------------------------------T-------------------------------+
¦1 ¦Сокращенное наименование юридического ¦ ¦
¦ ¦лица (в случае, если имеется) ¦ ¦
¦ +--------------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦Фирменное наименование юридического ¦ ¦
¦ ¦лица (в случае, если имеется) ¦ ¦
+--+--------------------------------------+-------------------------------+
¦2 ¦Место нахождения юридического лица, ¦ ¦
¦ ¦место жительства индивидуального ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя (с указанием почтового¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦
+--+--------------------------------------+-------------------------------+
¦3 ¦Данные документа, удостоверяющего ¦ ¦
¦ ¦личность индивидуального ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦
+--+--------------------------------------+-------------------------------+
¦4 ¦Государственный регистрационный номер ¦ ¦
¦ ¦записи о создании юридического лица ¦ ¦
¦ +--------------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦Основной государственный ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер записи о ¦ ¦
¦ ¦государственной регистрации ¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦
+--+--------------------------------------+-------------------------------+
¦5 ¦Данные документа, подтверждающего факт¦Выдан: ________________________¦
¦ ¦внесения сведений о юридическом лице в¦_______________________________¦
¦ ¦Единый государственный реестр ¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦юридических лиц, об индивидуальном ¦Дата выдачи: __________________¦
¦ ¦предпринимателе в Единый ¦Бланк: ¦
¦ ¦государственный реестр индивидуальных ¦серия _________________________¦
¦ ¦предпринимателей ¦N _____________________________¦
+--+--------------------------------------+-------------------------------+
¦6 ¦Идентификационный номер ¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦
+--+--------------------------------------+-------------------------------+
¦7 ¦Данные документа о постановке ¦Выдан: ________________________¦
¦ ¦юридического лица, индивидуального ¦_______________________________¦
¦ ¦предпринимателя на учет в налоговом ¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦органе ¦Дата выдачи: __________________¦
¦ ¦ ¦Бланк: ¦
¦ ¦ ¦серия _________________________¦
¦ ¦ ¦N _____________________________¦
L--+--------------------------------------+--------------------------------
Прошу продлить срок действия лицензии на осуществление медицинской
деятельности от “__“ _______ 20__ г. N ________, выданной _________________
________________________________________________________ на 5 лет.
(наименование лицензирующего органа)
________________________ _______________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица или руководителя
юридического лица) представителя юридического лица
юридического лица, или представителя
индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
“__“ ______________ 20__ г.
МП--------¬
¦Контактная информация: ¦
+----------------------------------T--------------------------------------+
¦Почтовый адрес юридического лица, ¦ ¦
¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦
+----------------------------------+--------------------------------------+
¦Номера телефонов, телефаксов ¦ ¦
+----------------------------------+--------------------------------------+
¦Адрес электронной почты ¦ ¦
L----------------------------------+---------------------------------------
Приложение N 4
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 23 декабря 2010 г. N 634-орг
ФОРМА УВЕДОМЛЕНИЯ О НАМЕРЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ
ЛИЦЕНЗИРУЕМЫЙ ВИД ДЕЯТЕЛЬНОСТИ НА ТЕРРИТОРИИ
КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ
Уведомление о намерении осуществлять лицензируемый
вид деятельности на территории Красноярского края
В министерство здравоохранения Красноярского края
___________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
__________________________________________________________________________.
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)--------¬
¦Информация о лицензиате ¦
+--T--------------------------------------T-------------------------------+
¦1 ¦Сокращенное наименование юридического ¦ ¦
¦ ¦лица (в случае, если имеется) ¦ ¦
¦ +--------------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦Фирменное наименование юридического ¦ ¦
¦ ¦лица (в случае, если имеется) ¦ ¦
+--+--------------------------------------+-------------------------------+
¦2 ¦Место нахождения юридического лица, ¦ ¦
¦ ¦место жительства индивидуального ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя (с указанием почтового¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦
+--+--------------------------------------+-------------------------------+
¦3 ¦Адреса мест осуществления ¦ ¦
¦ ¦лицензируемого вида деятельности на ¦ ¦
¦ ¦территории Красноярского края ¦ ¦
+--+--------------------------------------+-------------------------------+
¦4 ¦Данные документа, удостоверяющего ¦ ¦
¦ ¦личность индивидуального ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦
+--+--------------------------------------+-------------------------------+
¦5 ¦Государственный регистрационный номер ¦ ¦
¦ ¦записи о создании юридического лица ¦ ¦
¦ +--------------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦Основной государственный ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер записи о ¦ ¦
¦ ¦государственной регистрации ¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦
+--+--------------------------------------+-------------------------------+
¦6 ¦Данные документа, подтверждающего факт¦Выдан: ________________________¦
¦ ¦внесения сведений о юридическом лице в¦_______________________________¦
¦ ¦Единый государственный реестр ¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦юридических лиц, об индивидуальном ¦Дата выдачи: __________________¦
¦ ¦предпринимателе в Единый ¦Бланк: ¦
¦ ¦государственный реестр индивидуальных ¦серия _________________________¦
¦ ¦предпринимателей ¦N _____________________________¦
+--+--------------------------------------+-------------------------------+
¦7 ¦Идентификационный номер ¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦
+--+--------------------------------------+-------------------------------+
¦8 ¦Данные документа о постановке ¦Выдан: ________________________¦
¦ ¦юридического лица, индивидуального ¦_______________________________¦
¦ ¦предпринимателя на учет в налоговом ¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦органе ¦Дата выдачи: __________________¦
¦ ¦ ¦Бланк: ¦
¦ ¦ ¦серия _________________________¦
¦ ¦ ¦N _____________________________¦
L--+--------------------------------------+--------------------------------
Уведомляю о намерении осуществлять на территории Красноярского края
медицинскую деятельность с “__“ __________ 20__ г. по перечню работ (услуг)
согласно листу А.
Приложение:
1. Нотариально заверенная копия документа, подтверждающего наличие
лицензии на __ л. в 1 экз.
2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на __ л. в 1 экз.
________________________ _______________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица или руководителя
юридического лица) представителя юридического лица
юридического лица, или представителя
индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
“__“ ______________ 20__ г.
МП--------¬
¦Контактная информация: ¦
+----------------------------------T--------------------------------------+
¦Почтовый адрес юридического лица, ¦ ¦
¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦
+----------------------------------+--------------------------------------+
¦Номера телефонов, телефаксов ¦ ¦
+----------------------------------+--------------------------------------+
¦Адрес электронной почты ¦ ¦
L----------------------------------+---------------------------------------
Лист А
1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________--------¬
¦Перечень работ и услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности¦
¦ <1> ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------+
L--------2) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________--------¬
¦Перечень работ и услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности¦
+-------------------------------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------+
L--------________________________ _______________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица или руководителя
юридического лица) представителя юридического лица
юридического лица, или представителя
индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
“__“ ______________ 20__ г.
МП
--------------------------------
<1> Перечень работ и услуг указывается в соответствии с документом, подтверждающим наличие лицензии, подлежащим переоформлению.
Приложение N 5
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 23 декабря 2010 г. N 634-орг
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ДОСРОЧНОМ ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ
Заявление о досрочном
прекращении действия лицензии
В министерство здравоохранения Красноярского края
___________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
__________________________________________________________________________.
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)--------¬
¦Информация о лицензиате, его правопреемнике ¦
+--T--------------------------------------T-------------------------------+
¦1 ¦Сокращенное наименование юридического ¦ ¦
¦ ¦лица (в случае, если имеется) ¦ ¦
¦ +--------------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦Фирменное наименование юридического ¦ ¦
¦ ¦лица (в случае, если имеется) ¦ ¦
+--+--------------------------------------+-------------------------------+
¦2 ¦Место нахождения юридического лица, ¦ ¦
¦ ¦место жительства индивидуального ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя (с указанием почтового¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦
+--+--------------------------------------+-------------------------------+
¦3 ¦Данные документа, удостоверяющего ¦ ¦
¦ ¦личность индивидуального ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦
+--+--------------------------------------+-------------------------------+
¦4 ¦Государственный регистрационный номер ¦ ¦
¦ ¦записи о создании юридического лица ¦ ¦
¦ +--------------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦Основной государственный ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер записи о ¦ ¦
¦ ¦государственной регистрации ¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦
+--+--------------------------------------+-------------------------------+
¦5 ¦Данные документа, подтверждающего факт¦Выдан: ________________________¦
¦ ¦внесения сведений о юридическом лице в¦_______________________________¦
¦ ¦Единый государственный реестр ¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦юридических лиц, об индивидуальном ¦Дата выдачи: __________________¦
¦ ¦предпринимателе в Единый ¦Бланк: ¦
¦ ¦государственный реестр индивидуальных ¦серия _________________________¦
¦ ¦предпринимателей ¦N _____________________________¦
+--+--------------------------------------+-------------------------------+
¦6 ¦Идентификационный номер ¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦
+--+--------------------------------------+-------------------------------+
¦7 ¦Данные документа о постановке ¦Выдан: ________________________¦
¦ ¦юридического лица, индивидуального ¦_______________________________¦
¦ ¦предпринимателя на учет в налоговом ¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦органе ¦Дата выдачи: __________________¦
¦ ¦ ¦Бланк: ¦
¦ ¦ ¦серия _________________________¦
¦ ¦ ¦N _____________________________¦
L--+--------------------------------------+--------------------------------
В связи с прекращением осуществления медицинской деятельности, прошу
досрочно прекратить действие лицензии от “__“ _________ 20__ г. N ________,
выданной _________________________________________________________________.
(наименование лицензирующего органа)
________________________ _______________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица или руководителя
юридического лица) представителя юридического лица
юридического лица, или представителя
индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
“__“ ______________ 20__ г.
МП--------¬
¦Контактная информация: ¦
+----------------------------------T--------------------------------------+
¦Почтовый адрес юридического лица, ¦ ¦
¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦
+----------------------------------+--------------------------------------+
¦Номера телефонов, телефаксов ¦ ¦
+----------------------------------+--------------------------------------+
¦Адрес электронной почты ¦ ¦
L----------------------------------+---------------------------------------
Приложение N 6
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 23 декабря 2010 г. N 634-орг
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ДОКУМЕНТА,
ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ
Заявление о выдаче дубликата документа,
подтверждающего наличие лицензии
В министерство здравоохранения Красноярского края
___________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
__________________________________________________________________________.
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя, ОГРН)
В связи с утратой документа, подтверждающего наличие лицензии на
осуществление медицинской деятельности от “__“ _________ 20__ г. N ________
__________, выданной _____________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
прошу выдать дубликат такого документа.
________________________ _______________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица или руководителя
юридического лица) представителя юридического лица
юридического лица, или представителя
индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
“__“ ______________ 20__ г.
МП--------¬
¦Контактная информация: ¦
+----------------------------------T--------------------------------------+
¦Почтовый адрес юридического лица, ¦ ¦
¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦
+----------------------------------+--------------------------------------+
¦Номера телефонов, телефаксов ¦ ¦
+----------------------------------+--------------------------------------+
¦Адрес электронной почты ¦ ¦
L----------------------------------+---------------------------------------
Приложение N 7
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 23 декабря 2010 г. N 634-орг
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ЗАВЕРЕННОЙ КОПИИ ДОКУМЕНТА,
ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ
Заявление о выдаче заверенной копии документа,
подтверждающего наличие лицензии
В министерство здравоохранения Красноярского края
___________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
__________________________________________________________________________.
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя, ОГРН)
Прошу выдать заверенную копию документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление медицинской деятельности от “__“ ________ 20__ г.
N ___________, выданной ___________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в ____ экземпляре(ах).
________________________ _______________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица или руководителя
юридического лица) представителя юридического лица
юридического лица, или представителя
индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
“__“ ______________ 20__ г.
МП--------¬
¦Контактная информация: ¦
+----------------------------------T--------------------------------------+
¦Почтовый адрес юридического лица, ¦ ¦
¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦
+----------------------------------+--------------------------------------+
¦Номера телефонов, телефаксов ¦ ¦
+----------------------------------+--------------------------------------+
¦Адрес электронной почты ¦ ¦
L----------------------------------+---------------------------------------
Приложение N 8
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 23 декабря 2010 г. N 634-орг
ФОРМА ОПИСИ ДОКУМЕНТОВ
Регистрационный N __________________
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая
форма юридического
___________________________________________________________________________
лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)
представил(о), а министерство здравоохранения Красноярского края приняло
нижеследующие документы для предоставления лицензии/переоформления
документа, подтверждающего наличие лицензии/продления срока действия
лицензии (нужное подчеркнуть) на осуществление медицинской деятельности:
------T------------------------------------------------T-----------------¬
¦ N ¦ Наименование документа ¦Количество листов¦
¦ п/п ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------------------------------+-----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+-----+------------------------------------------------+-----------------+
+-----+------------------------------------------------+-----------------+
L-----+------------------------------------------------+------------------
________________________ ____________________ _______________________
(наименование должности) (подпись) (инициалы, фамилия)
“__“ ________________ 20__ г.
МП