Законы и постановления РФ

Решение правления ТФОМС Нижегородской области от 19.09.2005 N 21 “Об утверждении “Положения о контроле за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования Нижегородской области“

Утратил силу с 1 января 2009 года в связи с изданием решения правления ТФОМС Нижегородской области от 15.12.2008 N 30.

Вступил в силу с 19 сентября 2005 года (пункт 2 данного документа).

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО

СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

РЕШЕНИЕ ПРАВЛЕНИЯ

от 19 сентября 2005 г. N 21

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ “ПОЛОЖЕНИЯ О КОНТРОЛЕ ЗА РАЦИОНАЛЬНЫМ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ФИНАНСОВЫХ СРЕДСТВ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ“

С целью обеспечения контроля за рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования, во исполнение приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 09.12.1999 N 105 “Об обеспечении рационального использования средств системы обязательного медицинского страхования“ с изменениями и дополнениями, внесенными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25.07.2005
N 76, в связи с передачей функции страховщика страховым медицинским организациям в полном объеме Правление решило:

1. Утвердить Положение о контроле за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования Нижегородской области (приложение).

2. Настоящее решение вступает в силу с даты его подписания.

3. Считать утратившим силу решение Правления от 28.02.2001 N 109 “Об утверждении Положения о контроле за рациональным (целевым) использованием средств ОМС лечебно-профилактическими учреждениями Нижегородской области“.

4. Территориальному фонду ОМС Нижегородской области довести до сведения всех участников системы обязательного медицинского страхования настоящее решение.

5. Исполнительному директору ТФ ОМС Нижегородской области обеспечить выполнение Положения, утвержденного настоящим решением.

Председатель Правления

Г.А.СУВОРОВ

Утверждено

Решением

Правления ТФ ОМС

Нижегородской области

от 19 сентября 2005 г. N 21

ПОЛОЖЕНИЕ

О КОНТРОЛЕ ЗА РАЦИОНАЛЬНЫМ ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ

ФИНАНСОВЫХ СРЕДСТВ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Положение о контроле за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования Нижегородской области (именуемое в дальнейшем “Положение“) разработано в соответствии с:

- Законом РФ от 28.06.1991 N 1499-1 “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации“ (с изменениями и дополнениями);

- Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета РФ от 24.02.1993 N 4543-1;

- Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом ОМС от 05.04.2001 N 1518/21-1, согласованным с Министерством здравоохранения РФ от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и Министерством финансов РФ от 27.04.2001 N 12-03-14 (зарегистрировано в Министерстве юстиции РФ от 20.06.2001 N 2756);

- Бюджетным кодексом Российской Федерации, утвержденным Федеральным законом от 31.07.1998 N 145-ФЗ (с изменениями и дополнениями);

- Указаниями по обеспечению рационального использования средств системы обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Федерального фонда обязательного медицинского
страхования от 09.12.1999 N 105 (с изменениями и дополнениями);

- Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования Нижегородской области, утвержденным Территориальным фондом ОМС Нижегородской области от 01.11.2004 и согласованным Министерством здравоохранения Нижегородской области и Министерством финансов Нижегородской области от 01.11.2004 (с изменениями и дополнениями от 31.12.2004 и от 05.08.2005).

Настоящее Положение предназначено для обеспечения методологического единства деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Территориальный фонд) по вопросам рационального использования средств ОМС всеми участниками системы обязательного медицинского страхования.

Под рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования понимается такое их использование, которое обеспечивает достижение заданных результатов с использованием наименьшего объема средств или достижения наилучшего результата с использованием указанных средств.

Руководители Территориального фонда и его филиалов, страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, и медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования, несут персональную ответственность за рациональное использование средств обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством.

2. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СРЕДСТВ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области осуществляет финансово-кредитную деятельность в целях реализации задач, предусмотренных Положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования, постановлениями Правительства Российской Федерации, Нижегородской области, и во исполнение бюджета Территориального фонда на соответствующий год, который представляет собой форму образования и расходования денежных средств, формируется вне федерального бюджета и бюджета Нижегородской области и предназначен для реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.

В целях выполнения основных задач Территориальный фонд осуществляет:

- финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным среднедушевым нормативам с учетом всех поступивших средств, за исключением средств, предназначенных
на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами, для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;

- перечисление средств, предназначенных на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами;

- финансирование мероприятий по здравоохранению в рамках региональных целевых программ, утвержденных в установленном порядке, для медицинских учреждений, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования;

- финансирование лечебно-профилактических учреждений, участвующих в системе ОМС, на мероприятия, связанные с переподготовкой и повышением квалификации медицинских кадров;

- оплату медицинской помощи, оказанную жителям Нижегородской области за ее пределами;

- финансирование лечебно-профилактических учреждений, участвующих в системе обязательного медицинского страхования, за лечение иногородних граждан, застрахованных в других субъектах РФ, в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования РФ, утверждаемой ежегодно постановлением Правительства РФ в составе Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;

- формирование нормированного страхового запаса, предназначенного для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области;

- формирование средств, предназначенных на обеспечение управленческих функций Территориального фонда, в размере средств, предусмотренных в бюджете Территориального фонда по этой статье, и по нормативу, устанавливаемому исполнительным директором по согласованию с Правлением Территориального фонда.

3. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО

СТРАХОВАНИЯ СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ

Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на территории Нижегородской области на основании Положения о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утверждаемых Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, Правил обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области и договорами Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями, являющимся основными документами, определяющими порядок формирования финансовых средств страховой медицинской организацией и порядок
их использования.

С целью выполнения основных задач страховые медицинские организации осуществляют:

- оплату медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и договорами обязательного медицинского страхования;

- контроль за объемом и качеством медицинских услуг;

- формирование резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию;

- оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию по нормативам, установленным правлением Территориального фонда.

4. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО

СТРАХОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ

Медицинские учреждения любой формы собственности, включенные в перечень медицинских учреждений, участвующих в системе обязательного медицинского страхования Нижегородской области, имеющие лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, используют поступившие средства в соответствии с заключенными договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного в установленном порядке на территории Нижегородской области.

Тарифы на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования являются денежными суммами, определяющими уровень возмещения расходов медицинских учреждений по выполнению территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Состав тарифа на медицинские и иные услуги, предоставляемые по территориальной программе обязательного медицинского страхования, определяется с учетом единой методологической базы для расчета и индексации тарифов. Тарифы утверждаются решением межведомственной комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования, состав которой утверждается Правительством Нижегородской области.

Средства Территориального фонда, поступившие в рамках отдельных мероприятий по здравоохранению, используются медицинскими учреждениями, функционирующими в системе обязательного медицинского страхования, в рамках утвержденных региональных целевых программ по здравоохранению, на переподготовку и повышение квалификации медицинских кадров, а также в соответствии с
решениями Правления Территориального фонда, определяющими порядок использования средств обязательного медицинского страхования, поступающих в лечебно-профилактические учреждения.

5. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ

РАЦИОНАЛЬНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Контроль за рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования осуществляется Территориальным фондом. Непосредственное исполнение контроля осуществляется контрольно-ревизионным отделом, филиалами Территориального фонда с привлечением специалистов других структурных подразделений фонда. При необходимости к проверкам могут привлекаться (по согласованию) представители Территориального управления Росфиннадзора в Нижегородской области, Управления Федеральной налоговой службы по Нижегородской области, правоохранительных органов.

Во исполнение указанной функции Территориальный фонд утверждает план проверок.

При выявлении нарушений расходования средств обязательного медицинского страхования в акте проверки указывается сумма нерационального использования средств обязательного медицинского страхования.

Одновременно направляется письмо в адрес руководителя страховой медицинской организации, лечебно-профилактического учреждения с предупреждением о том, что нерациональное использование средств обязательного медицинского страхования влечет применение мер к нарушителям в соответствии с действующим законодательством.

Территориальный фонд уведомляет главу администрации местного самоуправления по месту нахождения лечебно-профилактического учреждения, органы управления здравоохранения районов и городов области, департамент здравоохранения области о фактах нерационального использования средств ОМС руководителем лечебно-профилактического учреждения для принятия мер по устранению выявленных в ходе проверки нарушений.

О фактах нерационального использования средств ОМС страховой медицинской организацией Территориальный фонд уведомляет руководителя страховой медицинской организации и по необходимости органы, осуществляющие контроль по надзору за страховой деятельностью.

Страховые медицинские организации и лечебно-профилактические учреждения обязаны восстановить средства ОМС, израсходованные нерационально, в течение срока, указанного в предписании “Об устранении нарушений в использовании средств обязательного медицинского страхования, выявленных в ходе проверки“.

Лечебно-профилактические учреждения, осуществившие возврат нерационально использованных средств ОМС за счет иных источников финансирования, письменно уведомляют об этом Территориальный фонд.