Законы и постановления РФ

Решение правления ТФОМС Нижегородской области от 15.11.2005 N 26 “Об утверждении новой редакции Положения о контроле страхового поля в системе обязательного медицинского страхования Нижегородской области“

Утратил силу в связи с изданием решения правления ТФОМС Нижегородской области от 12.05.2011 N 5.

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО

СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

РЕШЕНИЕ ПРАВЛЕНИЯ

от 15 ноября 2005 г. N 26

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ НОВОЙ РЕДАКЦИИ ПОЛОЖЕНИЯ

О КОНТРОЛЕ СТРАХОВОГО ПОЛЯ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

С целью рационального использования средств обязательного медицинского страхования, осуществления эффективного контроля за деятельностью страховых медицинских организаций по страхованию работающего и неработающего населения Нижегородской области и обеспечения всеобщности обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области Правление решило:

1. Утвердить прилагаемое Положение о контроле страхового поля в системе ОМС Нижегородской области.

2. Положение о контроле страхового поля, утвержденное решением Правления от 30.06.2004 N 33 считать недействительным
с момента подписания настоящего решения.

Председатель Правления

Г.А.СУВОРОВ

Утверждено

решением

Правления ТФ ОМС

Нижегородской области

от 15.11.2005 N 26

ПОЛОЖЕНИЕ

О КОНТРОЛЕ СТРАХОВОГО ПОЛЯ В СИСТЕМЕ ОМС

НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Введение

Настоящее Положение разработано в соответствии с Законом РФ от 28 июня 1991 года N 1499-1 “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации“, Федеральным Законом от 20.02.1995 N 24-ФЗ “Об информации, информатизации и защите информации“, Правилами медицинского страхования населения Нижегородской области, утвержденными постановлением Правительства Нижегородской области от 01.02.2005 N 14 “Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области“, Положением об электронном обмене данными в системе ОМС Нижегородской области, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориальным фондом ОМС от 14.01.2002 N 2-в/4-о и от 19.05.2003 N 361-в/76-о и определяет порядок обмена электронными данными (форматы данных и правила их передачи/приема) между страховыми медицинскими организациями и Территориальным фондом ОМС, а также порядок учета, анализа реестра страхователей, регистра застрахованных, договоров страхования и численности застрахованных, заявленных страховыми медицинскими организациями для финансирования.

1. Порядок взаимодействия

страховых медицинских организаций и ТФОМС

Страховая медицинская организация предоставляет в ТФ ОМС ежемесячно 23-го числа вновь заключенные Договоры страхования, реестр заключенных договоров страхования в электронном виде, реестр расторгнутых Договоров страхования в бумажном и электронном виде, и регистр застрахованных, в соответствии с требованиями содержания полей (Приложение N 1 - не приводится) для анализа и проверки с оформлением Акта сдачи-приема реестра договоров страхования и регистра застрахованных (Приложение N 2 - не приводится).

Коды страховых медицинских организаций и их территориальных подразделений указаны в Приложении N 3 (не приводится).

Регистр застрахованных представляется страховой медицинской организацией в электронном виде одновременно с реестром договоров страхования.

Прием Договоров страхования, электронного реестра Договоров и регистра застрахованных
производится в присутствии представителей страховых медицинских организаций.

2. Контроль информации, представленной

страховой медицинской организацией

2.1. Договоры страхования, представленные страховой организацией, проверяются на соответствие требованиям действующего законодательства и соответствия сведений, содержащихся в них, сведениям в электронном реестре Договоров страхования.

Не соответствующие требованиям законодательства Договоры исключаются из дальнейшей обработки. Запись в электронном реестре Договоров, сведения о застрахованных по исключенному из обработки Договору, содержащиеся в регистре застрахованных, также подлежат исключению из дальнейшей обработки.

2.2. Реестры Договоров страхования проверяются по алгоритму (Приложение N 6 - не приводится):

- на полноту и правильность (корректность) содержания (заполнения) информационных полей, подлежащих заполнению в обязательном порядке, с использованием справочников (Приложение N 4 - не приводится). Исключаются из дальнейшей обработки строки, в которых отсутствует или некорректно внесена информация согласно требованиям Приложения N 5 (не приводится).

- на повторяемость записей (строк): выделение страхователей, внесенных в реестр заключенных договоров более одного раза. Если эти строки технически не идентичны (например: “Альянс НН“ и “Алъянс-НН“), то они обе исключаются из обработки.

Исключаются из дальнейшей обработки все строки по данному страхователю, если информация, содержащаяся в полях, противоречива:

- с регистром страхователей по ранее заключенным Договорам страхования. Если эти строки идентичны (одинаковый регистрационный номер, присвоенный в ТФ ОМС, наименование страхователя и т.д.), то из дальнейшей обработки исключается вновь представленный Договор;

- на наличие и соответствие регистрационного номера и названия страхователей регистру страхователей, ранее зарегистрированных в ТФ ОМС.

Исключаются из дальнейшей обработки все данные о страхователе, при наличии в ТФ ОМС сведений из налоговой инспекции о его ликвидации.

Не соответствующие требованиям записи в реестре Договоров страхования исключаются из дальнейшей обработки. Сведения о застрахованных, по исключенной из обработки записи
по реестру Договоров страхования содержащиеся в регистре застрахованных, также подлежат исключению из дальнейшей обработки.

Страховой медицинской организации предоставляется право исправить выявленные ошибки по исключенным из обработки Договорам и записям в реестре Договоров страхования и предъявить их к финансированию из средств ОМС в следующем месяце.

2.3. Регистр застрахованных проверяется по алгоритму (Приложение N 8 - не приводится):

на полноту и правильность (корректность) содержания (заполнения) информационных полей, подлежащих заполнению в обязательном порядке согласно Приложения N 7 (не приводится). Исключаются из дальнейшей обработки строки, в которых отсутствует или некорректно внесена информация.

на выявление двойных записей об одном и том же застрахованном. Исключается из регистра запись о застрахованном с ранее выданным полисом ОМС.

В случае увеличения (уменьшения) количества застрахованных по ранее заключенным Договорам страхования, страховая медицинская организация предъявляет в ТФ ОМС регистр вновь принятых на работу (уволенных), для внесения изменений в Единый регистр застрахованных.

На количество записей о застрахованных, исключенных (внесенных) в регистр, уменьшается (увеличивается) количество застрахованных, указанное в реестре Договоров страхования.

В случае если страховая медицинская организация в период проведения контроля информации на электронных носителях, исправит ошибки в заполнении реестра Договоров и регистра застрахованных, то исправленные записи принимаются к дальнейшей обработке.

3. Итоговый контроль информации, представленной

всеми страховыми медицинскими организациями

3.1. Представленные страховыми медицинскими организациями реестры договоров за текущий месяц проверяются по алгоритму (Приложение N 9 - не приводится):

- на наличие двойных и более Договоров страхования, заключенных разными страховыми медицинскими организациями с одним и тем же страхователем в текущем месяце. При выявлении двойных и более Договоров страхования все они исключаются из дальнейшей обработки, общая численность застрахованных, принятых к финансированию, уменьшается на количество застрахованных,
указанное в исключенных Договорах;

- на наличие Договоров страхования, заключенных страховой медицинской организацией со страхователем, ранее заключившим Договор страхования с другой страховой организацией. При отсутствии у страховой организации извещения от страхователя о расторжении ранее заключенного Договора страхования, действующим считается ранее заключенный Договор. При наличии у СМО извещения от страхователя о расторжении ранее заключенного Договора страхования, действующим признается вновь заключенный Договор.

3.2. Представленные страховыми медицинскими организациями регистры застрахованных проверяются по алгоритму (Приложение N 10 - не приводится):

- на наличие двойных и более записей по одному и тому же застрахованному в регистрах различных СМО за текущий месяц. При выявлении двойных и более записей, исключаются из обработки записи о застрахованном с ранее выданными полисами ОМС;

- на наличие двойных записей в Едином регистре застрахованных. Исключаются из регистра записи о застрахованных с ранее выданными полисами ОМС.

4. Оформление итогов анализа реестра договоров страхования

и регистра застрахованных, принятых ТФ ОМС к финансированию

По результатам анализа Договоров страхования, реестра договоров и регистра застрахованных для каждой страховой организации формируются:

- перечень договоров, принятых к финансированию;

- перечень договоров страхования, исключенных из обработки, с указанием причин;

- перечень исключенных из обработки записей о застрахованных с указанием причин;

- протокол согласования численности застрахованных граждан (Приложение N 12 - не приводится), который содержит согласованные данные, принятые ТФ ОМС к финансированию, заверяется подписями уполномоченных лиц ТФ ОМС и страховой медицинской организации. Один экземпляр Протокола передается в СМО, второй хранится в ТФ ОМС.

Для анализа и контроля численности застрахованных граждан, ТФ ОМС формирует сводную таблицу численности договоров страхования и численности застрахованного населения Нижегородской области (Приложение N 11 - не приводится).

5. Взаимодействие СМО и
ТФ ОМС после

согласования численности застрахованных

Для осуществления контроля численности застрахованных граждан, обеспечения актуальности Единого регистра застрахованных страховые медицинские организации еженедельно по понедельникам по Акту приема-сдачи передают по защищенным каналам связи (на электронных носителях) измененный регистр застрахованных СМО в ТФ ОМС.

6. Защита информации

Информация, содержащаяся в регистре застрахованных СМО, по совокупности признаков относится к персональным сведениям и в соответствии с ФЗ от 20.02.1995 N 24-ФЗ “Об информации, информатизации и защите информации“, относится к конфиденциальной, в связи с этим передача данной информации как внутри СМО, так и при взаимодействии с представительствами, ЛПУ и другими субъектами ОМС должна осуществляться доверенным способом (при передаче через открытые каналы связи используется только сертифицированное программное обеспечение, необходимость применения которого определена законом от 19.02.1993 N 4524-1 “О федеральных органах правительственной связи и информации“ и дополнена Указом Президента Российской Федерации от 11.03.2003 N 308 в части перехода в ведение ФСБ системы сертификации программных средств криптографической защиты информации для органов государственной власти. При отсутствии каналов связи или их отказах, обмен электронной информацией осуществляется на электронных носителях).

7. Разрешение спорных ситуаций

Спорные ситуации, по исключенным из обработки Договорам страхования, записям в реестре Договоров, сведениям о застрахованных, разрешаются между страховщиками до 23 числа следующего месяца.

В целях реализации на территории Нижегородской области Закона РФ “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации“ ТФ ОМС вправе обращаться к Страхователям.