Законы и постановления РФ

Приказ министерства здравоохранения Красноярского края от 23.12.2010 N 634-орг “Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Красноярского края в процессе лицензирования медицинской деятельности организаций муниципальной и частной систем здравоохранения (за исключением деятельности по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)“

Вступил в силу в день, следующий за днем официального опубликования (пункт 5 данного документа).

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ

ПРИКАЗ

от 23 декабря 2010 г. N 634-орг

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ

МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ

В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ОРГАНИЗАЦИЙ МУНИЦИПАЛЬНОЙ И ЧАСТНОЙ СИСТЕМ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ПО ОКАЗАНИЮ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)

В соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“, пунктом 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 N 208 “Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии“, Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 N 45 “Об организации лицензирования отдельных видов деятельности“, пунктами 3.26 и 3.56 Положения о министерстве здравоохранения Красноярского края, утвержденного Постановлением Правительства
Красноярского края от 07.08.2008 N 31-п, приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемых министерством здравоохранения Красноярского края в процессе лицензирования медицинской деятельности организаций муниципальной и частной систем здравоохранения (за исключением деятельности по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи):

заявление о предоставлении лицензии согласно приложению N 1;

заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, согласно приложению N 2;

заявление о продлении срока действия лицензии согласно приложению N 3;

уведомление о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности на территории Красноярского края согласно приложению N 4;

заявление о досрочном прекращении действия лицензии согласно приложению N 5;

заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии, согласно приложению N 6;

заявление о выдаче заверенной копии документа, подтверждающего наличие лицензии, согласно приложению N 7;

опись документов согласно приложению N 8.

2. Отменить Приказ агентства здравоохранения и лекарственного обеспечения администрации Красноярского края от 07.02.2008 N 43-орг.

3. Контроль за исполнением настоящего Приказа оставляю за собой.

4. Опубликовать Приказ в “Ведомостях высших органов государственной власти Красноярского края“.

5. Приказ вступает в силу в день, следующий за днем его официального опубликования.

Первый заместитель

министра здравоохранения

Красноярского края

Е.Е.КОРЧАГИН

Приложение N 1

к Приказу

министерства здравоохранения

Красноярского края

от 23 декабря 2010 г. N 634-орг

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

Заявление

о предоставлении лицензии

В министерство здравоохранения Красноярского края

___________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

__________________________________________________________________________.

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя)--------¬

¦ Информация о соискателе лицензии ¦

+--T--------------------------------------T-------------------------------+

¦1 ¦Сокращенное наименование юридического ¦ ¦

¦ ¦лица (в случае, если имеется) ¦ ¦

¦ +--------------------------------------+-------------------------------+

¦ ¦Фирменное наименование юридического ¦ ¦

¦ ¦лица (в случае, если имеется) ¦ ¦

+--+--------------------------------------+-------------------------------+

¦2 ¦Место нахождения юридического лица, ¦ ¦

¦ ¦место жительства индивидуального ¦ ¦

¦ ¦предпринимателя (с указанием почтового¦ ¦

¦ ¦индекса) ¦ ¦

+--+--------------------------------------+-------------------------------+

¦3 ¦Адреса мест осуществления ¦ ¦

¦ ¦лицензируемого вида деятельности ¦ ¦

+--+--------------------------------------+-------------------------------+

¦4 ¦Данные документа, удостоверяющего ¦ ¦

¦ ¦личность индивидуального ¦ ¦

¦ ¦предпринимателя ¦ ¦

+--+--------------------------------------+-------------------------------+

¦5 ¦Государственный регистрационный номер ¦ ¦

¦ ¦записи о создании юридического лица ¦ ¦

¦ +--------------------------------------+-------------------------------+

¦ ¦Основной государственный ¦ ¦

¦ ¦регистрационный номер записи о ¦ ¦

¦ ¦государственной регистрации ¦ ¦

¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦

+--+--------------------------------------+-------------------------------+

¦6 ¦Данные документа, подтверждающего факт¦Выдан: ________________________¦

¦ ¦внесения сведений о юридическом лице в¦_______________________________¦

¦ ¦Единый государственный реестр ¦ (орган, выдавший документ) ¦

¦ ¦юридических лиц, об индивидуальном ¦Дата выдачи: __________________¦

¦ ¦предпринимателе в Единый ¦Бланк: ¦

¦ ¦государственный реестр индивидуальных ¦серия _________________________¦

¦ ¦предпринимателей ¦N _____________________________¦

+--+--------------------------------------+-------------------------------+

¦7 ¦Идентификационный номер ¦ ¦

¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦

+--+--------------------------------------+-------------------------------+

¦8 ¦Данные документа о постановке ¦Выдан: ________________________¦

¦ ¦юридического лица, индивидуального ¦_______________________________¦

¦ ¦предпринимателя на учет в налоговом ¦ (орган, выдавший документ) ¦

¦ ¦органе ¦Дата выдачи: __________________¦

¦ ¦ ¦Бланк: ¦

¦ ¦ ¦серия _________________________¦

¦ ¦ ¦N _____________________________¦

L--+--------------------------------------+--------------------------------

Прошу предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности

по перечню работ (услуг) согласно листу А.

________________________ _______________________ _______________________

(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия

руководителя юридического лица или руководителя

юридического лица) представителя юридического лица

юридического лица, или представителя

индивидуального юридического лица,

предпринимателя) индивидуального

предпринимателя)

“__“ ________________ 20__ г.

МП--------¬

¦Контактная информация: ¦

+----------------------------------T--------------------------------------+

¦Почтовый адрес юридического лица, ¦ ¦

¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦

+----------------------------------+--------------------------------------+

¦Номера телефонов, телефаксов ¦ ¦

+----------------------------------+--------------------------------------+

¦Адрес электронной почты ¦ ¦

L----------------------------------+---------------------------------------

Лист А

1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________--------¬

¦ Перечень работ и услуг при осуществлении лицензируемого ¦

¦ вида деятельности <1> ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

+-------------------------------------------------------------------------+

L--------2) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________--------¬

¦Перечень работ и услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности¦

+-------------------------------------------------------------------------+

+-------------------------------------------------------------------------+

L--------________________________ _______________________ _______________________

(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия

руководителя юридического лица или руководителя

юридического представителя юридического лица

лица) юридического лица, или представителя

индивидуального юридического лица,

предпринимателя) индивидуального

предпринимателя)

“__“ ________________ 20__ г.

МП

--------------------------------

<1> Перечень работ и услуг указывается согласно Приказу Минздравсоцразвития РФ от 10.05.2007 N 323 “Об утверждении Порядка организации работ (услуг), выполняемых при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной), высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинской помощи“.

Приложение N 2

к Приказу

министерства здравоохранения

Красноярского края

от 23 декабря 2010 г. N 634-орг

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА,

ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ

Заявление о переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии

В министерство здравоохранения Красноярского края

___________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

__________________________________________________________________________.

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя)--------¬

¦Информация о лицензиате, его правопреемнике либо об ином предусмотренном ¦

¦федеральным законом лице ¦

+--T--------------------------------------T-------------------------------+

¦1 ¦Сокращенное наименование юридического ¦ ¦

¦ ¦лица (в случае, если имеется) ¦ ¦

¦ +--------------------------------------+-------------------------------+

¦ ¦Фирменное наименование юридического ¦ ¦

¦ ¦лица (в случае, если имеется) ¦ ¦

+--+--------------------------------------+-------------------------------+

¦2 ¦Место нахождения юридического лица, ¦ ¦

¦ ¦место жительства индивидуального ¦ ¦

¦ ¦предпринимателя (с указанием почтового¦ ¦

¦ ¦индекса) ¦ ¦

+--+--------------------------------------+-------------------------------+

¦3 ¦Адреса мест осуществления ¦ ¦

¦ ¦лицензируемого вида деятельности ¦ ¦

+--+--------------------------------------+-------------------------------+

¦4 ¦Данные документа, удостоверяющего ¦ ¦

¦ ¦личность индивидуального ¦ ¦

¦ ¦предпринимателя ¦ ¦

+--+--------------------------------------+-------------------------------+

¦5 ¦Государственный регистрационный номер ¦ ¦

¦ ¦записи о создании юридического лица ¦ ¦

¦ +--------------------------------------+-------------------------------+

¦ ¦Основной государственный ¦ ¦

¦ ¦регистрационный номер записи о ¦ ¦

¦ ¦государственной регистрации ¦ ¦

¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦

+--+--------------------------------------+-------------------------------+

¦6 ¦Данные документа, подтверждающего факт¦Выдан: ________________________¦

¦ ¦внесения сведений о юридическом лице в¦_______________________________¦

¦ ¦Единый государственный реестр ¦ (орган, выдавший документ) ¦

¦ ¦юридических лиц, об индивидуальном ¦Дата выдачи: __________________¦

¦ ¦предпринимателе в Единый ¦Бланк: ¦

¦ ¦государственный реестр индивидуальных ¦серия _________________________¦

¦ ¦предпринимателей ¦N _____________________________¦

+--+--------------------------------------+-------------------------------+

¦7 ¦Идентификационный номер ¦ ¦

¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦

+--+--------------------------------------+-------------------------------+

¦8 ¦Данные документа о постановке ¦Выдан: ________________________¦

¦ ¦юридического лица, индивидуального ¦_______________________________¦

¦ ¦предпринимателя на учет в налоговом ¦ (орган, выдавший документ) ¦

¦ ¦органе ¦Дата выдачи: __________________¦

¦ ¦ ¦Бланк: ¦

¦ ¦ ¦серия _________________________¦

¦ ¦ ¦N _____________________________¦

L--+--------------------------------------+--------------------------------

Прошу переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на

осуществление медицинской деятельности, от “__“ _______ 20__ г. N ________,

выданной _________________________________________________________________.

(наименование лицензирующего органа)

Основание для переоформления документа, подтверждающего наличие

лицензии (нужные пункты отметить знаком V).

--¬

1. L-- Реорганизация юридического лица в форме (при наличии данных

преобразования изменений сведения

указываются в

приложении N 1)

--¬

2. L-- Изменение наименования юридического лица (при наличии данных

изменений сведения

указываются в

приложении N 1)

--¬

3. L-- Изменение места нахождения юридического (при наличии данных

лица изменений сведения

указываются в

приложении N 2)

--¬

4. L-- Изменение имени индивидуального (при наличии данных

предпринимателя изменений сведения

указываются в

приложении N 1)

--¬

5. L-- Изменение места жительства индивидуального (при наличии данных

предпринимателя изменений сведения

указываются в

приложении N 2)

--¬

6. L-- Изменение адресов мест осуществления (при наличии данных

юридическим лицом или индивидуальным изменений сведения

предпринимателем лицензируемого вида указываются в

деятельности приложении N 3)

--¬

7. L-- Реорганизация юридических лиц в форме (при наличии данных

слияния изменений сведения

указываются в

приложении N 4)

________________________ _______________________ _______________________

(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия

руководителя юридического лица или руководителя

юридического лица) представителя юридического лица

юридического лица, или представителя

индивидуального юридического лица,

предпринимателя) индивидуального

предпринимателя)

“__“ ______________ 20__ г.

МП--------¬

¦Контактная информация: ¦

+----------------------------------T--------------------------------------+

¦Почтовый адрес юридического лица, ¦ ¦

¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦

+----------------------------------+--------------------------------------+

¦Номера телефонов, телефаксов ¦ ¦

+----------------------------------+--------------------------------------+

¦Адрес электронной почты ¦ ¦

L----------------------------------+---------------------------------------

Лист А

1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________--------¬

¦ Перечень работ и услуг при осуществлении лицензируемого ¦

¦ вида деятельности <1> ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

+-------------------------------------------------------------------------+

L--------2) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________--------¬

¦Перечень работ и услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности¦

+-------------------------------------------------------------------------+

+-------------------------------------------------------------------------+

L--------________________________ _______________________ _______________________

(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия

руководителя юридического лица или руководителя

юридического лица) представителя юридического лица

юридического лица, или представителя

индивидуального юридического лица,

предпринимателя) индивидуального

предпринимателя)

“__“ ________________ 20__ г.

МП

--------------------------------

<1> Перечень работ и услуг указывается в соответствии с документом, подтверждающим наличие лицензии, подлежащим переоформлению.

Приложение N 1

к заявлению

о переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии

___________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

___________________________________________________________________________

сокращенное наименование юридического лица, фирменное наименование

юридического лица (в случае, если имеется)

___________________________________________________________________________

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя <1>)

Данные документа, подтверждающего Выдан: _________________________

факт внесения соответствующих ________________________________

изменений в Единый государственный (орган, выдавший документ)

реестр юридических лиц или Единый Дата выдачи: ___________________

государственный реестр индивидуальных Бланк:

предпринимателей серия __________________________

N ______________________________

________________________ _______________________ _______________________

(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия

руководителя юридического лица или руководителя

юридического лица) представителя юридического лица

юридического лица, или представителя

индивидуального юридического лица,

предпринимателя) индивидуального

предпринимателя)

“__“ ______________ 20__ г.

МП

--------------------------------

<1> Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих сведений.

Приложение N 2

к заявлению

о переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии

___________________________________________________________________________

(адрес места нахождения юридического лица,

___________________________________________________________________________

места жительства индивидуального предпринимателя <1>)

Данные документа, подтверждающего Выдан: _________________________

факт внесения соответствующих ________________________________

изменений в Единый государственный (орган, выдавший документ)

реестр юридических лиц или Единый Дата выдачи: ___________________

государственный реестр индивидуальных Бланк:

предпринимателей серия __________________________

N ______________________________

________________________ _______________________ _______________________

(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия

руководителя юридического лица или руководителя

юридического лица) представителя юридического лица

юридического лица, или представителя

индивидуального юридического лица,

предпринимателя) индивидуального

предпринимателя)

“__“ ______________ 20__ г.

МП

--------------------------------

<1> Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих сведений.

Приложение N 3

к заявлению

о переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии

1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности <1>:

___________________________________________________________________________--------¬

¦ Перечень работ и услуг при осуществлении лицензируемого ¦

¦ вида деятельности <2> ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

L-------- 2) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

___________________________________________________________________________--------¬

¦Перечень работ и услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности¦

+-------------------------------------------------------------------------+

L--------________________________ _______________________ _______________________

(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия

руководителя юридического лица или руководителя

юридического лица) представителя юридического лица

юридического лица, или представителя

индивидуального юридического лица,

предпринимателя) индивидуального

предпринимателя)

“__“ ______________ 20__ г.

МП

--------------------------------

<1> Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих сведений.

<2> Перечень работ и услуг указывается в соответствии с документом, подтверждающим наличие лицензии, подлежащим переоформлению.

Приложение N 4

к заявлению

о переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии--------¬

¦1) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния <1> ¦

+--T--------------------------------T-------------------------------------+

¦1 ¦Полное наименование и ¦ ¦

¦ ¦организационно-правовая форма ¦ ¦

¦ ¦юридического лица ¦ ¦

+--+--------------------------------+-------------------------------------+

¦2 ¦ОГРН ¦ ¦

+--+--------------------------------+-------------------------------------+

¦3 ¦Лицензия на осуществление ¦от “__“ __________ 20__ г. N _______,¦

¦ ¦медицинской деятельности ¦выданная ____________________________¦

¦ ¦ ¦_____________________________________¦

¦ ¦ ¦ (наименование лицензирующего органа)¦

+--+--------------------------------+-------------------------------------+

¦4 ¦Адрес места осуществления ¦1) Адрес: ___________________________¦

¦ ¦лицензируемого вида деятельности¦_____________________________________¦

¦ ¦и перечень работ (услуг) ¦Перечень работ (услуг) <2>: _________¦

¦ ¦ ¦_____________________________________¦

¦ ¦ ¦2) Адрес: ___________________________¦

¦ ¦ ¦_____________________________________¦

¦ ¦ ¦Перечень работ (услуг): _____________¦

¦ ¦ ¦_____________________________________¦

+--+--------------------------------+-------------------------------------+

¦2) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния ¦

+--T--------------------------------T-------------------------------------+

¦1 ¦Полное наименование и ¦ ¦

¦ ¦организационно-правовая форма ¦ ¦

¦ ¦юридического лица ¦ ¦

+--+--------------------------------+-------------------------------------+

¦2 ¦ОГРН ¦ ¦

+--+--------------------------------+-------------------------------------+

¦3 ¦Лицензия на осуществление ¦от “__“ __________ 20__ г. N _______,¦

¦ ¦медицинской деятельности ¦выданная ____________________________¦

¦ ¦ ¦_____________________________________¦

¦ ¦ ¦ (наименование лицензирующего органа)¦

+--+--------------------------------+-------------------------------------+

¦4 ¦Адрес места осуществления ¦1) Адрес: ___________________________¦

¦ ¦лицензируемого вида деятельности¦_____________________________________¦

¦ ¦и перечень работ (услуг) ¦Перечень работ (услуг): _____________¦

¦ ¦ ¦_____________________________________¦

¦ ¦ ¦2) Адрес: ___________________________¦

¦ ¦ ¦_____________________________________¦

¦ ¦ ¦Перечень работ (услуг): _____________¦

¦ ¦ ¦_____________________________________¦

L--+--------------------------------+--------------------------------------

________________________ _______________________ _______________________

(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия

руководителя юридического лица или руководителя

юридического лица) представителя юридического лица

юридического лица, или представителя

“ индивидуального юридического лица,

предпринимателя) индивидуального

предпринимателя)

“__“ ______________ 20__ г.

МП

--------------------------------

<1> Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих сведений.

<2> Перечень работ и услуг указывается в соответствии с документом, подтверждающим наличие лицензии, подлежащим переоформлению.

Приложение N 3

к Приказу

министерства здравоохранения

Красноярского края

от 23 декабря 2010 г. N 634-орг

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ

Заявление о продлении срока действия лицензии

В министерство здравоохранения Красноярского края

___________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

__________________________________________________________________________.

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя)--------¬

¦Информация о лицензиате ¦

+--T--------------------------------------T-------------------------------+

¦1 ¦Сокращенное наименование юридического ¦ ¦

¦ ¦лица (в случае, если имеется) ¦ ¦

¦ +--------------------------------------+-------------------------------+

¦ ¦Фирменное наименование юридического ¦ ¦

¦ ¦лица (в случае, если имеется) ¦ ¦

+--+--------------------------------------+-------------------------------+

¦2 ¦Место нахождения юридического лица, ¦ ¦

¦ ¦место жительства индивидуального ¦ ¦

¦ ¦предпринимателя (с указанием почтового¦ ¦

¦ ¦индекса) ¦ ¦

+--+--------------------------------------+-------------------------------+

¦3 ¦Данные документа, удостоверяющего ¦ ¦

¦ ¦личность индивидуального ¦ ¦

¦ ¦предпринимателя ¦ ¦

+--+--------------------------------------+-------------------------------+

¦4 ¦Государственный регистрационный номер ¦ ¦

¦ ¦записи о создании юридического лица ¦ ¦

¦ +--------------------------------------+-------------------------------+

¦ ¦Основной государственный ¦ ¦

¦ ¦регистрационный номер записи о ¦ ¦

¦ ¦государственной регистрации ¦ ¦

¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦

+--+--------------------------------------+-------------------------------+

¦5 ¦Данные документа, подтверждающего факт¦Выдан: ________________________¦

¦ ¦внесения сведений о юридическом лице в¦_______________________________¦

¦ ¦Единый государственный реестр ¦ (орган, выдавший документ) ¦

¦ ¦юридических лиц, об индивидуальном ¦Дата выдачи: __________________¦

¦ ¦предпринимателе в Единый ¦Бланк: ¦

¦ ¦государственный реестр индивидуальных ¦серия _________________________¦

¦ ¦предпринимателей ¦N _____________________________¦

+--+--------------------------------------+-------------------------------+

¦6 ¦Идентификационный номер ¦ ¦

¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦

+--+--------------------------------------+-------------------------------+

¦7 ¦Данные документа о постановке ¦Выдан: ________________________¦

¦ ¦юридического лица, индивидуального ¦_______________________________¦

¦ ¦предпринимателя на учет в налоговом ¦ (орган, выдавший документ) ¦

¦ ¦органе ¦Дата выдачи: __________________¦

¦ ¦ ¦Бланк: ¦

¦ ¦ ¦серия _________________________¦

¦ ¦ ¦N _____________________________¦

L--+--------------------------------------+--------------------------------

Прошу продлить срок действия лицензии на осуществление медицинской

деятельности от “__“ _______ 20__ г. N ________, выданной _________________

________________________________________________________ на 5 лет.

(наименование лицензирующего органа)

________________________ _______________________ _______________________

(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия

руководителя юридического лица или руководителя

юридического лица) представителя юридического лица

юридического лица, или представителя

индивидуального юридического лица,

предпринимателя) индивидуального

предпринимателя)

“__“ ______________ 20__ г.

МП--------¬

¦Контактная информация: ¦

+----------------------------------T--------------------------------------+

¦Почтовый адрес юридического лица, ¦ ¦

¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦

+----------------------------------+--------------------------------------+

¦Номера телефонов, телефаксов ¦ ¦

+----------------------------------+--------------------------------------+

¦Адрес электронной почты ¦ ¦

L----------------------------------+---------------------------------------

Приложение N 4

к Приказу

министерства здравоохранения

Красноярского края

от 23 декабря 2010 г. N 634-орг

ФОРМА УВЕДОМЛЕНИЯ О НАМЕРЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ

ЛИЦЕНЗИРУЕМЫЙ ВИД ДЕЯТЕЛЬНОСТИ НА ТЕРРИТОРИИ

КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ

Уведомление о намерении осуществлять лицензируемый

вид деятельности на территории Красноярского края

В министерство здравоохранения Красноярского края

___________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

__________________________________________________________________________.

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя)--------¬

¦Информация о лицензиате ¦

+--T--------------------------------------T-------------------------------+

¦1 ¦Сокращенное наименование юридического ¦ ¦

¦ ¦лица (в случае, если имеется) ¦ ¦

¦ +--------------------------------------+-------------------------------+

¦ ¦Фирменное наименование юридического ¦ ¦

¦ ¦лица (в случае, если имеется) ¦ ¦

+--+--------------------------------------+-------------------------------+

¦2 ¦Место нахождения юридического лица, ¦ ¦

¦ ¦место жительства индивидуального ¦ ¦

¦ ¦предпринимателя (с указанием почтового¦ ¦

¦ ¦индекса) ¦ ¦

+--+--------------------------------------+-------------------------------+

¦3 ¦Адреса мест осуществления ¦ ¦

¦ ¦лицензируемого вида деятельности на ¦ ¦

¦ ¦территории Красноярского края ¦ ¦

+--+--------------------------------------+-------------------------------+

¦4 ¦Данные документа, удостоверяющего ¦ ¦

¦ ¦личность индивидуального ¦ ¦

¦ ¦предпринимателя ¦ ¦

+--+--------------------------------------+-------------------------------+

¦5 ¦Государственный регистрационный номер ¦ ¦

¦ ¦записи о создании юридического лица ¦ ¦

¦ +--------------------------------------+-------------------------------+

¦ ¦Основной государственный ¦ ¦

¦ ¦регистрационный номер записи о ¦ ¦

¦ ¦государственной регистрации ¦ ¦

¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦

+--+--------------------------------------+-------------------------------+

¦6 ¦Данные документа, подтверждающего факт¦Выдан: ________________________¦

¦ ¦внесения сведений о юридическом лице в¦_______________________________¦

¦ ¦Единый государственный реестр ¦ (орган, выдавший документ) ¦

¦ ¦юридических лиц, об индивидуальном ¦Дата выдачи: __________________¦

¦ ¦предпринимателе в Единый ¦Бланк: ¦

¦ ¦государственный реестр индивидуальных ¦серия _________________________¦

¦ ¦предпринимателей ¦N _____________________________¦

+--+--------------------------------------+-------------------------------+

¦7 ¦Идентификационный номер ¦ ¦

¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦

+--+--------------------------------------+-------------------------------+

¦8 ¦Данные документа о постановке ¦Выдан: ________________________¦

¦ ¦юридического лица, индивидуального ¦_______________________________¦

¦ ¦предпринимателя на учет в налоговом ¦ (орган, выдавший документ) ¦

¦ ¦органе ¦Дата выдачи: __________________¦

¦ ¦ ¦Бланк: ¦

¦ ¦ ¦серия _________________________¦

¦ ¦ ¦N _____________________________¦

L--+--------------------------------------+--------------------------------

Уведомляю о намерении осуществлять на территории Красноярского края

медицинскую деятельность с “__“ __________ 20__ г. по перечню работ (услуг)

согласно листу А.

Приложение:

1. Нотариально заверенная копия документа, подтверждающего наличие

лицензии на __ л. в 1 экз.

2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии на __ л. в 1 экз.

________________________ _______________________ _______________________

(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия

руководителя юридического лица или руководителя

юридического лица) представителя юридического лица

юридического лица, или представителя

индивидуального юридического лица,

предпринимателя) индивидуального

предпринимателя)

“__“ ______________ 20__ г.

МП--------¬

¦Контактная информация: ¦

+----------------------------------T--------------------------------------+

¦Почтовый адрес юридического лица, ¦ ¦

¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦

+----------------------------------+--------------------------------------+

¦Номера телефонов, телефаксов ¦ ¦

+----------------------------------+--------------------------------------+

¦Адрес электронной почты ¦ ¦

L----------------------------------+---------------------------------------

Лист А

1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________--------¬

¦Перечень работ и услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности¦

¦ <1> ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

+-------------------------------------------------------------------------+

L--------2) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________--------¬

¦Перечень работ и услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности¦

+-------------------------------------------------------------------------+

+-------------------------------------------------------------------------+

L--------________________________ _______________________ _______________________

(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия

руководителя юридического лица или руководителя

юридического лица) представителя юридического лица

юридического лица, или представителя

индивидуального юридического лица,

предпринимателя) индивидуального

предпринимателя)

“__“ ______________ 20__ г.

МП

--------------------------------

<1> Перечень работ и услуг указывается в соответствии с документом, подтверждающим наличие лицензии, подлежащим переоформлению.

Приложение N 5

к Приказу

министерства здравоохранения

Красноярского края

от 23 декабря 2010 г. N 634-орг

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ДОСРОЧНОМ ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ

Заявление о досрочном

прекращении действия лицензии

В министерство здравоохранения Красноярского края

___________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

__________________________________________________________________________.

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя)--------¬

¦Информация о лицензиате, его правопреемнике ¦

+--T--------------------------------------T-------------------------------+

¦1 ¦Сокращенное наименование юридического ¦ ¦

¦ ¦лица (в случае, если имеется) ¦ ¦

¦ +--------------------------------------+-------------------------------+

¦ ¦Фирменное наименование юридического ¦ ¦

¦ ¦лица (в случае, если имеется) ¦ ¦

+--+--------------------------------------+-------------------------------+

¦2 ¦Место нахождения юридического лица, ¦ ¦

¦ ¦место жительства индивидуального ¦ ¦

¦ ¦предпринимателя (с указанием почтового¦ ¦

¦ ¦индекса) ¦ ¦

+--+--------------------------------------+-------------------------------+

¦3 ¦Данные документа, удостоверяющего ¦ ¦

¦ ¦личность индивидуального ¦ ¦

¦ ¦предпринимателя ¦ ¦

+--+--------------------------------------+-------------------------------+

¦4 ¦Государственный регистрационный номер ¦ ¦

¦ ¦записи о создании юридического лица ¦ ¦

¦ +--------------------------------------+-------------------------------+

¦ ¦Основной государственный ¦ ¦

¦ ¦регистрационный номер записи о ¦ ¦

¦ ¦государственной регистрации ¦ ¦

¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦

+--+--------------------------------------+-------------------------------+

¦5 ¦Данные документа, подтверждающего факт¦Выдан: ________________________¦

¦ ¦внесения сведений о юридическом лице в¦_______________________________¦

¦ ¦Единый государственный реестр ¦ (орган, выдавший документ) ¦

¦ ¦юридических лиц, об индивидуальном ¦Дата выдачи: __________________¦

¦ ¦предпринимателе в Единый ¦Бланк: ¦

¦ ¦государственный реестр индивидуальных ¦серия _________________________¦

¦ ¦предпринимателей ¦N _____________________________¦

+--+--------------------------------------+-------------------------------+

¦6 ¦Идентификационный номер ¦ ¦

¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦

+--+--------------------------------------+-------------------------------+

¦7 ¦Данные документа о постановке ¦Выдан: ________________________¦

¦ ¦юридического лица, индивидуального ¦_______________________________¦

¦ ¦предпринимателя на учет в налоговом ¦ (орган, выдавший документ) ¦

¦ ¦органе ¦Дата выдачи: __________________¦

¦ ¦ ¦Бланк: ¦

¦ ¦ ¦серия _________________________¦

¦ ¦ ¦N _____________________________¦

L--+--------------------------------------+--------------------------------

В связи с прекращением осуществления медицинской деятельности, прошу

досрочно прекратить действие лицензии от “__“ _________ 20__ г. N ________,

выданной _________________________________________________________________.

(наименование лицензирующего органа)

________________________ _______________________ _______________________

(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия

руководителя юридического лица или руководителя

юридического лица) представителя юридического лица

юридического лица, или представителя

индивидуального юридического лица,

предпринимателя) индивидуального

предпринимателя)

“__“ ______________ 20__ г.

МП--------¬

¦Контактная информация: ¦

+----------------------------------T--------------------------------------+

¦Почтовый адрес юридического лица, ¦ ¦

¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦

+----------------------------------+--------------------------------------+

¦Номера телефонов, телефаксов ¦ ¦

+----------------------------------+--------------------------------------+

¦Адрес электронной почты ¦ ¦

L----------------------------------+---------------------------------------

Приложение N 6

к Приказу

министерства здравоохранения

Красноярского края

от 23 декабря 2010 г. N 634-орг

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ДОКУМЕНТА,

ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ

Заявление о выдаче дубликата документа,

подтверждающего наличие лицензии

В министерство здравоохранения Красноярского края

___________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

__________________________________________________________________________.

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя, ОГРН)

В связи с утратой документа, подтверждающего наличие лицензии на

осуществление медицинской деятельности от “__“ _________ 20__ г. N ________

__________, выданной _____________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

прошу выдать дубликат такого документа.

________________________ _______________________ _______________________

(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия

руководителя юридического лица или руководителя

юридического лица) представителя юридического лица

юридического лица, или представителя

индивидуального юридического лица,

предпринимателя) индивидуального

предпринимателя)

“__“ ______________ 20__ г.

МП--------¬

¦Контактная информация: ¦

+----------------------------------T--------------------------------------+

¦Почтовый адрес юридического лица, ¦ ¦

¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦

+----------------------------------+--------------------------------------+

¦Номера телефонов, телефаксов ¦ ¦

+----------------------------------+--------------------------------------+

¦Адрес электронной почты ¦ ¦

L----------------------------------+---------------------------------------

Приложение N 7

к Приказу

министерства здравоохранения

Красноярского края

от 23 декабря 2010 г. N 634-орг

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ЗАВЕРЕННОЙ КОПИИ ДОКУМЕНТА,

ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ

Заявление о выдаче заверенной копии документа,

подтверждающего наличие лицензии

В министерство здравоохранения Красноярского края

___________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

__________________________________________________________________________.

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя, ОГРН)

Прошу выдать заверенную копию документа, подтверждающего наличие

лицензии на осуществление медицинской деятельности от “__“ ________ 20__ г.

N ___________, выданной ___________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

в ____ экземпляре(ах).

________________________ _______________________ _______________________

(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия

руководителя юридического лица или руководителя

юридического лица) представителя юридического лица

юридического лица, или представителя

индивидуального юридического лица,

предпринимателя) индивидуального

предпринимателя)

“__“ ______________ 20__ г.

МП--------¬

¦Контактная информация: ¦

+----------------------------------T--------------------------------------+

¦Почтовый адрес юридического лица, ¦ ¦

¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦

+----------------------------------+--------------------------------------+

¦Номера телефонов, телефаксов ¦ ¦

+----------------------------------+--------------------------------------+

¦Адрес электронной почты ¦ ¦

L----------------------------------+---------------------------------------

Приложение N 8

к Приказу

министерства здравоохранения

Красноярского края

от 23 декабря 2010 г. N 634-орг

ФОРМА ОПИСИ ДОКУМЕНТОВ

Регистрационный N __________________

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая

форма юридического

___________________________________________________________________________

лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя)

представил(о), а министерство здравоохранения Красноярского края приняло

нижеследующие документы для предоставления лицензии/переоформления

документа, подтверждающего наличие лицензии/продления срока действия

лицензии (нужное подчеркнуть) на осуществление медицинской деятельности:

------T------------------------------------------------T-----------------¬

¦ N ¦ Наименование документа ¦Количество листов¦

¦ п/п ¦ ¦ ¦

+-----+------------------------------------------------+-----------------+

¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦

+-----+------------------------------------------------+-----------------+

+-----+------------------------------------------------+-----------------+

L-----+------------------------------------------------+------------------

________________________ ____________________ _______________________

(наименование должности) (подпись) (инициалы, фамилия)

“__“ ________________ 20__ г.

МП