Законы и постановления РФ

Приказ департамента здравоохранения и ТФОМС Нижегородской области от 29.12.2005 N 1145-в/311-о (ред. от 12.04.2006) “О контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области“

Фактически утратил силу в связи с изданием приказа департамента здравоохранения и ТФОМС области от 05.07.2006 N 705-в/175-о, утвердившего новое Положение о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области.

Изменения, внесенные приказом департамента здравоохранения и ТФОМС Нижегородской области от 12.04.2006 N 330-в/77/1-о, вступили в силу с 12 апреля 2006 года.

Положение, утвержденное данным приказом, было введено в действие с 1 января 2006 года.

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО

СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 29 декабря 2005 г. N 1145-в/311-о

О КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

(в ред. приказа департамента здравоохранения и ТФОМС

Нижегородской области

от 12.04.2006 N 330-в/77/1-о)

В соответствии с приказом МЗ РФ и ФОМС от 24.10.1996 N 363/77
“О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации“ приказываем:

1. Утвердить прилагаемое Положение о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области (издание четвертое, переработанное и дополненное).

2. Ввести в действие Положение о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области (издание четвертое, переработанное и дополненное) с 01.01.2006.

3. Контроль за исполнением приказа оставляем за собой.

Директор департамента здравоохранения

Ю.И.ТАРАСОВ

Исполнительный директор ТФОМС

Е.И.ХЛАБУТИНА

Утверждено

приказом

департамента здравоохранения и

ТФОМС области

от 29.12.2005 N 1145-в/311-о

ПОЛОЖЕНИЕ

О КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

(в ред. приказа департамента здравоохранения и ТФОМС

Нижегородской области

от 12.04.2006 N 330-в/77/1-о)

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Настоящее Положение о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области (далее - Положение) разработано в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации“, Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ “О государственной социальной помощи“ (в редакции Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ), приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда ОМС от 24.10.1996 N 363/77 “О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ“, Правилами обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области, Программой государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи и другими нормативными актами, регламентирующими взаимоотношения субъектов обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

Положение устанавливает единые организационные и методические принципы контроля качества медицинской помощи на территории Нижегородской
области, предоставляемой медицинскими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности, форм собственности (далее - медицинскими учреждениями) (основные определения, понятия и термины, используемые в Положении, представлены в разделе 8).

Положение определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности медицинских учреждений за объем, качество и условия предоставления медицинских услуг, закрепляет применение к медицинским учреждениям мер финансового воздействия за ненадлежащее качество медицинской помощи застрахованным, а также за другие нарушения договорных обязательств между медицинским учреждением, Территориальным фондом ОМС Нижегородской области (далее - ТФОМС Нижегородской области), страховыми медицинскими организациями (далее - СМО).

Основными задачами контроля качества медицинской помощи являются: оценка правильности выбора медицинской технологии, качества оказываемых медицинских услуг в соответствии со Стандартами оказания медицинской помощи в ЛПУ Нижегородской области и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, договора на предоставление медицинской помощи с дополнительным лекарственным обеспечением отдельных категорий граждан; обеспечение эффективного и рационального использования ресурсов здравоохранения; целевого и рационального использования средств ОМС.

2. ВЕДОМСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включает следующие элементы:

- оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов медицинских учреждений;

- экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;

- изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью в конкретном медицинском учреждении;

- расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

- выявление и обоснование
дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное воздействие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;

- подготовка рекомендаций, способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи, направленных на предупреждение дефектов в работе, врачебных ошибок;

- контроль реализации управленческих решений;

- контроль обоснованности назначения и выписки лекарственных средств в соответствии с требованиями Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ “О государственной социальной помощи“ (в редакции Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ), на основании нормативных документов, утвержденных в установленном порядке;

- обеспечение установленных законодательством Российской Федерации и Правительством Нижегородской области прав граждан на получение лекарственных средств при амбулаторном лечении бесплатно;

- внедрение новых ресурсосберегающих технологий и методик лечения больных;

- оптимальное использование средств бюджетов всех уровней и ОМС.

Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами медицинских учреждений, врачебными комиссиями (далее - ВК), главными штатными, а также внештатными специалистами всех уровней, входящими в регистр внештатных медицинских экспертов, утвержденный в установленном порядке.

Квалификационные требования к врачам-экспертам определяются приказом МЗ РФ и ФОМС от 24.10.1996 N 363/77 “О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ“ (с последующими изменениями и дополнениями).

На уровне медицинского учреждения экспертиза качества медицинской помощи является функцией:

- заведующих подразделениями (первая ступень экспертизы);

- заместителей руководителей медицинских учреждений по лечебной, амбулаторно-поликлинической, клинико-экспертной работе и др. (вторая ступень экспертизы);

-
врачебных комиссий медицинских учреждений (третья ступень экспертизы);

- территориальных комиссий Федеральной службы по надзору и контролю в сфере здравоохранения и социального развития (четвертая ступень экспертизы).

Органы управления здравоохранения осуществляют контроль за соблюдением на территории Нижегородской области Стандартов (протоколов ведения больных) медицинской помощи.

Ведомственная экспертиза, как правило, проводится по первичной медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, медицинской карте амбулаторного больного и т.п.). При необходимости может быть проведена и очная экспертиза качества оказания медицинской помощи.

Ведомственному экспертному контролю обязательно подлежат:

1. Случаи летальных исходов.

2. Случаи развития внутрибольничных инфекций и осложнений.

3. Случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста.

4. Случаи повторной (в течение года) госпитализации по поводу одного и того же заболевания.

5. Случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения в соответствии со Стандартами (протоколами ведения больных).

6. Случаи досрочного возврата призывников из армии по состоянию здоровья по запросам военных комиссариатов.

7. Случаи с расхождением диагнозов.

8. Пропущенные случаи онкологических заболеваний и туберкулеза.

9. Случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их законных представителей.

Целью ведомственного контроля за назначением и обеспечением отдельных категорий граждан Российской Федерации льготными лекарственными средствами является:

- обеспечение установленных законодательством Российской Федерации и субъектом Российской Федерации прав граждан на получение лекарственных средств и изделий медицинского назначения при амбулаторном лечении;

- оптимальное использование средств бюджетов всех уровней;

- внедрение новых ресурсосберегающих технологий и методик лечения
больных.

Ведомственный контроль осуществляется должностными лицами лечебно-профилактических учреждений, территориальными комиссиями Федеральной службы по надзору и контролю в сфере здравоохранения и социального развития, а также органами управления здравоохранения в пределах своей компетенции.

Для осуществления контроля могут привлекаться сотрудники клиник научно-исследовательских институтов, НГМА, представители профессиональных медицинских объединений.

Уровни ведомственного контроля:

- заведующий отделением лечебно-профилактического учреждения или заместитель главного врача по клинико-экспертной работе и/или по поликлинической службе (первый уровень);

- клинико-экспертная комиссия лечебно-профилактического учреждения (второй уровень);

- главные внештатные и штатные специалисты органа управления здравоохранения административно-территориального образования (третий уровень);

- территориальные комиссии Федеральной службы по надзору и контролю в сфере здравоохранения и социального развития (четвертый уровень).

Примечание: органы управления здравоохранения осуществляют контроль за соблюдением на территории Нижегородской области Стандартов медицинской помощи (четвертый уровень).

Постоянному ведомственному контролю подлежат случаи назначения гражданам лекарств:

- входящих в перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ, утвержденных соответствующими нормативными документами;

- имеющим право на государственную социальную помощь лекарственных препаратов сверх утвержденного Территориального перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (далее - Перечень);

- при одномоментном назначении одним врачом пяти и более препаратов;

В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: вместо слов “для или для“ имеется в виду слово “для“.

- разрешенных к применению в установленном порядке, но не входящих в Стандарты оказания медицинской помощи по основным классам
заболеваний для или для осуществления аналоговой замены.

А также:

- качество ведения учетной медицинской документации в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255 “О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг“ - медицинской карты амбулаторного больного (ф. 025/у), истории развития ребенка (ф. 112/у), паспорта врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг (ф. 030-П/у), сведений о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (ф. 030-Р/у);

- хранение и выдача рецептурных бланков;

- качество и своевременность определения потребности в необходимых лекарственных средствах, выписываемые врачами (фельдшерами);

- обоснованность назначения лекарственных средств, кратность их назначения, соответствие доз в соответствии со Стандартами оказания медицинской помощи и Перечнем лекарственных средств, утвержденным в установленном порядке (обоснованность назначения лекарственного средства при нетипичном течении заболевания и (или) сочетанной патологии, при назначении комбинаций лекарственных средств, а также индивидуальной непереносимости лекарственных средств);

- соблюдение правил и сроков назначения и выписки лекарственных средств в соответствии с приказом Минздрава России от 23.08.1999 N 328 “О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями (организациями)“ с изменениями и дополнениями.

Экспертиза качества (эффективности) медицинской помощи проводится в соответствии с методическими рекомендациями Министерства здравоохранения РФ от 20.12.2002 N 2510/224-03-34
“Учет, оценка и анализ клинико-экспертной деятельности лечебно-профилактических учреждений“.

Заведующий стационарным подразделением в течение месяца проводит экспертизу всех случаев лечения и оформляет результаты не менее 10% проведенных экспертиз в Журнале учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения (ф. 035/у-02); заведующий амбулаторно-поликлиническим подразделением - не менее 30 - 50 экспертиз в течение месяца с оформлением результатов всех проведенных экспертиз в Журнале учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения (ф. 035/у-02); заместители руководителей медицинских учреждений по лечебной, амбулаторно-поликлинической, клинико-экспертной работе и др. - не менее 30 - 50 экспертиз в течение квартала с оформлением результатов всех проведенных экспертиз в Журнале учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения (ф. 035/у-02); врачебная комиссия лечебно-профилактического учреждения - в зависимости от цели экспертизы с оформлением результатов всех проведенных экспертиз в Журнале учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения (ф. 035/у-02).

Экспертиза качества (эффективности) медицинской помощи предусматривает сопоставление ее с действующими Стандартами оказания медицинской помощи населению Нижегородской области (протоколами ведения больных), утвержденными в установленном порядке (далее - Стандарты медицинской помощи), которые содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения конкретных заболеваний.

Плановые и целевые проверки обоснованности выписки гражданам льготных рецептов на лекарства, входящие в Перечень, осуществляются на первом уровне контроля ежедневно.

Экспертизе подвергается не менее 3% амбулаторных карт пациентов, получающих постоянное
поддерживающее лечение, и не менее 5% амбулаторных карт пациентов, получающих курсовое лечение.

Все случаи выписки льготных рецептов на лекарства, а также претензий или жалоб граждан, нарушения порядка оформления льготных рецептов и амбулаторных карт граждан подлежат обязательному постоянному контролю первого уровня.

Периодический плановый и целевой контроль второго уровня за обоснованностью назначения любых лекарств на льготных условиях проводится не реже одного раза в неделю.

При плановой и целевой проверке экспертному контролю подвергаются не менее 5% амбулаторных карт граждан, получивших льготные рецепты.

Кратность проведения проверок обоснованности назначения гражданам лекарств на льготных условиях:

- на третьем уровне - не реже 1 раза в месяц;

- на четвертом уровне - не реже одного раза в 2 года.

Ведомственный контроль третьего и четвертого уровня за выпиской льготных рецептов должен осуществляться в каждом лечебно-профилактическом учреждении не реже одного раза в квартал.

Результаты ведомственного контроля первого, второго уровня оформляются в виде записей в Журнале учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения (ф. 035/у-02).

Результаты проведения плановых и целевых ведомственных экспертиз обоснованности назначения гражданам лекарств на льготных условиях оформляются в виде справки (акта) в произвольной форме.

Контроль за рациональным назначением лекарственных средств и изделий медицинского назначения в стационарах лечебно-профилактических учреждений осуществляется в соответствии с приказом Минздрава России от 23.08.1999 N 328 “О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них
и порядке их отпуска аптечными учреждениями (организациями)“ с изменениями и дополнениями (приказ Минздрава России от 09.01.2001 N 3, от 16.05.2003 N 206, от 19.12.2003 N 608, от 22.11.2004 N 257).

Методика контроля качества медицинской помощи является единой как для ведомственного, так и вневедомственного контроля (раздел 5 настоящего Положения).

3. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ

КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Система вневедомственного контроля качества медицинской помощи - это система оценки качества медицинской помощи, проводимая иными субъектами, не являющимися субъектами систем здравоохранения, в пределах своей компетенции.

Целью осуществления вневедомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, соответствующих Программе государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи.

Объектом вневедомственного контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, осуществляемых в соответствии со Стандартами (протоколами ведения больных) медицинской помощи.

Субъектами вневедомственного контроля качества медицинской помощи, предусмотренными настоящим Положением, являются: ТФОМС Нижегородской области; СМО; суды общей юрисдикции; органы прокурорского надзора и т.д.

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи на территории Нижегородской области осуществляется субъектами вневедомственного контроля.

Квалификационные требования к врачам-экспертам определяются приказом МЗ РФ и ФОМС от 24.10.1996 N 363/77 “О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ“ (с последующими изменениями и дополнениями).

Основными задачами вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются:

- организация в пределах своей компетенции медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и контроля обоснованности размеров оплаты медицинских услуг из средств ОМС;

В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: Федеральный закон “О государственной социальной помощи“ N 178-ФЗ принят 17.07.1999, а не 17.01.1999.

- организация и проведение в пределах своей компетенции контроля обоснованности назначения и выписки лекарственных средств в соответствии с требованиями Федерального закона от 17.01.1999 N 178-ФЗ “О государственной социальной помощи“ (в редакции Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ), на основании нормативных документов, утвержденных в установленном порядке;

- повышение ответственности медицинских учреждений за несоблюдение договорных обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинских услуг.

4. ОРГАНИЗАЦИЯ И ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ

ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОМС

Вневедомственный контроль качества в системе ОМС организуется в соответствии с законодательством РФ, договорами, предусмотренными Правилами ОМС населения Нижегородской области, утвержденными в установленном порядке, и настоящим Положением.

Организацию и проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляют специалисты ТФОМС, главные специалисты (врачи-эксперты) филиалов ТФОМС, врачи-эксперты СМО, а также внештатные медицинские эксперты, входящие в регистр внештатных медицинских экспертов.

При необходимости на время проведения экспертизы внештатный эксперт освобождается от основной работы на основании приказа руководителя медицинского учреждения по запросу организации, привлекающей эксперта к проведению экспертизы.

Для осуществления служебных и профессиональных обязанностей и в целях соблюдения конфиденциальности сведений, составляющих согласно статье 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан врачебную тайну, врачам-экспертам оформляется соответствующий допуск с учетом положений, предусмотренных приказом ФОМС от 25.03.1998 N 30, соответствующими приказами ТФОМС Нижегородской области и СМО.

При привлечении СМО внештатных врачей-экспертов, входящих в регистр, СМО оплачивает проведение целевых экспертиз качества медицинской помощи по договорам возмездного оказания услуг.

Порядок оплаты работы внештатных врачей-экспертов по проведению вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС определяется на основании приказов, регламентирующих оплату труда работников здравоохранения, а также в соответствии с объемом и сложностью выполняемой работы (таблица 1).

Таблица 1

Объем вневедомственных медицинских экспертиз

в зависимости от категории сложности (за 6,5 часа)

------------T---------------------------------------------¬

¦ Категории ¦ Количество экспертиз медицинских карт ¦

¦ сложности +----------------------T----------------------+

¦ экспертиз ¦стационарного больного¦амбулаторного больного¦

+-----------+----------------------+----------------------+

¦ 1 ¦ 10 ¦ 20 ¦

+-----------+----------------------+----------------------+

¦ 2 ¦ 5 ¦ 10 ¦

+-----------+----------------------+----------------------+

¦ 3 ¦ 1 ¦ 5 ¦

L-----------+----------------------+-----------------------

Категории сложности вневедомственных медицинских экспертиз:

1 категория:

- экспертиза, не требующая дополнительной документации (кроме медицинской карты стационарного или амбулаторного больного).

2 категория:

- экспертиза случаев, требующих изучения дополнительной документации или привлечения других экспертов, имеющих соответствующую квалификацию по проверяемому профилю медицинской помощи;

- экспертиза случаев развития внутрибольничных инфекций и осложнений течения основного заболевания;

- экспертиза случаев первичного выхода на инвалидность;

- экспертиза случаев с удлинением или укорочением сроков лечения в соответствии со Стандартами (протоколами ведения больных);

- экспертиза случаев досрочного возврата призывников из армии по состоянию здоровья.

3 категория:

- экспертиза летальных исходов;

- экспертиза случаев с расхождением диагнозов;

- экспертиза случаев несвоевременного направления на МСЭК;

- экспертиза случаев по жалобам, судебным искам застрахованных (их законных представителей) и страхователей.

Вневедомственная экспертиза объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС включает в себя первичный экспертный контроль соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому на территории Нижегородской области порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС, а также экспертизу качества медицинской помощи, оказанной в ЛПУ, и экспертизу обоснованности назначения и отпуска лекарственных средств при оказании амбулаторно-поликлинической помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг, в лечебно-профилактических учреждениях.

Первичный экспертный контроль проводится специалистами и СМО (в случае необходимости - специалистами исполнительной дирекции ТФОМС) по данным предъявленных реестров на оплату медицинских услуг с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем или неавтоматизированным способом.

Первичному экспертному контролю сплошным методом подвергаются все реестры на оплату медицинской помощи с целью:

- проверки правильности оформления реестров;

- проверки в реестрах обоснованности применения тарифов;

- анализа соблюдения Стандартов медицинской помощи (в части сроков лечения);

- проверки соответствия оказываемой медицинской помощи действующей лицензии и согласованным сетевым показателям;

- анализа медико-статистической информации.

В соответствии с Методическими указаниями ДЗ и ТФОМС Нижегородской области от 19.12.2000 N 01-08/223-01-21/1668 и разделами 5.2 и 6 настоящего Положения в случае выявления дефектов и нарушений по итогам первичного экспертного контроля реестров за оказанную медицинскую помощь оплата позиций реестров отклоняется или может быть приостановлена (таблица 2).

Таблица 2

Причины отклонения и приостановления позиций реестра

на оплату медицинской помощи

----T---------T--------------------------------------------------¬

¦ N ¦ Коды ¦ Причины отклонения позиций реестра от оплаты ¦

¦п/п¦дефектов ¦ ¦

¦ ¦ и ¦ ¦

¦ ¦нарушений¦ ¦

+---+---------+--------------------------------------------------+

¦1. ¦ 3.1.10. ¦Включение в реестр медицинских услуг, не входящих ¦

¦ ¦ ¦в Территориальную программу ОМС ¦

+---+---------+--------------------------------------------------+

¦2. ¦ 3.1.11. ¦Медицинская помощь оказана в медицинском¦

¦ ¦ ¦учреждении или отделении, не входящем в систему¦

¦ ¦ ¦ОМС Нижегородской области ¦

+---+---------+--------------------------------------------------+

¦3. ¦ 3.1.12. ¦Медицинская помощь оказана аттестованным¦

¦ ¦ ¦сотрудникам МО, МВД, ФСБ и других ведомств, в¦

¦ ¦ ¦которых предусмотрена военная служба ¦

+---+---------+--------------------------------------------------+

¦4. ¦ 3.1.13. ¦Медицинская помощь оказана жителям других регионов¦

¦ ¦ ¦РФ, в т.ч. застрахованным на территориях других¦

¦ ¦ ¦субъектов РФ ¦

+---+---------+--------------------------------------------------+

¦5. ¦ 3.1.14. ¦Позиция реестра оплачена ранее (повторное¦

¦ ¦ ¦выставление счета) ¦

+---+---------+--------------------------------------------------+

¦6. ¦ 3.1.15. ¦Предъявление к оплате из средств ОМС видов¦

¦ ¦ ¦медицинской помощи, не лицензированных в ЛПУ (в¦

¦ ¦ ¦том числе при нарушении законодательства о¦

¦ ¦ ¦лицензировании медицинской деятельности) ¦

+---+---------+--------------------------------------------------+

¦7. ¦ 3.1.16. ¦Медицинская помощь оказана пациенту,¦

¦ ¦ ¦застрахованному другим страховщиком ¦

+---+---------+--------------------------------------------------+

¦8. ¦ 3.1.17. ¦Медицинская помощь оказана гражданам иностранных¦

¦ ¦ ¦государств, временно находящимся на территории РФ¦

¦ ¦ ¦(в т.ч. иностранным студентам) и не имеющим полиса¦

¦ ¦ ¦ОМС ¦

+---+---------+--------------------------------------------------+

¦9. ¦ 3.1.18. ¦Предъявление видов медицинской помощи, не¦

¦ ¦ ¦заявленных в согласованных сетевых показателях ¦

+---+---------+--------------------------------------------------+

¦10.¦ 3.2.1. ¦Неправильная шифровка или отсутствие кода МКБ-Х по¦

¦ ¦ ¦основному заболеванию ¦

+---+---------+--------------------------------------------------+

¦11.¦ 3.2.2. ¦Несоответствие диагноза, вида медуслуг профилю¦

¦ ¦ ¦койки ¦

+---+---------+--------------------------------------------------+

¦12.¦ 3.2.3. ¦Несоответствие предъявленного тарифа профилю койки¦

+---+---------+--------------------------------------------------+

¦13.¦ 3.2.4. ¦Дублирование позиций в одном реестре, дублирование¦

¦ ¦ ¦позиций в реестрах по работающему и неработающему¦

¦ ¦ ¦населению, включение в реестр позиций¦

¦ ¦ ¦несоответствующей категории населения ¦

+---+---------+--------------------------------------------------+

¦14.¦ 3.2.5. ¦Отсутствие кода исхода заболевания ¦

+---+---------+--------------------------------------------------+

¦15.¦ 3.2.6. ¦Отсутствие даты поступления и/или выписки пациента¦

¦ ¦ ¦из стационара ¦

+---+---------+--------------------------------------------------+

¦16.¦ 3.2.7. ¦Отсутствие данных полиса ОМС ¦

+---+---------+--------------------------------------------------+

¦17.¦ 3.2.8. ¦Отсутствие адреса регистрации (для неработающих)¦

¦ ¦ ¦или места работы (для работающих) ¦

+---+---------+--------------------------------------------------+

¦18.¦ 3.2.9. ¦Отсутствие пациента в регистре застрахованных СМО,¦

¦ ¦ ¦в т.ч. проверенных по регистру страхователей¦

¦ ¦ ¦(отсутствие договора страхования) ¦

+---+---------+--------------------------------------------------+

¦19.¦ 3.2.10. ¦Заявленная сумма по позиции реестра некорректна¦

¦ ¦ ¦(содержит арифметическую ошибку) ¦

+---+---------+--------------------------------------------------+

¦ Причины приостановления позиций реестра (реестра) ¦

¦ от оплаты ¦

+---T---------T--------------------------------------------------+

¦1. ¦ 3.3.1. ¦На рассмотрении в ТФОМС (районном филиале ТФОМС),¦

¦ ¦ ¦СМО находится письменная жалоба пациента (его¦

¦ ¦ ¦законного представителя) или страхователя ¦

+---+---------+--------------------------------------------------+

¦2. ¦ 3.3.2. ¦Удлинение или укорочение сроков лечения ¦

+---+---------+--------------------------------------------------+

¦3. ¦ 3.3.3. ¦СБО (СПО) подлежит целевой экспертизе качества¦

¦ ¦ ¦(при проведении первичной экспертизы реестров¦

¦ ¦ ¦выявлен определенный повод для проведения целевой¦

¦ ¦ ¦вневедомственной экспертизы) ¦

+---+---------+--------------------------------------------------+

¦4. ¦ 3.3.4. ¦Прочие причины приостановления оплаты (с указанием¦

¦ ¦ ¦четкой причины приостановления от оплаты) ¦

L---+---------+---------------------------------------------------

На основании первичной экспертизы реестров при выявлении дефектов и нарушений, указанных в разделе 5.2 настоящего Положения, медицинскому учреждению могут частично или полностью не возмещаться затраты по оказанию медицинской помощи с направлением уведомления о финансировании (раздел 5 Положения). Оформление уведомлений о финансировании обязательно, в том числе в случае отсутствия дефектов и нарушений.

Результаты первичной экспертизы реестров служат поводом для организации в медицинском учреждении целевой экспертизы качества медицинской помощи. При необходимости уточнения информации специалисты ТФОМС, врачи-эксперты СМО запрашивают непосредственно в медицинском учреждении карту выбывшего из стационара, талон амбулаторного пациента, талон к сопроводительному листу скорой помощи, первичную медицинскую документацию и пр.

По результатам целевой экспертизы составляется Акт экспертной оценки качества медицинской помощи с формированием уведомления о финансировании (N 2).

Экспертизы качества медицинской помощи проводятся в медицинских учреждениях специалистами ТФОМС, врачами-экспертами СМО, а также внештатными медицинскими экспертами, имеющими соответствующую квалификацию по проверя“мому профилю медицинской помощи. Для проведения экспертизы используется методика экспертизы качества медицинской помощи (раздел 5 Положения).

В ЛПУ специалистами ТФОМС проводится медико-экономический контроль обоснованности выписки лекарственных средств при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи.

Различаются плановые и целевые вневедомственные экспертизы качества медицинской помощи. Вневедомственная экспертиза объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС включает в себя первичный экспертный контроль соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому на территории Нижегородской области порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС, а также экспертизу качества медицинской помощи.

В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: имеется в виду раздел 5 Положения, а не раздел 6.

Экспертизы качества медицинской помощи проводятся в медицинских учреждениях специалистами ТФОМС (филиалов ТФОМС), врачами-экспертами СМО или внештатными медицинскими экспертами, имеющими соответствующую квалификацию по проверяемому профилю медицинской помощи. Для проведения экспертизы используется методика экспертизы качества медицинской помощи (раздел 6 Положения).

Плановый контроль качества медицинской помощи осуществляется специалистами СМО в соответствии с договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

Графики планового контроля качества оказания медицинской помощи в ЛПУ Нижегородской области и г. Н.Новгорода составляются СМО, утверждаются ТФОМС и согласовываются с ДЗ Нижегородской области (ДЗ администрации г. Н.Новгорода) и доводятся до сведения всех страховых медицинских организаций и ЛПУ, работающих в системе ОМС Нижегородской области. Графики составляются из расчета планового контроля каждого медицинского учреждения 1 раз в 2 года. График составляется с учетом перечня распределения муниципальных образований Нижегородской области и районов г. Н.Новгорода по результатам конкурсов, проводимых администрацией Нижегородской области, по отбору и распределению неработающего населения Нижегородской области между страховыми медицинскими организациями. СМО, не осуществляющие функции страховщика неработающего населения на территории муниципального образования, проводят плановые проверки ЛПУ в составе экспертных групп СМО, ответственных за организацию ОМС неработающего населения муниципальных образований Нижегородской области и районов г. Н.Новгорода.

При этом в каждом медицинском учреждении плановой экспертизе должно быть подвергнуто за проверяемый период по каждой СМО:

не менее 2,5% законченных случаев СБО по стационарной и стационарозамещающим видам медицинской помощи;

не менее 1,0% законченных случаев СПО по амбулаторно-поликлинической и стоматологической помощи.

(в ред. приказа департамента здравоохранения и ТФОМС Нижегородской области от 12.04.2006 N 330-в/77/1-о)

По результатам планового контроля качества медицинской помощи оформляется Акт экспертной оценки качества медицинской помощи (далее - Акт) при необходимости с приложением справки (пояснительной записки). При необходимости формируется уведомление о финансировании (N 3).

За 10 дней до начала плановой проверки СМО направляет в ЛПУ перечень медицинских карт стационарного (амбулаторного) больного, подлежащих экспертизе.

Плановый контроль осуществляется специалистами ТФОМС в составе комиссий по контролю за деятельностью ЛПУ по целевому и рациональному использованию средств обязательного медицинского страхования.

Целевой называется экспертиза отдельно взятого случая медицинской помощи, проводимая по определенному поводу.

Поводами для проведения целевой вневедомственной экспертизы являются:

1. Необходимость подтверждения надлежащего объема и качества медицинской помощи в случае сомнений, возникших при первичной экспертизе реестров по приостановленным позициям реестров.

2. Случаи летальных исходов.

3. Случаи развития внутрибольничных инфекций.

4. Случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста.

5. Пропущенные случаи онкологических заболеваний и туберкулеза.

6. Случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения в соответствии со Стандартами медицинской помощи.

7. Письменная жалоба пациента (его законного представителя) или страхователя в ТФОМС или филиал ТФОМС, СМО на качество медицинской помощи.

8. Запросы ТФОМС, СМО других субъектов РФ.

9. Проведение медико-экономического контроля назначения и выписки лекарственных средств, обоснованности выписки лекарственных средств при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, включающее в себя:

- проверку организации работы ЛПУ по оказанию первичной медико-санитарной помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг;

- проверку факта выписки ЛПУ рецепта по форме N 148-1/у-04 (л) (далее - рецепт), по которому фармацевтической организацией были отпущены ЛС;

- проверку факта выписки рецептов, подлинность которых по результатам первичного медико-экономического контроля вызывает сомнение (дублирование по номерам и сериям рецептов, фальшивые рецепты и др.);

- проверку назначения ЛС, не входящих в Перечень ЛС, без заключения врачебной комиссии;

- проверку обоснованности назначения ЛС с учетом разовой, суточной и курсовой дозы в зависимости от возраста пациента, тяжести и характера заболевания согласно утвержденным Стандартам медицинской помощи;

- проверку фактов обращений граждан по вопросам некачественного/неполного обеспечения ЛС;

- проверка фактов выписки рецептов врачами (фельдшерами) и/или ЛПУ, не имеющими права на выписку рецептов.

Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.

11. Другие поводы для проведения целевой экспертизы (обязательно четкое указание повода экспертизы).

По результатам целевой экспертизы составляется акт экспертной оценки качества медицинской помощи с формированием Уведомления о финансировании (N 2, 3).

Реестры за оказанную медицинскую помощь представляются ЛПУ ежемесячно в утвержденном порядке (в том числе за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным по ОМС вне территории Нижегородской области).

В случае если ЛПУ не представило реестр за оказанную медицинскую помощь за прошедший месяц в полном объеме, допускается представление дополнительных реестров в срок, не превышающий трех месяцев, следующих за отчетным.

В случае наличия объективных причин, по которым ЛПУ не представило дополнительные реестры за оказанную медицинскую помощь в установленные сроки, СМО (ТФОМС) принимает к экспертизе и оплате дополнительные реестры при наличии сопроводительного письма с указанием причин опоздания (патологоанатомическая, судебная экспертизы, уточнение позиций реестра и т.д.).

Все целевые экспертизы проводятся в течение последних 10 рабочих дней месяца или в иные сроки по согласованию с главным врачом ЛПУ, в удобное для ЛПУ время (за исключением экспертиз, проводимых ТФОМС).

СМО не позднее чем за пять рабочих дней до начала проведения целевой экспертизы, в т.ч. по приостановленным позициям реестров, обязана уведомить администрацию лечебно-профилактического учреждения о сроке ее начала в письменной форме, содержащей необходимую информацию для подготовки медицинской документации для проведения целевой экспертизы.

Экспертизы по ранее приостановленным позициям реестров должны быть проведены в срок не позднее 3 месяцев со дня представления ЛПУ реестра и счета-фактуры в СМО. В случае невозможности СМО осуществить целевые экспертизы по приостановленным позициям реестров в указанный срок данные позиции реестров считаются необоснованно приостановленными и СМО обязана их оплатить.

Для проведения экспертизы эксперт обязан вместе с распоряжением на проведение экспертизы (приложения 2, 3 настоящего Положения) предъявить администрации медицинского учреждения служебное удостоверение и вкладыш к нему о праве на доступ к сведениям, составляющим согласно статье 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан врачебную тайну.

На время проведения экспертизы администрация медицинского учреждения обязана представить эксперту всю необходимую документацию, включая медицинские документы (медицинская карта стационарного или амбулаторного больного и пр.). Медицинская документация для проведения целевых экспертиз вне ЛПУ представляется эксперту по запросу на представление (изъятие) медицинских документов (приложение 4).

Медицинская документация выдается под ответственность эксперта ТФОМС (районного филиала ТФОМС), СМО на срок, не превышающий 21 рабочий день. Задержка медицинского учреждения в выдаче документации без уважительных причин, превышающая 3 дня (для умерших - 30 дней), влечет за собой уменьшение размеров оплаты медицинских услуг. При этом уважительными причинами являются: передача документа в правомочные правоохранительные учреждения и другие уполномоченные организации с соответствующим оформлением в виде запросов, расписок или физическая утрата документа при объективных чрезвычайных обстоятельствах.

В особо сложных случаях по договоренности с администрацией медицинского учреждения эксперт может использовать архивную медицинскую документацию для углубленного анализа на срок не более 30 дней. Не могут быть изъяты “на вынос“ документы общего пользования по медицинскому учреждению или отделению в целом.

Эксперт имеет право (по согласованию с администрацией) проводить обход подразделений медицинского учреждения с целью контроля условий оказания медицинской помощи и реализации прав застрахованных.

Специалисты исполнительной дирекции ТФОМС, главные специалисты (врачи-эксперты) филиалов ТФОМС, врачи-эксперты СМО имеют право проверки медицинской помощи пациентам, застрахованным на территории Нижегородской области в рамках Территориальной программы ОМС, а также постоянно проживающим на территории других субъектов РФ и получившим медицинскую помощь в медицинских учреждениях Нижегородской области.

В процессе проведения экспертизы эксперт не имеет права создавать препятствия основной деятельности персонала медицинского учреждения. Эксперт не имеет права проводить вневедомственную экспертизу случая медицинской помощи, если принимал участие в обследовании, консультации или лечении данного пациента или работает по совместительству в данном медицинском учреждении.

О результатах проведенных вневедомственных экспертиз качества медицинской помощи эксперт ТФ отчитывается перед исполнительной дирекцией ТФОМС Нижегородской области (руководством филиала ТФ), эксперт СМО - перед руководством СМО и исполнительной дирекцией ТФОМС (по требованию) в соответствии с утвержденными ФОМС и ТФОМС формами статистической отчетности и формами документации, предусмотренными настоящим Положением (Акт экспертной оценки качества медицинской помощи) (приложение 1 настоящего Положения).

В процессе совместной деятельности, предусмотренной договором на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС, стороны обеспечивают представление исчерпывающей взаимной информации о результатах ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. При этом целевая экспертиза качества медицинской помощи с оформлением Акта экспертной оценки качества медицинской помощи (приложение 1, раздел 5.4 настоящего Положения) является обязательной.

При проведении планового контроля специалистами ТФОМС (филиалами ТФОМС) в составе комиссий по контролю за деятельностью ЛПУ по целевому и рациональному использованию средств обязательного медицинского страхования допускается оформление справки в произвольной форме.

По истечении каждого полугодия специалистами ТФОМС Нижегородской области совместно с главными специалистами (врачами-экспертами) филиалов ТФОМС, врачами-экспертами СМО и специалистами департамента здравоохранения Нижегородской области составляется аналитический обзор причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи, и по мере необходимости разрабатывается план совместных мероприятий по устранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Нижегородской области проводится на территории по единым методологическим принципам и технологии (раздел 5 настоящего Положения).

5. МЕТОДИКА КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Настоящая методика разработана с целью повышения качества медицинской помощи, совершенствования лечебно-диагностического процесса в медицинских учреждениях, защиты прав населения Нижегородской области и является единой для всех субъектов ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

Методика основана на анализе соответствия реально оказанной помощи Стандартам медицинской помощи и устанавливает общие организационные и методические принципы контроля качества медицинских услуг.

В основе вневедомственной оценки качества медицинской помощи, оказываемой в медицинских учреждениях Нижегородской области, лежит количественная оценка случаев нарушений при:

- установке диагноза;

- проведении диагностических мероприятий;

- проведении медикаментозного лечения;

- выполнении оперативного вмешательства;

- осуществлении послеоперационного лечения;

- оценке конечного результата;

- ведении первичной медицинской документации;

- проведении экспертной работы.

Ведомственная оценка качества медицинской помощи, оказываемой в медицинских учреждениях Нижегородской области, проводится в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.05.2002 N 154 “О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях“ (вместе с Инструкцией по заполнению учетной формы 035/у-02 “Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения“).

Для стационарных и амбулаторно-поликлинических медицинских учреждений ведомственному и вневедомственному контролю подлежат законченные СБО (СПО) с исходами: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, летальный исход. Прочие исходы стационарного и амбулаторного лечения (отказ от лечения по инициативе больного, выписка за нарушение режима) ведомственной и вневедомственной оценке не подлежат.

При проведении ведомственного и вневедомственного контроля качества обследования в поликлиниках экспертиза качества медицинской помощи проводится по медицинской карте амбулаторного больного (ф. 025/у). В консультативных поликлиниках сведения о пациентах оформляются в Журнале консультативных заключений, утверждаемом органом управления здравоохранения субъекта РФ.

Контроль за соблюдением единой методики контроля качества медицинской помощи возлагается:

- в медицинском учреждении (ведомственный контроль) - на главного врача;

- для страховщиков (вневедомственный контроль) - на специалистов исполнительной дирекции ТФОМС, главных специалистов (врачей-экспертов) филиалов ТФОМС, руководителей СМО (руководителей соответствующих служб СМО, врачей-экспертов СМО).

При проведении вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи (целевой и плановой) главный специалист (врач-эксперт) филиалов ТФОМС, врач-эксперт СМО составляет Акт экспертной оценки качества медицинской помощи (приложение 1 настоящего Положения). Акт составляется в двух экземплярах (один - для медицинского учреждения, второй - для страховщика).

Акты должны включать всю необходимую информацию для анализа качества и эффективности оказанной медицинской помощи, контроля ее соответствия Стандартам медицинской помощи (см. раздел 5.4 настоящего Положения).

При проведении вневедомственной экспертизы количественная оценка случаев выявленных нарушений оформляется в Акте в соответствии с разделом 5.1 настоящего Положения.

Контроль обоснованности назначения и отпуска лекарственных средств при оказании амбулаторно-поликлинической помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, проводится специалистами ТФОМС по данным предъявленных реестров на оплату медицинских услуг, персонифицированного реестра отпущенных льготникам лекарственных средств с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем или неавтоматизированным способом.

Организация и проведение медико-экономического контроля за назначением лекарственных средств лицам, имеющим право на государственную социальную помощь, осуществляется в соответствии с методическими рекомендациями ТФОМС от 18.03.2005 N 48-о “Порядок организации и проведения медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, Территориальным фондом ОМС Нижегородской области“.

Перечень дефектов и нарушений при проведении медико-экономической экспертизы (МЭЭ) персонифицированных реестров отпущенных льготным категориям граждан лекарственных средств (ЛС) при дополнительном лекарственном обеспечении (ДЛО) представлен в таблице 5.

В случае обнаружения при проведении вневедомственной экспертизы дефектов и нарушений в оказании медицинской помощи страховщиком к медицинскому учреждению применяются меры финансового воздействия в соответствии с разделом 5.2 настоящего Положения.

Результаты проведенных экспертиз доводятся до сведения лечащих врачей, руководителей медицинского учреждения, органов управления здравоохранением, ТФОМС, СМО и других заинтересованных лиц в пределах их компетенции.

5.1. Оценка качества медицинской помощи

Таблица 3

---------T-----------------------------------T----------------T----------------¬

¦ N ¦ Критерии оценки ¦Кол-во нарушений¦ N ¦

¦ п/п ¦ ¦ ¦ медкарт ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦ I. Оценка диагноза ¦

+------------------------------------------------------------------------------+

¦ Диагнозы клинические заключительные основного и сопутствующего заболеваний: ¦

+--------T-----------------------------------T----------------T----------------+

¦1. ¦Установлены в соответствии с¦ ¦ ¦

¦ ¦общепринятыми классификациями ¦ ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦2. ¦Не отражают основные положения¦ ¦ ¦

¦ ¦общепринятых классификаций ¦ ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦3. ¦Диагноз клинический заключительный¦ ¦ ¦

¦ ¦заболевания не указан или¦ ¦ ¦

¦ ¦установлен несвоевременно ¦ ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦4. ¦Не соответствуют¦ ¦ ¦

¦ ¦клинико-диагностическим данным ¦ ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦ II. Оценка диагностических мероприятий ¦

+------------------------------------------------------------------------------+

¦ Диагностические исследования: ¦

+--------T-----------------------------------T----------------T----------------+

¦1. ¦Проведены согласно Стандарту ¦ ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦2. ¦Проведены не в полном объеме или¦ ¦ ¦

¦ ¦поздно ¦ ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦3. ¦Проведены непоказанные и/или не в¦ ¦ ¦

¦ ¦соответствии со Стандартом ¦ ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦4. ¦Не выполнены ¦ ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦ III. Оценка адекватности методов лечения ¦

+------------------------------------------------------------------------------+

¦ Лекарственные средства использовались: ¦

+--------T-----------------------------------T----------------T----------------+

¦1. ¦Согласно Стандарту ¦ ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦2. ¦Адекватно, но имела место¦ ¦ ¦

¦ ¦полипрагмазия и/или политерапия ¦ ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦3. ¦Вне Стандарта и/или не включенные в¦ ¦ ¦

¦ ¦формулярный список без решения ВК ¦ ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦4. ¦Неэффективно или не в полном¦ ¦ ¦

¦ ¦объеме (при наличии показаний),¦ ¦ ¦

¦ ¦и/или без учета противопоказаний,¦ ¦ ¦

¦ ¦и/или без учета совместимости¦ ¦ ¦

¦ ¦лекарственных средств ¦ ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦5. ¦Лечение не соответствовало диагнозу¦ ¦ ¦

¦ ¦или не проводилось ¦ ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦ IV. Оценка оперативного вмешательства ¦

+------------------------------------------------------------------------------+

¦ Операция выполнена: ¦

+--------T-----------------------------------T----------------T----------------+

¦1. ¦Своевременно, в необходимом объеме,¦ ¦ ¦

¦ ¦технически правильно (в т.ч. при¦ ¦ ¦

¦ ¦инкурабельных заболеваниях и¦ ¦ ¦

¦ ¦заболеваниях, требующих выполнения¦ ¦ ¦

¦ ¦калечащих операций) ¦ ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦2. ¦Несвоевременно вследствие¦ ¦ ¦

¦ ¦организационных или тактических¦ ¦ ¦

¦ ¦причин; объем оперативного¦ ¦ ¦

¦ ¦вмешательства не соответствует¦ ¦ ¦

¦ ¦Стандарту; при выполнении операции¦ ¦ ¦

¦ ¦допущены технические погрешности,¦ ¦ ¦

¦ ¦не повлекшие за собой увеличения¦ ¦ ¦

¦ ¦сроков лечения и/или возникновения¦ ¦ ¦

¦ ¦осложнений ¦ ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦3. ¦Несвоевременно вследствие¦ ¦ ¦

¦ ¦организационных или тактических¦ ¦ ¦

¦ ¦причин; объем оперативного¦ ¦ ¦

¦ ¦вмешательства не соответствует¦ ¦ ¦

¦ ¦Стандарту; при выполнении операции¦ ¦ ¦

¦ ¦допущены технические погрешности,¦ ¦ ¦

¦ ¦повлекшие за собой возникновение¦ ¦ ¦

¦ ¦осложнений <*>, и/или увеличение¦ ¦ ¦

¦ ¦сроков лечения, и/или перевод¦ ¦ ¦

¦ ¦больного в другое ЛПУ,¦ ¦ ¦

¦ ¦инвалидизацию или летальный исход ¦ ¦ ¦

L--------+-----------------------------------+----------------+-----------------

--------------------------------

<*> Включают любые осложнения, связанные с выполнением оперативного вмешательства (кровотечения, перитониты, абсцессы, нагноение раны, свищи и др.), за исключением случаев, когда возникшее осложнение является закономерным течением заболевания и не могло быть предотвращено во время выполнения операции.-------------¬

¦ V. Оценка послеоперационного лечения ¦

+--------T-----------------------------------T----------------T----------------+

¦1. ¦Послеоперационный период протекал¦ ¦ ¦

¦ ¦без осложнений ¦ ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦ Возникли послеоперационные осложнения <*>: ¦

+--------T-----------------------------------T----------------T----------------+

¦2. ¦Не связанные с ведением больного в¦ ¦ ¦

¦ ¦послеоперационном периоде <**> ¦ ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦3. ¦Связанные с дефектами¦ ¦ ¦

¦ ¦(организационными, тактическими,¦ ¦ ¦

¦ ¦техническими) ведения больного в¦ ¦ ¦

¦ ¦послеоперационном периоде, не¦ ¦ ¦

¦ ¦повлекшие за собой увеличения¦ ¦ ¦

¦ ¦сроков лечения ¦ ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦4. ¦Связанные с дефектами¦ ¦ ¦

¦ ¦(организационными, тактическими,¦ ¦ ¦

¦ ¦техническими) ведения больного в¦ ¦ ¦

¦ ¦послеоперационном периоде,¦ ¦ ¦

¦ ¦повлекшие за собой увеличение¦ ¦ ¦

¦ ¦сроков лечения или перевод больного¦ ¦ ¦

¦ ¦в другое ЛПУ, инвалидизацию или¦ ¦ ¦

¦ ¦летальный исход ¦ ¦ ¦

L--------+-----------------------------------+----------------+-----------------

--------------------------------

<*> Включают послеоперационные осложнения, не учитываемые в шкале оценки блока ООВ (стоматиты, пролежни, пневмонии, плевриты, флебиты, постинъекционные инфильтраты и абсцессы, невриты, кишечные инфекции, гепатиты, тромбоэмболические осложнения, инфаркт миокарда, ОНМК и др.).

<**> Включают послеоперационные осложнения, развитие которых нельзя было предвидеть и предупредить.-------------¬

¦ VI. Оценка конечного результата <*> ¦

+--------T---------------------------------------------------------------------+

¦1. ¦ Исход заболевания при адекватном лечении: ¦

¦ +-----------------------------------T----------------T----------------+

¦ ¦выздоровление ¦ ¦ ¦

¦ ¦улучшение ¦ ¦ ¦

¦ ¦без перемен ¦ ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦2. ¦ Исход заболевания вследствие неадекватного лечения: ¦

¦ +-----------------------------------T----------------T----------------+

¦ ¦без перемен ¦ ¦ ¦

¦ +-----------------------------------+----------------+----------------+

¦ ¦с ухудшением ¦ ¦ ¦

¦ +-----------------------------------+----------------+----------------+

¦ ¦наступила смерть ¦ ¦ ¦

L--------+-----------------------------------+----------------+-----------------

--------------------------------

<*> Оценка конечного результата не учитывается при инкурабельных заболеваниях.-------------¬

¦ VII. Оценка качества оформления первичной медицинской документации ¦

¦ и ведения больного ¦

+--------T-----------------------------------T----------------T----------------+

¦1. ¦Записи в первичной медицинской¦ ¦ ¦

¦ ¦документации нечитаемые ¦ ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦2. ¦Записи в первичной медицинской¦ ¦ ¦

¦ ¦документации неполные,¦ ¦ ¦

¦ ¦неинформативные, выполнены с¦ ¦ ¦

¦ ¦ненадлежащей кратностью ¦ ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦3. ¦Ошибки заполнения листов назначений¦ ¦ ¦

¦ ¦(записи на русском языке,¦ ¦ ¦

¦ ¦отсутствие дозировки, способа¦ ¦ ¦

¦ ¦введения, сроков назначения и¦ ¦ ¦

¦ ¦отмены препаратов и т.д.) ¦ ¦ ¦

L--------+-----------------------------------+----------------+-----------------

5.2. Перечень нарушений условий

Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи

по ОМС и размеры уменьшения оплаты медицинской помощи

Таблица 4

---------T-----------------------------------T---------------------------------¬

¦ Код ¦ Перечень дефектов и нарушений ¦ Размер уменьшения оплаты ¦

¦ ¦ ¦ медицинских услуг ¦

¦ ¦ +----------------T----------------+

¦ ¦ ¦ стационарное ¦ амбулаторно- ¦

¦ ¦ “ ¦ учреждение ¦поликлиническое ¦

¦ ¦ ¦ ¦ учреждение ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦1. ¦ Нарушение гарантий доступности медицинских услуг ¦

¦ ¦ в системе ОМС: ¦

+--------+-----------------------------------T---------------------------------+

¦1.1. <*>¦Взимание платы с застрахованного за¦ При наличии жалобы ¦

¦ ¦медицинские услуги, предусмотренные¦ застрахованного, его законного ¦

¦ ¦Территориальной программой ОМС ¦ представителя или страхователя ¦

¦ ¦ ¦ в СМО, возврат необоснованно ¦

¦ ¦ ¦ полученных денежных средств ¦

¦ ¦ ¦застрахованному (после проведения¦

¦ ¦ ¦ целевой экспертизы) ¦

+--------+-----------------------------------+----------------T----------------+

¦1.2. ¦Необоснованный отказ медицинского¦ 5 МРОТ ¦ 1 МРОТ ¦

¦ ¦учреждения в предоставлении¦ ¦ ¦

¦ ¦гражданину медицинских услуг,¦ ¦ ¦

¦ ¦предусмотренных Базовой и¦ ¦ ¦

¦ ¦Территориальной программой ОМС ¦ ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦1.3. ¦Отказ в оказании медицинской помощи¦ 5 МРОТ ¦ 1 МРОТ ¦

¦ ¦застрахованным гражданам субъектов¦ ¦ ¦

¦ ¦РФ, в том числе по мотивам¦ ¦ ¦

¦ ¦отсутствия страхового медицинского¦ ¦ ¦

¦ ¦полиса ¦ ¦ ¦

L--------+-----------------------------------+----------------+-----------------

--------------------------------

<*> Возврат необоснованно полученных средств осуществляется в соответствии с Порядком возмещения ущерба застрахованным, утвержденным приказом МЗ и ТФОМС Нижегородской области от 25.03.2002 N 204-В/47-о.

После проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи возможно дополнительное уменьшение размера оплаты экспертного СБО (СПО) (см. раздел 5.3 настоящего Положения).

---------T---------------------------------------------------------------------¬

¦2. ¦ Оказание медицинской помощи ненадлежащего объема и качества: ¦

+--------+-----------------------------------T----------------T----------------+

¦2.1. ¦Невыполнение необходимых¦ 5% стоимости ¦ 5% стоимости ¦

¦ ¦диагностических или лечебных¦ лечения ¦ посещений ¦

¦ ¦мероприятий в соответствии со¦ ¦ ¦

¦ ¦Стандартами медицинской помощи,¦ ¦ ¦

¦ ¦утвержденными на территории¦ ¦ ¦

¦ ¦Нижегородской области, или других¦ ¦ ¦

¦ ¦мероприятий, не повлиявшее на¦ ¦ ¦

¦ ¦состояние пациента ¦ ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦2.2. ¦Невыполнение, несвоевременное выполнение необходимых пациенту¦

¦ ¦диагностических или лечебных мероприятий, повлекшее за собой: ¦

+--------+-----------------------------------T----------------T----------------+

¦2.2.1. ¦Перевод пациента в другой стационар¦ 30% стоимости ¦ 0 ¦

¦ ¦из-за ятрогенных заболеваний¦ лечения ¦ ¦

¦ ¦(осложнений) ¦ ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦2.2.2. ¦Прогрессирование, осложнение¦ 50% стоимости ¦ 50% стоимости ¦

¦ ¦течения и/или удлинение сроков¦ лечения ¦ посещений ¦

¦ ¦лечения основного заболевания ¦ ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦2.2.3. ¦Внутрибольничное инфицирование¦ 50% стоимости ¦ 50% стоимости ¦

¦ ¦пациента ¦ лечения ¦ посещений ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦2.2.4. ¦Первичный выход на инвалидность: ¦

+--------+-----------------------------------T----------------T----------------+

¦2.2.4.1.¦- I степень ограничения способности¦ 50% стоимости ¦ 50% стоимости ¦

¦ ¦к трудовой деятельности ¦ лечения ¦ посещений ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦2.2.4.2.¦- II - III степень ограничения¦ 100% стоимости ¦ 100% стоимости ¦

¦ ¦способности к трудовой деятельности¦ лечения ¦ посещений ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦2.2.5. ¦Летальный исход ¦ 100% стоимости ¦ 100% стоимости ¦

¦ ¦ ¦ лечения ¦ посещений ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦2.3. ¦Несвоевременное оказание экстренной¦ 5 МРОТ ¦ 1 МРОТ ¦

¦ ¦и неотложной медицинской помощи,¦ ¦ ¦

¦ ¦повлекшее за собой ухудшение¦ ¦ ¦

¦ ¦состояния больного, превышение¦ ¦ ¦

¦ ¦сроков лечения ¦ ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦2.4. ¦Несвоевременная госпитализация при¦ 5 МРОТ ¦ 0 ¦

¦ ¦наличии показаний, повлекшая за¦ ¦ ¦

¦ ¦собой ухудшение состояния больного¦ ¦ ¦

¦ ¦и/или повторную госпитализацию ¦ ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦2.5. ¦Несвоевременное направление на¦ 0 ¦ 1 МРОТ ¦

¦ ¦стационарное лечение при наличии¦ ¦ ¦

¦ ¦показаний, повлекшее за собой¦ ¦ ¦

¦ ¦ухудшение состояния пациента ¦ ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦2.6. ¦Преждевременная выписка из¦ 5 МРОТ ¦ 0 ¦

¦ ¦стационара, повлекшая за собой¦ ¦ ¦

¦ ¦ухудшение состояния пациента ¦ ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦2.7. ¦Несвоевременный или¦ 50% стоимости ¦ 0 ¦

¦ ¦неосуществленный перевод пациента¦ лечения ¦ ¦

¦ ¦при наличии показаний в ЛПУ более¦ ¦ ¦

¦ ¦высокого уровня, приведший к¦ ¦ ¦

¦ ¦ухудшению состояния пациента,¦ ¦ ¦

¦ ¦развитию осложнений, обострению¦ ¦ ¦

¦ ¦и/или утяжелению течения¦ ¦ ¦

¦ ¦заболевания ¦ ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦2.8. ¦Пропущенные случаи: ¦

+--------+-----------------------------------T----------------T----------------+

¦2.8.1. ¦Онкологических заболеваний ¦ 5 МРОТ ¦ 1 МРОТ ¦

+--------+-----------------------------------+ ¦ ¦

¦2.8.2. ¦Глаукомы ¦ ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+ ¦ ¦

¦2.8.3. ¦Туберкулеза ¦ ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+ ¦ ¦

¦2.8.4. ¦Заболеваний, передаваемых половым¦ ¦ ¦

¦ ¦путем ¦ ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦2.9. ¦Несоответствие диагноза¦ 100% стоимости ¦ 100% стоимости ¦

¦ ¦клинического заключительного¦ лечения ¦ посещений ¦

¦ ¦основного заболевания¦ ¦ ¦

¦ ¦клинико-диагностическим данным ¦ ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦2.10. ¦Обоснованные жалобы пациентов (их¦ ¦ ¦

¦<*> ¦законных представителей) или¦ 5 МРОТ ¦ 1 МРОТ ¦

¦ ¦страхователей ¦ ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

Подпункт 2.11 введен в действие с 1 июля 2006 года. - Приказ

департамента здравоохранения и ТФОМС Нижегородской области от 12.04.2006 N

330-в/77/1-о.

¦2.11. ¦Невыполнение требований Стандартов¦ 10% стоимости ¦ 0 ¦

¦ ¦медицинской помощи, утвержденных на¦ лечения ¦ ¦

¦ ¦территории Нижегородской области, в¦ ¦ ¦

¦ ¦части направления в отделения¦ ¦ ¦

¦ ¦реабилитации специализированных¦ ¦ ¦

¦ ¦санаториев работающих граждан ¦ ¦ ¦

¦(подп. 2.11 введен приказом департамента здравоохранения и ТФОМС Нижегородской¦

¦области от 12.04.2006 N 330-в/77/1-о) ¦

L--------+-----------------------------------+----------------+-----------------

--------------------------------

<*> После проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи возможно дополнительное уменьшение размера оплаты экспертного СБО (СПО) (см. раздел 5.3 настоящего Положения).

---------T---------------------------------------------------------------------¬

¦3. ¦ Нанесение экономического ущерба страховщику: ¦

+--------+---------------------------------------------------------------------+

¦3.1. ¦Завышение сумм счетов на оплату медицинских услуг: ¦

+--------+-----------------------------------T----------------T----------------+

¦3.1.1. ¦Необоснованная госпитализация¦ 100% ¦ 0 ¦

¦ ¦пациента, медицинская помощь¦ стоимости ¦ ¦

¦ ¦которому могла быть оказана в¦ лечения ¦ ¦

¦ ¦полном объеме в¦ ¦ ¦

¦ ¦амбулаторно-поликлинических ¦ ¦ ¦

¦ ¦условиях ¦ ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦3.1.2. ¦Необоснованное нахождение пациента¦ 100% разницы ¦ 0 ¦

¦ ¦на койке круглосуточного¦ суммы, ¦ ¦

¦ ¦пребывания, медицинская помощь¦предъявленной к ¦ ¦

¦ ¦которому могла быть оказана в¦оплате, и суммы,¦ ¦

¦ ¦полном объеме в условиях дневного¦рассчитанной по ¦ ¦

¦ ¦стационара ¦тарифу дневного ¦ ¦

¦ ¦ ¦ стационара ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦3.1.3. ¦Необоснованная задержка пациента в¦ 100% стоимости ¦ 0 ¦

¦ ¦стационаре (при достигнутом¦ лечения по ¦ ¦

¦ ¦стабильном результате лечения) ¦ действующему ¦ ¦

¦ ¦ ¦ тарифу за ¦ ¦

¦ ¦ ¦фактические дни ¦ ¦

¦ ¦ ¦ задержки ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦3.1.4. ¦Выполнение пациенту непоказанных¦ 10% ¦ 10% стоимости ¦

¦ ¦медицинских услуг ¦ стоимости ¦ посещений ¦

¦ ¦ ¦ лечения ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦3.1.5. ¦Выставление счета за неоказанные¦ 100% стоимости ¦ 100% стоимости ¦

¦ ¦медицинские услуги ¦ лечения ¦ посещений ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦3.1.6. ¦Выставление счета с применением¦ 100% разницы ¦ 100% разницы ¦

¦ ¦тарифа, не соответствующего¦ суммы, ¦ суммы, ¦

¦ ¦категории медицинского учреждения,¦предъявленной к ¦предъявленной к ¦

¦ ¦профилю коек, виду медицинских¦оплате, и суммы,¦оплате, и суммы,¦

¦ ¦услуг и/или фактически оказанной¦рассчитанной по ¦рассчитанной по ¦

¦ ¦медицинской помощи ¦соответствующему¦соответствующему¦

¦ ¦ ¦ тарифу ¦ тарифу ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦3.1.7. ¦Включение в реестр пациентов,¦ 100% стоимости ¦ 100% стоимости ¦

¦ ¦лечение которых оплачено за счет¦ лечения ¦ посещений ¦

¦ ¦других источников ¦ ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦3.1.8. ¦Несоответствие длительности¦ 100% разницы ¦ 0 ¦

¦<*> ¦лечения, предъявленной к оплате,¦ суммы, ¦ ¦

¦ ¦фактическому пребыванию пациента в¦предъявленной к ¦ ¦

¦ ¦стационаре ¦оплате, и суммы,¦ ¦

¦ ¦ ¦рассчитанной за ¦ ¦

¦ ¦ ¦ фактическое ¦ ¦

¦ ¦ ¦ пребывание ¦ ¦

¦ ¦ ¦ пациента в ¦ ¦

¦ ¦ ¦ стационаре ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦3.1.9. ¦Несоответствие количества¦ 0 ¦ 100% разницы ¦

¦<*> ¦посещений, предъявленных к оплате,¦ ¦ суммы, ¦

¦ ¦фактическому количеству посещений в¦ ¦предъявленной к ¦

¦ ¦поликлинику ¦ ¦оплате, и суммы,¦

¦ ¦ ¦ ¦рассчитанной за ¦

¦ ¦ ¦ ¦ фактические ¦

¦ ¦ ¦ ¦ посещения в ¦

¦ ¦ ¦ ¦ поликлинику ¦

L--------+-----------------------------------+----------------+-----------------

--------------------------------

<*> После проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи возможно дополнительное уменьшение размера оплаты экспертного СБО (СПО) (см. раздел 5.3 настоящего Положения).

---------T-----------------------------------T---------------------------------¬

¦3.1.10. ¦Включение в реестр медицинских¦ Позиция реестра отклоняется от ¦

¦ ¦услуг, не входящих в¦ оплаты ¦

¦ ¦Территориальную программу ОМС ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+ ¦

¦3.1.11. ¦Медицинская помощь оказана в¦ ¦

¦ ¦медицинском учреждении или¦ ¦

¦ ¦отделении, не входящем в систему¦ ¦

¦ ¦ОМС области ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+ ¦

¦3.1.12. ¦Медицинская помощь оказана¦ ¦

¦ ¦аттестованным сотрудникам МО, МВД,¦ ¦

¦ ¦ФСБ и других ведомств, в которых¦ ¦

¦ ¦предусмотрена военная служба ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+ ¦

¦3.1.13. ¦Медицинская помощь оказана жителям¦ ¦

¦ ¦других регионов РФ, в т.ч.¦ ¦

¦ ¦застрахованным на территории других¦ ¦

¦ ¦субъектов РФ ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+ ¦

¦3.1.14. ¦Позиция реестра оплачена ранее¦ ¦

¦ ¦(повторное выставление счета) ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+ ¦

¦3.1.15. ¦Предъявление к оплате из средств¦ ¦

¦ ¦ОМС видов медицинской помощи, не¦ ¦

¦ ¦лицензированных в ЛПУ (в т.ч. при¦ ¦

¦ ¦нарушении законодательства о¦ ¦

¦ ¦лицензировании меддеятельности) ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+ ¦

¦3.1.16. ¦Медицинская помощь оказана¦ ¦

¦ ¦пациенту, застрахованному другим¦ ¦

¦ ¦страховщиком ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+ ¦

¦3.1.17. ¦Медицинская помощь оказана¦ ¦

¦ ¦гражданам иностранных государств,¦ ¦

¦ ¦временно находящимся на территории¦ ¦

¦ ¦РФ (в т.ч. иностранным студентам) и¦ ¦

¦ ¦не имеющим полиса ОМС ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+ ¦

¦3.1.18. ¦Предъявление видов медицинской¦ ¦

¦ ¦помощи, не заявленных в¦ ¦

¦ ¦согласованных сетевых показателях ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+---------------------------------+

¦3.2. ¦Неточности в составлении реестра: ¦

+--------+-----------------------------------T---------------------------------+

¦3.2.1. ¦Неправильная шифровка или¦ Позиция реестра ¦

¦ ¦отсутствие кода МКБ-Х по основному¦отклоняется от оплаты, ЛПУ вносит¦

¦ ¦заболеванию ¦ изменения (уточнения) по ¦

+--------+-----------------------------------+отклоненным позициям и формирует ¦

¦3.2.2. ¦Несоответствие диагноза, вида¦ дополнительный (новый) реестр и ¦

¦ ¦медуслуг профилю койки ¦ счет-фактуру ¦

+--------+-----------------------------------+ ¦

¦3.2.3. ¦Несоответствие предъявленного¦ ¦

¦ ¦тарифа профилю койки ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+ ¦

¦3.2.4. ¦Дублирование позиций в одном¦ ¦

¦ ¦реестре, дублирование позиций в¦ ¦

¦ ¦реестрах по работающему и¦ ¦

¦ ¦неработающему населению, включение¦ ¦

¦ ¦в реестр позиций несоответствующей¦ ¦

¦ ¦категории населения ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+ ¦

¦3.2.5. ¦Отсутствие кода исхода заболевания ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+ ¦

¦3.2.6. ¦Отсутствие даты поступления и/или¦ ¦

¦ ¦выписки пациента из стационара ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+ ¦

¦3.2.7. ¦Отсутствие данных полиса ОМС ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+ ¦

¦3.2.8. ¦Отсутствие адреса регистрации (для¦ ¦

¦ ¦неработающих) или места работы (для¦ ¦

¦ ¦работающих) ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+ ¦

¦3.2.9. ¦Отсутствие пациента в регистре¦ ¦

¦ ¦застрахованных СМО, в т.ч.¦ ¦

¦ ¦проверенных по регистру¦ ¦

¦ ¦страхователей (отсутствие договора¦ ¦

¦ ¦страхования) ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+---------------------------------+

¦3.2.10. ¦Заявленная сумма по позиции реестра¦ ¦

¦ ¦некорректна (содержит¦ ¦

¦ ¦арифметическую ошибку) ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+---------------------------------+

¦3.3. ¦Прочие объективные причины приостановления оплаты: ¦

+--------+-----------------------------------T---------------------------------+

¦3.3.1. ¦На рассмотрении в ТФОМС (районном¦ Позиция реестра ¦

¦ ¦филиале ТФОМС), СМО находится¦ приостанавливается от оплаты до ¦

¦ ¦письменная жалоба пациента (его¦ получения результатов целевой ¦

¦ ¦законного представителя) или¦ экспертизы качества медицинской ¦

¦ ¦страхователя ¦ помощи или до принятия ТФОМС ¦

+--------+-----------------------------------+ оперативных решений ¦

¦3.3.2. ¦Удлинение или укорочение сроков¦ ¦

¦ ¦лечения ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+ ¦

¦3.3.3. ¦СБО (СПО) подлежит целевой¦ ¦

¦ ¦экспертизе качества (при проведении¦ ¦

¦ ¦первичной экспертизы реестров¦ ¦

¦ ¦выявлен определенный повод для¦ ¦

¦ ¦проведения целевой вневедомственной¦ ¦

¦ ¦экспертизы) ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+ ¦

¦3.3.4. ¦Прочие причины приостановления¦ ¦

¦ ¦оплаты (с четким указанием причины)¦ ¦

+--------+-----------------------------------+---------------------------------+

¦4. ¦ Организационные нарушения, затрудняющие проведение экспертизы: ¦

+--------+-----------------------------------T----------------T----------------+

¦4.1. ¦Отказ администрации медицинского¦ 1% от суммы ¦ 1% от суммы ¦

¦ ¦учреждения в проведении экспертизы¦ финансирования ¦финансирования ¦

¦ ¦качества медицинской помощи,¦ ЛПУ за ¦ ЛПУ за ¦

¦ ¦предусмотренной договором на¦ проверяемый ¦ проверяемый ¦

¦ ¦предоставление лечебно-¦ период ¦ период ¦

¦ ¦профилактической помощи по ОМС ¦ ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦4.2. ¦Дефекты оформления медицинской¦ 10% стоимости ¦ 10% ¦

¦ ¦документации, затрудняющие¦ лечения ¦ стоимости ¦

¦ ¦проведение экспертизы объема и¦ ¦ посещений ¦

¦ ¦качества медицинской помощи¦ ¦ ¦

¦ ¦(невозможность оценить динамику¦ ¦ ¦

¦ ¦состояния больного, объем и¦ ¦ ¦

¦ ¦характер медицинской помощи,¦ ¦ ¦

¦ ¦результаты лечения и пр.) ¦ ¦ ¦

+--------+-----------------------------------+----------------+----------------+

¦4.3. ¦Отсутствие медицинской¦ 100% стоимости ¦ 100% стоимости ¦

¦ ¦документации, подтверждающей факт¦ лечения ¦ посещений ¦

¦ ¦оказания медицинских услуг и их¦ ¦ ¦

¦ ¦качество, без уважительных причин ¦ ¦ ¦

L--------+-----------------------------------+----------------+-----------------

Таблица 5

----T---------T-----------------------------------------------T-----------¬

¦ N ¦ Коды ¦ Дефекты и нарушения в организации работы ¦ Размер ¦

¦п/п¦дефектов ¦ ЛПУ при проведении МЭК за назначением и ¦уменьшения ¦

¦ ¦ и ¦ обеспечением лекарственными средствами ¦ оплаты ¦

¦ ¦нарушений¦ отдельных категорий граждан, имеющих право на ¦медицинских¦

¦ ¦ ¦ получение государственной социальной помощи ¦ услуг ¦

+---+---------+-----------------------------------------------+-----------+

¦1. ¦ 5.1.1. ¦Выписка рецептов лицам, карта которых не¦ 10% ¦

¦ ¦ ¦содержит сведений о документе или диагнозе,¦ стоимости ¦

¦ ¦ ¦подтверждающих право на льготы по¦ посещения ¦

¦ ¦ ¦лекарственному обеспечению ¦ ¦

+---+---------+-----------------------------------------------+-----------+

¦2. ¦ 5.1.2. ¦Отсутствие в карте записи врача об обосновании¦ 10% ¦

¦ ¦ ¦назначения (неполные записи осмотра врача,¦ стоимости ¦

¦ ¦ ¦диагноза, данных контроля за лечением) ¦ посещения ¦

+---+---------+-----------------------------------------------+-----------+

¦3. ¦ 5.1.3. ¦Выписка лекарственных средств в количестве,¦ 10% ¦

¦ ¦ ¦превышающем курсовое ¦ стоимости ¦

¦ ¦ ¦ ¦ посещения ¦

+---+---------+-----------------------------------------------+-----------+

¦4. ¦ 5.1.4. ¦Одновременное назначение лекарственных средств¦ 10% ¦

¦ ¦ ¦- синонимов и аналогов по¦ стоимости ¦

¦ ¦ ¦фармакотерапевтическому действию ¦ посещения ¦

+---+---------+-----------------------------------------------+-----------+

¦5. ¦ 5.1.6. ¦Выписка гражданину ЛС, не соответствующих¦ 10% ¦

¦ ¦ ¦утвержденным Стандартам медицинской помощи, без¦ стоимости ¦

¦ ¦ ¦ВК ЛПУ ¦ посещения ¦

+---+---------+-----------------------------------------------+-----------+

¦6. ¦ 5.1.6. ¦Выписка ЛС лицами (врачами, фельдшерами), не¦ 10% ¦

¦ ¦ ¦имеющими права на выписку ЛС льготникам ¦ стоимости ¦

¦ ¦ ¦ ¦ посещения ¦

+---+---------+-----------------------------------------------+-----------+

Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом

документа.

¦9. ¦ 5.1.7. ¦Несоответствие даты выписки рецепта дате¦ 10% ¦

¦ ¦ ¦осмотра врачом ¦ стоимости ¦

¦ ¦ ¦ ¦ посещения ¦

+---+---------+-----------------------------------------------+-----------+

¦10.¦ 5.1.8. ¦Отсутствие в медицинской карте амбулаторного¦ 100% ¦

¦ ¦ ¦больного записи врача об осмотре ¦ стоимости ¦

¦ ¦ ¦ ¦ посещения ¦

L---+---------+-----------------------------------------------+------------

5.3. Порядок применения мер финансового воздействия

Размеры уменьшения оплаты медицинских услуг за действия, причинившие ущерб пациенту или страховщику, предъявляются ТФОМС (районным филиалом ТФОМС), СМО в соответствии со шкалой размеров уменьшения оплаты медицинских услуг (раздел 5.2 настоящего Положения) и распространяются только на конкретный экспертный случай.

В случае если медицинское учреждение допустило несколько дефектов и нарушений по одному и тому же СБО (СПО), позволяющих применить несколько размеров уменьшения оплаты, применяется только один “аиболее значимый финансовый размер.

Исключение составляют случаи экспертной оценки качества медицинской помощи, при которых экспертом ТФОМС (филиала ТФОМС), СМО доказано:

- взимание платы с застрахованного за медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой ОМС (код размера уменьшения оплаты 1.1);

- обоснованность жалобы пациента (его законного представителя) или страхователя (код размера уменьшения оплаты 2.10);

- несоответствие длительности лечения, предъявленной к оплате, фактическому пребыванию пациента в стационаре (код размера уменьшения оплаты 3.1.8);

- несоответствие количества посещений, предъявленных к оплате, фактическому количеству посещений в поликлинику (код размера уменьшения оплаты 3.1.9).

В указанных выше случаях при выявлении иных дефектов и нарушений (кроме 1.1, 2.10, 3.1.8 или 3.1.9) допускается суммирование размеров уменьшения оплаты экспертного случая. При этом наиболее значимый из них выставляется в дополнение к размеру уменьшения оплаты медицинских услуг экспертного СБО (СПО) (т.е. в дополнение к денежным эквивалентам кодов 1.1, 2.10, 3.1.8 или 3.1.9).

5.4. Порядок составления экспертом ТФОМС, СМО

Акта экспертной оценки качества медицинской помощи

5.4.1. Протокольная часть Акта заполняется по строкам в строгом соответствии с данными проанализированной ПМД.

5.4.2. Констатирующая часть:

- графы “Номер медицинских карт стационарного или амбулаторного больного“, “Стоимость медицинских услуг СБО (СПО) по реестру“, “Коды выявленных дефектов и нарушений“ заполняются отдельной строкой;

- в графе “Коды выявленных дефектов и нарушений“ приводится код размера уменьшения оплаты экспертного СБО (СПО), повлекший за собой наиболее значимый ее размер в денежном эквиваленте. В случае применения кодов 1.1, 2.10, 3.1.8, 3.1.9 указанные коды приводятся вместе с кодом наиболее значимого размера уменьшения оплаты экспертного СБО (СПО) через знак “сложение“;

- в графе “Размер уменьшения оплаты экспертного СБО (СПО)“ приводится наиболее значимый размер в ее денежном эквиваленте. В случае применения кодов 1.1., 2.10., 3.1.8., 3.1.9. их денежный эквивалент приводится вместе с кодом наиболее значимого размера уменьшения оплаты экспертного СБО (СПО) через знак “сложение“ и расчетом итоговой суммы размера уменьшения оплаты;

- отсутствие дефектов и нарушений в соответствующих графах Акта оформляется символом “прочерк“;

- “Размер уменьшения финансирования“ рассчитывается как сумма размеров уменьшения оплаты проанализированных СБО (СПО).

5.4.3. Заключение Акта составляется по следующей схеме:

- общее количество ПМД, затребованной для анализа;

- количество представленной (проанализированной) ПМД (с разбивкой по лечебным отделениям медицинского учреждения);

- количество непредставленной ПМД с указанием причин;

- перечисление характерных дефектов и нарушений (по кодам размеров уменьшения оплаты медицинских услуг) с указанием основных причин, повлекших за собой ухудшение качества медицинской помощи и/или результата лечения;

- количественный анализ выявленных нарушений в соответствии с методикой контроля качества медицинской помощи (раздел 5 настоящего Положения);

итоговая сумма “Размера уменьшения финансирования“;

заверение Акта подписью эксперта (членов экспертной группы) ТФОМС, СМО.

5.4.4. При составлении Акта первичный:

- денежный эквивалент итоговой суммы “Размера уменьшения финансирования“ заносится в соответствующую строку Акта первичный;

- “Сумма прописью“ заносится в п. 6 Акта первичный.

5.4.5. В случае необходимости составления Акта продолжение:

- заполняются только п. 1, 2 и 4 протокольной части Акта продолжение;

- денежный эквивалент итоговой суммы “Размера уменьшения финансирования“ заносится в соответствующую строку последнего Акта продолжение;

- “Сумма прописью“ заносится только в п. 6 Акта первичный.

5.4.6. Предъявление результатов экспертизы руководителю медицинского учреждения или лицу, уполномоченному руководителем учреждения.

5.4.7. Заверение обоих экземпляров Акта печатью медицинского учреждения, подписью руководителя учреждения или лица, уполномоченного руководителем учреждения, с указанием даты предъявления Акта.

5.4.8. Акт экспертной оценки качества медицинской помощи служит основанием для оформления уведомления о финансировании N 2 (N 3) (приложения 6, 7 настоящего Положения).

6. ПОРЯДОК ЧАСТИЧНОЙ ИЛИ ПОЛНОЙ НЕОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг.

Взаимные обязательства медицинских учреждений и страховщиков, следствием которых является возможность частичной или полной неоплаты затрат по оказанию медицинских услуг, предусмотрены заключенным между ними договором на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС.

Объем, гарантии качества и условия оказания медицинской помощи, принимаемые в качестве договорных обязательств медицинскими учреждениями, регламентируются:

- Программой государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи;

- Правилами обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области;

- материалами аккредитации и лицензирования медицинских учреждений;

- нормативными документами органов управления здравоохранением и ТФОМС по вопросам организации медицинской помощи и гарантиям качества медицинской помощи;

- Стандартами оказания медицинской помощи.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи экспертом (членами экспертной группы) составляется акт экспертной оценки качества медицинской помощи, фиксирующий факт выявления дефектов и нарушений, предусмотренных разделом 5.2 настоящего Положения. Акт составляется в 2 экземплярах, подписывается экспертом и руководителем медицинского учреждения или лицом, уполномоченным руководителем медицинского учреждения, заверяется печатью медицинского учреждения. Один экземпляр Акта остается в медицинском учреждении. Последующий расчет суммы уменьшения оплаты за оказанную медицинскую помощь производится на основании данного Акта и уведомления о финансировании N 2 (N 3).

Основанием для частичной или полной неоплаты медицинских услуг являются результаты плановой или целевой экспертизы контроля качества медицинской помощи, подтвержденные Актом экспертной оценки качества медицинской помощи. Кроме того, в соответствии с механизмом, описанным в разделе 4 настоящего Положения, для уменьшения размера оплаты медицинских услуг страховщиком могут использоваться результаты первичного экспертного контроля предъявленных к оплате реестров.

Договором сторон предусмотрен порядок частичной или полной неоплаты медицинских услуг путем уменьшения последующего платежа медицинскому учреждению в счет финансирования его деятельности по ОМС с оформлением уведомления о финансировании N 1 (N 2, 3) (приложения 5, 6, 7 настоящего Положения).

В уведомлениях, помимо итоговой суммы уменьшения оплаты медицинских услуг, должны быть указаны основания и суммы уменьшения оплаты услуг по каждому случаю оказания медицинской помощи (отдельных экспертных СБО/СПО), включенному в уведомление, в т.ч. по результатам:

- первичного экспертного контроля предъявленных к оплате реестров;

- экспертизы качества медицинской помощи, подтвержденной Актом экспертной оценки качества медицинской помощи.

Частичная или полная неоплата страховщиком медицинских услуг не освобождает медицинское учреждение от возмещения гражданину, застрахованному по ОМС, причиненного материального и/или морального вреда в порядке, установленном действующим законодательством РФ.

7. ПОРЯДОК ОБЖАЛОВАНИЯ

МЕДИЦИНСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВНЕВЕДОМСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,

ПРИМЕНЕНИЯ СТРАХОВЩИКАМИ МЕР ФИНАНСОВОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ

И РАЗРЕШЕНИЕ СПОРОВ

При несогласии медицинского учреждения с результатами вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи или с размерами уменьшения оплаты медицинских услуг страховщиками медицинское учреждение имеет право оспорить их в межведомственной экспертной комиссии по контролю качества медицинской помощи в Нижегородской области.

К обращению в межведомственную экспертную комиссию прикладывается протокол разногласий.

Обращение рассматривается комиссией в месячный срок с момента его поступления, в том числе путем проведения повторной экспертизы (метаэкспертизы). К работе межведомственной экспертной комиссии по контролю качества медицинской помощи в Нижегородской области могут быть привлечены представители НРМА.

Решения принимаются комиссией коллегиально, оформляются протоколом и подписываются всеми ее членами.

Если медицинское учреждение в 10-дневный срок не оспорило заключение эксперта, сумма очередного платежа, перечисляемого страховщиком на счет медицинского учреждения, уменьшается на соответствующий размер уменьшения оплаты медицинских услуг.

При недостижении соглашения споры, связанные с обоснованностью заключений вневедомственных экспертов, частичной или полной неоплатой затрат медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг, разрешаются в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством РФ.

8. ОСНОВНЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ПОНЯТИЯ И ТЕРМИНЫ,

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ПОЛОЖЕНИИ

Акт - справочно-информационный документ, составленный для подтверждения установленных фактов или событий; составляется комиссиями, а также уполномоченными лицами или одним должностным лицом, которому предоставлены полномочия.

Адекватность медицинской помощи - соответствие медицинской помощи современным принципам диагностики и лечения данного заболевания.

Академичность ведения медицинской документации - порядок составления записей в медицинской документации, документирующий результаты диагностических исследований, обоснование диагноза, диагноз заключительный основного и сопутствующих заболеваний, лечебные мероприятия, течение, исход заболевания или травмы и дальнейшие врачебные действия, связанные с реабилитацией больного, его трудовой деятельностью. Установленный порядок является обязательным и универсальным, позволяет осуществлять и обеспечивать количественный и качественный учет лечебно-диагностической и профилактической работы всех медицинских учреждений и позволяет проанализировать эту работу.

Внутрибольничные инфекции - инфекционные болезни и хирургические инфекции, присоединившиеся в стационаре к основному заболеванию или повреждению и возникающие вследствие неточной диагностики или нарушений правил асептики и антисептики, изоляции инфекционных больных и передачи инфекции носителями.

Врач - медицинский работник, имеющий диплом об окончании высшего медицинского учебного заведения по специальности: лечебное дело, педиатрия, стоматология.

Врачебная ошибка - действия или бездействие врача, которые способствовали или могли способствовать нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновению нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов, неудовлетворенности пациента от взаимодействия с системой медицинской помощи.

Врачебная специальность - область медицины, в которой работает врач, имеющий соответствующий сертификат.

Врачебная тайна - не подлежащие разглашению сведения о факте обращения пациента за медицинской помощью, диагнозе и иная информация о состоянии его здоровья и частной жизни, полученные в результате обследования и лечения, профилактики и реабилитации.

Гарантии качества медицинской помощи - перечень взаимных обязательств участков гражданско-правовых отношений по обеспечению и/или контролю за обеспечением надлежащего качества медицинской помощи в соответствии с его критериями.

Диагноз - медицинское заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней.

Диагностические мероприятия - процесс распознавания болезни и оценки индивидуальных биологических и социальных особенностей субъекта, включающий целенаправленное медицинское обследование, истолкование полученных результатов и их обобщение в виде установленного диагноза.

Дневной стационар - отделение, оборудованное койками в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в больницах или на дому для оказания медицинской помощи населению в дневное время.

Договор - соглашение двух или нескольких лиц об установлении, изменении или прекращении гражданских прав и обязанностей, соответствующее обязательным для сторон правилам, установленным законом и иными правовыми актами, действующими в момент его заключения.

Договор медицинского страхования - соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовать и профинансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества, соответствующих программах обязательного или добровольного медицинского страхования.

Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) - соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставить застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования.

Договор по финансовому обеспечению лекарственными средствами отдельных категорий граждан - соглашение между Территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым ТФОМС берет на себя обязательства финансирования деятельности страховщика по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан по регулируемым ценам.

Договор на предоставление медицинской помощи с дополнительным лекарственным обеспечением отдельных категорий граждан - соглашение между Территориальным фондом ОМС и лечебно-профилактическим учреждением, в соответствии с которым ЛПУ берет на себя обязательства по назначению и выписке лекарственных средств отдельным категориям граждан в соответствии с нормативно-правовыми актами.

Законный представитель пациента - лицо как юридическое, так и физическое, совершающее действия от имени пациента в силу полномочий и в порядке, установленном действующим законодательством.

Застрахованное лицо (застрахованный) при обязательном медицинском страховании - все граждане Российской Федерации, в пользу которых заключен договор обязательного медицинского страхования.

Инвалидность - длительная или постоянная (стойкая), полная или частичная потеря трудоспособности у взрослых или социальная дезадаптация у детей, вызванная заболеванием (травмой, патологическим состоянием).

Инкурабельность - постоянное состояние больного, исключающее возможность его излечимости, зависящее от анатомической локализации и распространенности патологического процесса, индивидуальных особенностей функционального состояния организма больного, определяемого основным процессом или сопутствующими заболеваниями.

Информация - сведения о лицах, предметах, фактах, событиях, явлениях и процессах независимо от формы их представления.

Информация о гражданах (персональные данные) - сведения о фактах, событиях и обстоятельствах жизни гражданина, позволяющие идентифицировать его личность.

Информированное добровольное согласие - добровольное согласие пациента или его законного представителя на медицинское вмешательство, данное им на основе полученной от лечащего врача полной и всесторонней информации в доступной для пациента форме изложения о цели, характере, способах данного вмешательства, связанном с ним вероятном риске и возможных медико-социальных, психологических, экономических и других последствиях, а также возможных альтернативных видах медицинской помощи и связанных с ними последствиях и риске.

Исходы заболеваний - медицинские и биологические последствия заболевания.

Качество - совокупность признаков, определяющих свойства готового продукта, его соответствие предназначенному применению и основным параметрам технологического процесса, включенным в регистрационные материалы.

Качество медицинской помощи - система критериев, позволяющих определить качество оказания медицинской помощи как в определенном медицинском учреждении, у определенного врача, на определенной территории, так и отдельному больному.

Квалификация медицинского работника - процесс демонстрации возможности объекта выполнять установленные требования (способность выполнения лечебно-диагностической функции).

Койка - место, обеспеченное медицинским персоналом, приспособленное для размещения больных, оказания им круглосуточной стационарной помощи со дня госпитализации до дня выписки и расположенное в тех отделениях больницы, где пациенты находятся постоянно.

Койко-день - день, проведенный больным в стационаре.

Контроль - совокупность действий, обеспечивающих своевременное исполнение.

Конфиденциальная информация - документированная информация, доступ к которой ограничивается в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Конфиденциальность медицинской информации - доверительность и секретность информации, сообщаемой пациентом медицинскому работнику при обращении и получении медицинской помощи.

Критерии качества медицинской помощи - признаки, позволяющие подтвердить снижение риска прогрессирования у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимальность использования имеющихся ресурсов медицины и обеспечение удовлетворенности пациента от его взаимоотношения с медицинской подсистемой.

Лечащий врач - врач, оказывающий медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и лечения в амбулаторно-поликлиническом или больничном учреждении.

Манипуляции, исследования и процедуры - отдельные медицинские мероприятия, направленные на оказание медицинской помощи, описываемые требованиями к технологиям их выполнения, но не имеющие самостоятельного законченного профилактического, диагностического, лечебного или реабилитационного значения, являющиеся вспомогательными элементами медицинских услуг.

Медицинская документация - специальные формы документации, ведущиеся медицинским персоналом, в которых регламентируются действия, связанные с оказанием медуслуг.

Медицинская карта амбулаторного (стационарного) больного - медицинский документ, в котором отражаются этапы диагностической, лечебной или других медицинских услуг, выполняемых в амбулаторных (стационарных) условиях.

Медицинская помощь - любое обследование, лечение и иное действие, имеющее профилактическую, диагностическую, лечебную или реабилитационную направленность, выполняемое врачом либо другим медицинским работником и направленное на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья.

Медицинская помощь надлежащего качества (качественная медицинская помощь) - медицинская помощь, оказываемая медицинским работником, исключающая негативные последствия, затрудняющие стабилизацию или увеличивающие риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающие риск возникновения нового патологического процесса; приводящие к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения; вызывающие неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинским учреждением.

Медицинская помощь ненадлежащего качества - медицинская помощь, оказываемая врачом, чья квалификация требует повышения, что выражается в наличии врачебных ошибок, приводящих к дестабилизации или увеличению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышению риска возникновения нового патологического процесса; неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения; неудовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой или субъективной удовлетворенности вследствие отсутствия у гражданина специальных медицинских знаний, а также несоблюдение врачом врачебной этики и деонтологии.

Медицинская помощь с дополнительным лекарственным обеспечением отдельных категорий граждан - медицинская помощь и лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, осуществляемое в соответствии с выполнением требований Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ “О государственной социальной помощи“ (в редакции Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ).

Медицинская технология - совокупность и порядок медицинских мероприятий, включающих методы диагностики, лечения, реабилитации и профилактики, необходимые для оказания лечебно-профилактической помощи пациенту.

Медицинская услуга - мероприятие или комплекс мероприятий, направленные на профилактику заболевания, их диагностику и лечение, имеющие самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.

Медицинские работники - сотрудники медицинского учреждения, имеющие непосредственное отношение к оказанию медицинских услуг.

Медицинские учреждения в медицинском страховании - имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Медицинский документ - бланк формы установленного образца, заполненный, оформленный в соответствии с действующими правилами и процедурами, ведущийся в процессе медицинской деятельности.

Медицинское вмешательство - любое обследование, лечение и иное действие, имеющее профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность, выполняемое врачом либо другим медицинским работником по отношению к конкретному пациенту.

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья; осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Метод - прием теоретического исследования или практического осуществления, исходящий из знания закономерностей развития объективной действительности и исследуемого предмета, явления, процесса.

Научно-технический уровень медицинской помощи - разрешающая способность методов диагностики и способность методов лечения в прерывании патологического процесса или препятствии его прогрессированию.

Нозологическая форма - совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.

Объективность - установление в нормативных документах норм, правил и требований, которые могут быть объективно проверены.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - составная часть государственного социального страхования, обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Оперативное (хирургическое) вмешательство - кровавое или бескровное лечебное или диагностическое мероприятие, осуществляемое средствами физического (чаще механического) воздействия на органы и ткани.

Осложнение - присоединение нового заболевания, спровоцированное имеющимся заболеванием.

Осложнение заболевания - присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса, нарушение целостности органа или его стенки, кровотечение, развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.

Оценка качества медицинской помощи - методика оценки качества выполнения медицинских услуг на основании утвержденных критериев.

Пациент (больной) - лицо, обратившееся в лечебно-профилактическое учреждение любой организационно-правовой формы и формы собственности, к врачу частной практики за получением диагностической, лечебной, профилактической помощи независимо от того, больно оно или здорово.

Перечень лечебно-профилактических учреждений, имеющих право на выписку бесплатных лекарственных средств для льготных категорий жителей Нижегородской области при амбулаторном лечении, - лечебно-профилактические учреждения, осуществляющие выписку рецептов на лекарственные средства гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи на основании Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ “О государственной социальной помощи“ (в редакции Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ).

Перечень аптечных организаций, осуществляющих бесплатный отпуск лекарственных средств льготным категориям жителей Нижегородской области, - аптечные организации, осуществляющие отпуск лекарственных средств по рецептам гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи на основании Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ “О государственной социальной помощи“ (в редакции Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ).

Персонифицированный реестр отпущенных льготникам лекарственных средств - пофамильный реестр отпущенных льготникам лекарственных средств.

Полипрагмазия - одновременное назначение более 5 препаратов для лечения одного заболевания.

Политерапия - одновременная терапия всех имеющихся у пациента заболеваний.

Посещение амбулаторно-поликлиническое - контакт лица, обратившегося за медицинской помощью, консультацией, получением медицинского заключения или по другому поводу, с врачом (в амбулаторно-поликлиническом учреждении) или средним медицинским работником (в ФАП) в часы, предусмотренные графиком работы для приема в учреждении.

Последствия (результаты) - исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.

Послеоперационный период - период от момента окончания операции до восстановления трудоспособности больного, в течение которого проводят комплекс медицинских мероприятий, направленных на предупреждение и лечение осложнений, а также способствующих процессам репарации и адаптации организма к анатомо-физиологическим соотношениям, созданным операцией.

Права пациента - специфические права, производные от общих гражданских, политических, экономических, социальных прав человека и реализуемые при получении медицинской помощи и связанных с ней услуг или в связи с любым медицинским воздействием, осуществляемым в отношении человека.

Правила страхования - документ, содержащий условия страхования, принятый, одобренный или утвержденный страховщиком.

Прием (осмотр, консультация) - производимые по определенному плану действия врача, представляющие собой сложную или комплексную медицинскую услугу, дающие возможность составить представление о состоянии организма пациента, результатом которых является профилактика, диагностика или лечение определенного заболевания, синдрома.

Приказ - основной распорядительный документ, издаваемый руководителем предприятия, учреждения для решения каких-либо производственных задач.

Программы обязательного медицинского страхования - базовая и территориальные программы, определяющие минимальный объем медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно за счет средств обязательного медицинского страхования.

Протокол - документ, в котором фиксируется ход обсуждения вопросов и принятия решений на совещаниях, конференциях, собраниях и при других формах работы коллегиальных органов.

Процесс - совокупность последовательных действий, направленных на достижение определенного результата.

Распоряжение - документ управления государственного органа (предприятия, организации, министерства, администрации района, города, правительства и пр.), имеющий обязательную силу для граждан и организаций, которым он адресован.

Реестр (от лат. registrum) - перечень, список, опись.

Региональный сегмент федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, - регистр лиц из числа населения Нижегородской области, имеющих право на получение государственной социальной помощи на основании Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ “О государственной социальной помощи“ (в редакции Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ).

Реестр лекарственных средств - лекарственные средства, отпущенные при оказании дополнительной лекарственной помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи.

Реестр рецептов лекарственных средств - рецепты на лекарственные средства, отпущенные при оказании дополнительной лекарственной помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи.

Синдром - состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих вместе с тем и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

Случай больничного обслуживания (СБО) - объем лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, в результате которых наступает выздоровление, ремиссия или больной направляется в специализированное медицинское учреждение.

Случай поликлинического обслуживания (СПО) - объем лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, в результате которых наступает выздоровление, ремиссия или больной направляется в больницу либо в специализированное медицинское учреждение.

Списки врачей (фельдшеров) лечебно-профилактических учреждений Нижегородской области, имеющих право выписки льготных рецептов на лекарственные средства, - врачи (фельдшеры), осуществляющие выписку рецептов на лекарственные средства гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи на основании Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ “О государственной социальной помощи“ (в редакции Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ).

Стандарт медицинской помощи - нормативный документ, устанавливающий требования к процессу оказания медицинской помощи при данном виде патологии (нозологической форме) с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретной системы медицинской помощи, обеспечивающий медицинскую помощь надлежащего качества.

Страховая сумма - сумма средств, в пределах которой СМО несет ответственность по оплате медицинской помощи, а также оплата стоимости лекарственных средств, отпущенных отдельным категориям граждан.

Страховая премия - сумма средств, уплачиваемая страхователем.

Страхователи при обязательном медицинском страховании - юридические и физические лица, заключившие со страховщиками договоры страхования; для неработающего населения - органы исполнительной власти субъектов РФ, органы местного самоуправления; для работающего населения - организации независимо от форм собственности и организационно-правового статуса, а также предприниматели без образования юридического лица, находящиеся на территории субъекта РФ и зарегистрированные в установленном порядке.

Страховой медицинский полис - страховой документ (ценная бумага), выдаваемый застрахованному, удостоверяющий факт страхования в данной страховой медицинской организации и определяющий объем оказания медицинской помощи в соответствии с договором обязательного или добровольного медицинского страхования.

Страховщик - юридические лица, созданные для осуществления обязательного медицинского страхования и имеющие разрешение (лицензию) на осуществление страхования соответствующего вида.

Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании - соглашение между страховыми медицинскими организациями, советами министерств республик в составе Российской Федерации, органами государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями, обеспечивающее рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской п“мощи.

Технология - совокупность методов, приемов, режимов работы, последовательности операций и процедур, применяемых для преобразования вещества, энергии, информации в процессе изготовления продукции, обработки и переработки материалов, сборки готовых изделий, контроля качества, управления.

Технология экспертизы качества медицинской помощи - процесс оценки качества медицинской помощи, отвечающий требованиям адекватности врачебного процесса, наличия внутренне связанных между собой этапов, фаз и операций исследования качества медицинской помощи; возможности поэтапного и координированного выполнения действий, соответствующих внутренней логике работы врача с пациентом, и их оценки; однозначности при выполнении, описании и использовании основных результатов, процедур и операций исследования качества медицинской помощи или любой совокупности случаев ее оказания.

Уведомление - письмо, составленное для конкретного адресата, сообщающее о каких-либо мероприятиях или фактах, указывающее основания и требования, предъявляемые заявителем.

Формулярная система - информационно-методологическая доктрина медицины, предназначенная для развития здравоохранения в условиях рыночной экономики, строго регламентирующая применение лекарственных средств, позволяющая оптимизировать фармакотерапии наиболее распространенных заболеваний и снизить финансовые затраты на ее применение.

Эксперт качества медицинской помощи - врач, имеющий специальную подготовку и право для обоснованной оценки профессиональной деятельности другого врача, т.е. его способности не допускать врачебных ошибок и этим снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания или возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины, обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с системой медицинской помощи.

Экспертиза - процесс исследования чего-либо для подготовки сведущим лицом мотивированных ответов на поставленные вопросы.

Экспертиза качества медицинской помощи - профессиональное (врачебное) исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи, выполняемое экспертом качества медицинской помощи, в задачи которого входит выявление врачебных ошибок, описание их реальных и возможных последствий, выяснение причин их возникновения, оформление обоснованного заключения и составление рекомендаций по предотвращению врачебных ошибок и устранению их последствий.

Эффективность медицинской помощи - величина (размер), при которой соответствующий тип медицинского обслуживания и помощи достигает своей цели - улучшения состояния пациента.

Ятрогении - любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и терапевтических вмешательств или процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, инвалидности или смерти.

Ятрогенные заболевания - психогенные расстройства, возникающие как следствие деонтологических ошибок медицинских работников (неправильных, неосторожных высказываний или действий).

Приложение 1

АКТ

ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

первичный; продолжение <*>

(нужное подчеркнуть)

1. Населенный пункт ______________________________________________

2. Наименование ЛПУ ______________________________________________

__________________________________________________________________

3. Проверяемый период ____________________________________________

4. Эксперт (члены экспертной группы) _____________________________

__________________________________________________________________

(наименование СМО, должность, Ф.И.О.)

__________________________________________________________________

5. Общее число проанализированных документов _____________________

6. Размер уменьшения финансирования ______________________________

__________________________________________________________________

(сумма прописью)

----T-----------------T-----------T--------------T--------------¬

¦ N ¦ N медицинских ¦ Стоимость ¦ Коды ¦ Размер ¦

¦п/п¦ карт ¦ медуслуг ¦ выявленных ¦ уменьшения ¦

¦ ¦ стационарного ¦ СБО (СПО) ¦ дефектов и ¦ оплаты ¦

¦ ¦ (амбулаторного) ¦по реестру ¦ нарушений ¦ экспертного ¦

¦ ¦ больного ¦ ¦ <**> ¦СБО (СПО) <**>¦

+---+-----------------+-----------+--------------+--------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-----------------+-----------+--------------+--------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-----------------+-----------+--------------+--------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-----------------+-----------+--------------+--------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-----------------+-----------+--------------+--------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-----------------+-----------+--------------+--------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-----------------+-----------+--------------+--------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-----------------+-----------+--------------+--------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-----------------+-----------+--------------+--------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-----------------+-----------+--------------+--------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-----------------+-----------+--------------+--------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-----------------+-----------+--------------+--------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-----------------+-----------+--------------+--------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-----------------+-----------+--------------+--------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-----------------+-----------+--------------+--------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-----------------+-----------+--------------+--------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-----------------+-----------+--------------+--------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-----------------+-----------+--------------+--------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-----------------+-----------+--------------+--------------+

¦ Размер уменьшения финансирования: ¦ ¦

¦ ¦ ------------ ¦

¦ ¦ (результат ¦

¦ ¦ занести в ¦

¦ ¦ п. 6 акта) ¦

L------------------------------------------------+---------------

--------------------------------

Примечания:

<*> При необходимости продолжения акта заполняются п. 1, 2, 4.

<**> Нумерация и значения кодов выявленных дефектов и нарушений согласно разделу 5.2 “Перечень нарушений условий договора и размеров уменьшения оплаты медицинских услуг“ Положения о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области.

-------------------------------------T--------------------T------¬

¦ Выявлены дефекты и нарушения ¦ N медкарт ¦Кол-во¦

¦ при оценке: ¦ ¦ ¦

+------------------------------------+--------------------+------+

¦- диагноза ¦ ¦ ¦

+------------------------------------+--------------------+------+

¦- объема диагностических мероприятий¦ ¦ ¦

+------------------------------------+--------------------+------+

¦- адекватности методов лечения ¦ ¦ ¦

+------------------------------------+--------------------+------+

¦- оперативного вмешательства ¦ ¦ ¦

+------------------------------------+--------------------+------+

¦- послеоперационного лечения ¦ ¦ ¦

+------------------------------------+--------------------+------+

¦- конечного результата ¦ ¦ ¦

+------------------------------------+--------------------+------+

¦- качества ведения ПМД и ведения¦ ¦ ¦

¦больного ¦ ¦ ¦

L------------------------------------+--------------------+-------

Экспертное заключение: ___________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Эксперт

(члены экспертной группы): ______________ _______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

______________ _______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

______________ _______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

С актом ознакомлен,

1 (один) экземпляр акта получил:

Главный врач: ______________ _______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П. “__“ ___________ 200__ г.

Ознакомлены специалисты:

(должность, Ф.И.О., подпись)

______________________________

______________________________

______________________________

______________________________

______________________________

______________________________

______________________________

Приложение 2

----------------------------------¬

¦ N 1.¦

¦Угловой штамп районного филиала¦

¦ТФОМС Нижегородской области, СМО¦

L----------------------------------

РАСПОРЯЖЕНИЕ N _____

от “__“ ______ 200__ г. __________________

(населенный пункт)

Настоящим обязываю _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность)

провести целевую экспертизу качества медицинской помощи в ________

__________________________________________________________________

(наименование медицинского учреждения)

по фактам обращения ______________________________________________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. застрахованного; место регистрации - для неработающих;

место работы - для работающих)

по вопросам ______________________________________________________

(причина обращения застрахованного)

__________________________________________________________________

Для проведения экспертизы привлекаются ___________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность

__________________________________________________________________

врачей-специалистов, входящих в регистр внештатных медицинских

__________________________________________________________________

экспертов, врачей-экспертов ТФОМС, СМО)

Срок проведения экспертизы: ______________________________________

Срок сдачи заключения: ___________________________________________

Права Территориального фонда обязательного медицинского

страхования Нижегородской области, СМО по контролю качества

медицинской помощи в системе ОМС определены Законом РФ “О

медицинском страховании граждан в Российской Федерации“,

утвержденным постановлением Верховного Совета РФ от 24.02.1993 N

4543-1, приказом МЗ РФ и ФОМС от 24.10.1996 N 363/77 “О

совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению

РФ“, Положением о контроле качества медицинской помощи в

Нижегородской области, приказами ФОМС от 25.03.1998 N 30 и ТФОМС

от 18.08.1999 N 151 “О соблюдении конфиденциальности сведений,

составляющих врачебную тайну“.

Распоряжение действительно по предъявлении служебного

удостоверения и вкладыша к служебному удостоверению.

Директор ____________________

(наименование

_____________________________

районного филиала ТФОМС, СМО)

_____________________________ __________ _________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Приложение 3

----------------------------------¬

¦ N 2.¦

¦Угловой штамп районного филиала¦

¦ТФОМС Нижегородской области, СМО¦

L----------------------------------

РАСПОРЯЖЕНИЕ N _____

от “__“ ______ 200__ г. __________________

(населенный пункт)

Настоящим обязываю _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность)

провести целевую экспертизу качества медицинской помощи по

результатам первичного экспертного контроля реестров на оплату

медицинской помощи в _____________________________________________

(наименование медицинского учреждения)

по вопросам оказания медицинской помощи больным, включенным в

реестр пролеченных больных за __________ 200__ г., по следующим

(месяц)

позициям реестра: ________________________________________________

(номера позиций реестра медицинского учреждения)

__________________________________________________________________

Для проведения экспертизы привлекаются ___________________________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность врачей-специалистов, входящих в

__________________________________________________________________

регистр внештатных медицинских экспертов, врачей-экспертов ТФОМС,

СМО)

Срок проведения экспертизы: ______________________________________

Срок сдачи заключения: ___________________________________________

Права Территориального фонда обязательного медицинского

страхования Нижегородской области, СМО по контролю качества

медицинской помощи в системе ОМС определены Законом РФ “О

медицинском страховании граждан в Российской Федерации“,

утвержденным постановлением Верховного Совета РФ от 24.02.1993 N

4543-1, приказом МЗ РФ и ФОМС от 24.10.1996 N 363/77 “О

совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению

РФ“, Положением о контроле качества медицинской помощи в

Нижегородской области, приказами ФОМС от 25.03.1998 N 30 и ТФОМС

от 18.08.1999 N 151 “О соблюдении конфиденциальности сведений,

составляющих врачебную тайну“.

Распоряжение действительно по предъявлении служебного

удостоверения и вкладыша к служебному удостоверению.

Директор ____________________

(наименование

_____________________________

районного филиала ТФОМС, СМО)

_____________________________ __________ _________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Приложение 4

----------------------------------¬

¦Угловой штамп районного филиала¦

¦ТФОМС Нижегородской области, СМО¦

L----------------------------------

ЗАПРОС НА ПРЕДСТАВЛЕНИЕ (ИЗЪЯТИЕ)

МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ N __________

от “__“ ______ 200__ г.

Главному врачу

_________________________________

(наименование медицинского

_________________________________

учреждения)

_________________________________

(Ф.И.О. руководителя)

Дирекция _________________________________________________________

(наименование районного филиала ТФОМС, СМО)

просит Вас представить ___________________________________________

(должность председателя комиссии)

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. председателя комиссии)

следующие медицинские документы <*> (<**>):

1. _______________________________________________________________

--------------------------------

<*> При назначении целевой экспертизы по факту обращения

застрахованного - указываются N медкарты стац./амб. больного,

Ф.И.О. б-го, срок лечения в ЛПУ.

<**> При назначении целевой экспертизы по результатам

первичного экспертного контроля реестров счетов - указывается

только N медкарт стац./амб. больного.

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

4. _______________________________________________________________

Основание: _______________________________________________________

(номер и дата издания распоряжения директора ТФОМС

(районного филиала ТФОМС), СМО на проведение экспертизы)

Запрашиваемые документы необходимы для проведения ________________

(вид экспертизы)

__________________________________________________________________

экспертизы качества медицинской помощи, оказанной во вверенном Вам

ЛПУ в _______________________________ 200__ г.

(срок лечения в медицинском учреждении)

-------------заполняется только при изъятии документов------------

Медицинские документы изъяты для углубленной экспертной проверки и

будут возвращены не позднее “__“ _______________ 200__ г.

(оговоренный срок)

Медицинские документы ____________________________________________

(N медкарт стац./амб. больного)

в количестве ________________________________________штук получил.

(количество прописью)

Эксперт _____________________

(наименование

_____________________________

районного филиала ТФОМС, СМО)

_____________________________ __________ _________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

от “__“ ______ 200__ г.

Приложение 5

----------------------------------¬

¦ N 1.¦

¦Угловой штамп районного филиала¦

¦ТФОМС Нижегородской области, СМО ¦

L----------------------------------

УВЕДОМЛЕНИЕ О ФИНАНСИРОВАНИИ N 1

от “__“ ______ 200__ г.

Главному врачу

_________________________________

(наименование медицинского

_________________________________

учреждения)

_________________________________

(Ф.И.О. руководителя)

Представленные Вами счет-фактура N _______ от “__“ ______ 200__ г.

на сумму _____________ руб. _______ коп. ________________________

__________________________________________________________________

(сумма прописью)

_______________________ и реестр за оказанные медицинские услуги в

__________________________________________________________________

(стационар, дневной стационар, поликлиника, стоматологическая,

консультативная поликлиника, дневной стационар при поликлинике,

стационар на дому, травмпункт)

по __________________________ населению в ______________ 200__ г.,

(работающему, неработающему) (месяц)

приняты к оплате: _______________ в сумме ___________ руб. __ коп.

(полностью, частично)

__________________________________________________________________

(сумма прописью)

Отклонена оплата счета-фактуры по следующим позициям реестра:

----T-------T---------------T----------------T-----------T-------¬

¦ N ¦ N ¦ Стоимость ¦ Выявленные ¦ Сумма, ¦ N ¦

¦п/п¦позиций¦ медуслуг ¦ дефекты и ¦отклоненная¦медкарт¦

¦ ¦реестра¦ СБО/СПО по ¦ нарушения ¦ от оплаты ¦ ¦

¦ ¦ ¦реестру (руб.) +----T-----------+ (руб.) ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦код ¦ кол-во ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦койко-дней,¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦посещений, ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ УЕТ ¦ ¦ ¦

+---+-------+---------------+----+-----------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-------+---------------+----+-----------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-------+---------------+----+-----------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-------+---------------+----+-----------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-------+---------------+----+-----------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-------+---------------+----+-----------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-------+---------------+----+-----------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-------+---------------+----+-----------+-----------+-------+

¦Итого оплата отклонена на сумму: ¦ ¦ ¦

L--------------------------------------------+-----------+--------

Приостановлена оплата счета-фактуры (до получения результатов целевой экспертизы качества оказания медицинской помощи):

----T-------T----------T----------------T----------------T-------¬

¦ N ¦ N ¦Стоимость ¦ Выявленные ¦ Сумма, ¦ N ¦

¦п/п¦позиций¦ медуслуг ¦ дефекты и ¦приостановленная¦медкарт¦

¦ ¦реестра¦СБО/СПО по¦ нарушения ¦от оплаты (руб.)¦ ¦

¦ ¦ ¦ реестру +----T-----------+ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ (руб.) ¦код ¦ кол-во ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦койко-дней,¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦посещений, ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ УЕТ ¦ ¦ ¦

+---+-------+----------+----+-----------+----------------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-------+----------+----+-----------+----------------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-------+----------+----+-----------+----------------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-------+----------+----+-----------+----------------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-------+----------+----+-----------+----------------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-------+----------+----+-----------+----------------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-------+----------+----+-----------+----------------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-------+----------+----+-----------+----------------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-------+----------+----+-----------+----------------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-------+----------+----+-----------+----------------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-------+----------+----+-----------+----------------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-------+----------+----+-----------+----------------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-------+----------+----+-----------+----------------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-------+----------+----+-----------+----------------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-------+----------+----+-----------+----------------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-------+----------+----+-----------+----------------+-------+

¦ Итого оплата приостановлена на сумму: ¦ ¦ ¦

L---------------------------------------+----------------+--------

Директор _____________________

(наименование

______________________________

районного филиала ТФОМС, СМО)

______________________________ __________ _______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ____________

(наименование

______________________________

районного филиала ТФОМС, СМО)

______________________________ __________ ________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Эксперт ______________________

(наименование

______________________________

районного филиала ТФОМС (при

______________________________ __________ ________________________

наличии должности в филиале), (подпись) (Ф.И.О.)

СМО)

М.П.

Приложение 6

----------------------------------¬

¦ N 2.¦

¦Угловой штамп районного филиала¦

¦ТФОМС Нижегородской области, СМО ¦

L----------------------------------

УВЕДОМЛЕНИЕ О ФИНАНСИРОВАНИИ N 2

от “__“ ______ 200__ г.

Главному врачу

_________________________________

(наименование медицинского

_________________________________

учреждения)

_________________________________

(Ф.И.О. руководителя)

После проведения целевой экспертизы качества оказания

медицинской помощи в _____________________________________________

(стационар, дневной стационар, поликлиника,

__________________________________________________________________

стоматологическая, консультативная поликлиника, дневной стационар

при поликлинике, стационар на дому, травмпункт)

по __________________________ населению в _______________ 200__ г.

(работающему, неработающему) (месяц)

представленные Вами счет-фактура N ______от “__“ ________ 200__ г.

и данный реестр приняты к оплате _________________________________

(полностью, частично)

в сумме ____________ руб. ______ коп. ____________________________

__________________________________________________________________

(сумма прописью)

Принят к оплате счет-фактура по следующим позициям реестра:

----T--------T------------T-------------------T----------T-------¬

¦ N ¦ N ¦ Стоимость ¦Выявленные дефекты ¦ Сумма, ¦ N ¦

¦п/п¦позиций ¦ медуслуг ¦ и нарушения ¦принятая к¦медкарт¦

¦ ¦реестра ¦ СБО/СПО по +----T--------------+ оплате ¦ ¦

¦ ¦ ¦ реестру ¦код ¦ кол-во ¦ (руб.) ¦ ¦

¦ ¦ ¦ (руб.) ¦ ¦ койко-дней, ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦посещений, УЕТ¦ ¦ ¦

+---+--------+------------+----+--------------+----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------+------------+----+--------------+----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------+------------+----+--------------+----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------+------------+----+--------------+----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦“ ¦ ¦

+---+--------+------------+----+--------------+----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------+------------+----+--------------+----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------+------------+----+--------------+----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------+------------+----+--------------+----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------+------------+----+--------------+----------+-------+

¦Итого оплата принята на сумму: ¦ ¦ ¦

L---------------------------------------------+----------+--------

Отклонена оплата счета-фактуры по следующим позициям реестра:

----T-------T-------------T------------------T-----------T-------¬

¦ N ¦ N ¦ Стоимость ¦Выявленные дефекты¦ Сумма, ¦ N ¦

¦п/п¦позиций¦ медуслуг ¦ и нарушения: ¦отклоненная¦медкарт¦

¦ ¦реестра¦ СБО/СПО по +----T-------------+ от оплаты ¦ ¦

¦ ¦ ¦ реестру ¦код ¦ кол-во ¦ (руб.) ¦ ¦

¦ ¦ ¦ (руб.) ¦ ¦ койко-дней, ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ посещений, ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ УЕТ ¦ ¦ ¦

+---+-------+-------------+----+-------------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-------+-------------+----+-------------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-------+-------------+----+-------------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-------+-------------+----+-------------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-------+-------------+----+-------------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-------+-------------+----+-------------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-------+-------------+----+-------------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-------+-------------+----+-------------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-------+-------------+----+-------------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-------+-------------+----+-------------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-------+-------------+----+-------------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-------+-------------+----+-------------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-------+-------------+----+-------------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-------+-------------+----+-------------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-------+-------------+----+-------------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-------+-------------+----+-------------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-------+-------------+----+-------------+-----------+-------+

¦Итого оплата отклонена на сумму: ¦ ¦ ¦

L--------------------------------------------+-----------+--------

Директор _____________________

(наименование

______________________________

районного филиала ТФОМС, СМО)

______________________________ __________ _______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ____________

(наименование

______________________________

районного филиала ТФОМС, СМО)

______________________________ __________ ________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Эксперт ______________________

(наименование

______________________________

районного филиала ТФОМС (при

______________________________ __________ ________________________

наличии должности в филиале), (подпись) (Ф.И.О.)

СМО)

М.П.

Приложение 7

----------------------------------¬

¦ N 3.¦

¦Угловой штамп районного филиала¦

¦ТФОМС Нижегородской области, СМО ¦

L----------------------------------

УВЕДОМЛЕНИЕ О ФИНАНСИРОВАНИИ N ___

от “__“ ______ 200__ г.

Главному врачу

_________________________________

(наименование медицинского

_________________________________

учреждения)

_________________________________

(Ф.И.О. руководителя)

После проведения ___________________ экспертизы качества оказания

(плановой, целевой)

медицинской помощи и уточнения данных по отдельным позициям

реестра за оказанные медицинские услуги в ________________________

___________________________________________________________________

(стационар, дневной стационар, поликлиника, стоматологическая,

консультативная поликлиника, дневной стационар при поликлинике,

стационар на дому, травмпункт)

по ___________________________ населению в ______________ 200__ г.,

(работающему, неработающему) (месяц)

размер уменьшения финансирования __________________________________

__________________________________________________________________

(наименование (фармацевтического) медицинского учреждения)

составил _____________ руб. _______ коп. __________________________

__________________________________________________________________

(сумма прописью)

----T---------T-------------T----------------T-----------T-------¬

¦ N ¦ Год, ¦ Стоимость ¦ Выявленные ¦ Сумма, ¦ N ¦

¦п/п¦ месяц, ¦ медуслуг ¦ дефекты и ¦отклоненная¦медкарт¦

¦ ¦N позиций¦ СБО/СПО ¦ нарушения ¦ от оплаты ¦ ¦

¦ ¦ реестра ¦ по реестру +----T-----------+ (руб.) ¦ ¦

¦ ¦ ¦ (руб.) ¦код ¦ кол-во ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦койко-дней,¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦посещений, ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ УЕТ ¦ ¦ ¦

+---+---------+-------------+----+-----------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+---------+-------------+----+-----------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+---------+-------------+----+-----------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+---------+-------------+----+-----------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+---------+-------------+----+-----------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+---------+-------------+----+-----------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+---------+-------------+----+-----------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+---------+-------------+----+-----------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+---------+-------------+----+-----------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+---------+-------------+----+-----------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L---+---------+-------------+----+-----------+-----------+--------

----T---------T-------------T----------------T-----------T-------¬

¦ N ¦ Год, ¦ Стоимость ¦ Выявленные ¦ Сумма, ¦ N ¦

¦п/п¦ месяц, ¦ медуслуг ¦ дефекты и ¦отклоненная¦медкарт¦

¦ ¦ N ¦ СБО/СПО ¦ нарушения ¦ от оплаты ¦ ¦

¦ ¦ позиций ¦ по реестру +----T-----------+ (руб.) ¦ ¦

¦ ¦ реестра ¦ (руб.) ¦код ¦ кол-во ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦койко-дней,¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦посещений, ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ УЕТ ¦ ¦ ¦

+---+---------+-------------+----+-----------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+---------+-------------+----+-----------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+---------+-------------+----+-----------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+---------+-------------+----+-----------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+---------+-------------+----+-----------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+---------+-------------+----+-----------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+---------+-------------+----+-----------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+---------+-------------+----+-----------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+---------+-------------+----+-----------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+---------+-------------+----+-----------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+---------+-------------+----+-----------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+---------+-------------+----+-----------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+---------+-------------+----+-----------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+---------+-------------+----+-----------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+---------+-------------+----+-----------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+---------+-------------+----+-----------+-----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+---------+-------------+----+-----------+-----------+-------+

¦Размер уменьшения финансирования: ¦ ¦ ¦

L--------------------------------------------+-----------+--------

Директор _____________________

(наименование

______________________________

районного филиала ТФОМС, СМО)

______________________________ __________ _______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ____________

(наименование

______________________________

районного филиала ТФОМС, СМО)

______________________________ __________ ________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Эксперт ______________________

(наименование

______________________________

районного филиала ТФОМС (при

______________________________ __________ ________________________

наличии должности в филиале), (подпись) (Ф.И.О.)

СМО)

М.П.