Законы и постановления РФ

Приказ департамента здравоохранения Новосибирской области от 13.01.2006 N 5 “Об утверждении Положения о ведомственном контроле качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Новосибирской области“

АДМИНИСТРАЦИЯ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 13 января 2006 г. N 5

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ВЕДОМСТВЕННОМ КОНТРОЛЕ

КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

Во исполнение Распоряжения администрации Новосибирской области от 15.07.2005 N 355-р “О дополнительных мерах по реализации Новосибирской областной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи“, с целью действия единых правил ведомственного контроля качества медицинской помощи, анализа и учета его результатов в лечебно-профилактических учреждениях Новосибирской области утверждаю:

“Положение о ведомственном контроле качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Новосибирской области“ (приложение).

Приказываю:

1. Начальнику управления здравоохранения мэрии г. Новосибирска А.А. Львову, главным врачам: областных лечебно-профилактических учреждений, ЦГБ гг. Бердска, Оби, центральных районных
больниц:

1.1. Обеспечить деятельность системы ведомственного контроля качества в лечебно-профилактических учреждениях в соответствии с “Положением о ведомственном контроле качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения“ согласно приложению.

1.2. Организовать анализ и учет показателей ведомственного контроля качества медицинской помощи.

1.3. Использовать результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи в оценке деятельности медицинского учреждения и его структурных подразделений, в принятии управленческих решений по совершенствованию организации медицинской помощи населению.

2. Главному врачу ОГУЗ “Государственная Новосибирская областная клиническая больница“ В.В. Степанову - обеспечить организационно-методическую помощь учреждениям здравоохранения по организации ведомственного контроля качества медицинской помощи населению области.

3. Контроль за исполнением Приказа возложить на заместителя руководителя департамента здравоохранения Новосибирской области И.А. Цыцорину.

Руководитель департамента

Н.Л.ТОВ

Приложение

к Приказу

департамента здравоохранения

Новосибирской области

от 13.01.2006 N 5

ПОЛОЖЕНИЕ

О ВЕДОМСТВЕННОМ КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

1. Общие положения

1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законами Российской Федерации “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации“, “О защите прав потребителей“, Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда ОМС от 24.10.1996 N 363/77 “О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации“, Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда социального страхования от 06.10.1998 N 291/167 “Об утверждении Инструкции о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности“, Методическими рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2002 N 2510/224-03-34 “Учет, оценка и анализ клинико-экспертной деятельности лечебно-профилактических учреждений“, Распоряжением администрации Новосибирской области от 15.07.2005 N 355-р “О дополнительных мерах по реализации Новосибирской областной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи“.

1.2. Целью осуществления ведомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов на получение
медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества, своевременное выявление нарушений и ошибок в организации медицинской помощи и принятие мер по их предупреждению.

1.3. Ведомственный контроль качества включает:

- экспертизу процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;

- расчет и анализ показателей, характеризующий качество и эффективность медицинской помощи;

- выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие на качество и эффективность медицинской помощи;

- подготовку рекомендаций по предупреждению ошибок и дефектов в оказании медицинской помощи;

- изучение удовлетворенности пациентов организацией и качеством медицинской помощи;

- выбор рациональных управленческих решений по совершенствованию организации медицинской помощи;

- контроль за реализацией управленческих решений.

2. Организация и порядок проведения контроля

качества медицинской помощи

2.1. Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами: органов управления здравоохранения, лечебно-профилактических учреждений, врачебными комиссиями, главными специалистами.

2.2. В лечебно-профилактических учреждениях действует трехступенчатый уровень экспертизы:

- 1-ю ступень контроля качества осуществляют заведующие структурными подразделениями, в объеме согласно приложению 1;

- 2-ю ступень контроля качества осуществляют заместители руководителя медицинского учреждения (по лечебной работе, по клинико-экспертной работе, по амбулаторно-поликлинической помощи) в объеме согласно приложению 1;

- 3-ю ступень контроля качества осущствляют: заместитель главного врача по клинико-экспертной работе, врачебная комиссия медицинского учреждения.

2.3. Экспертиза качества медицинской помощи может быть проведена по обязательным критериям и методом “случайной выборки“.

2.4. Экспертному контролю в обязательном порядке подлежат:

- случаи летальных исходов;

- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;

- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

- случаи с расхождением диагнозов;

- случаи, сопровождающиеся жалобами пациента или его родственников.

2.5. Экспертиза качества медицинской помощи может быть проведена очная и заочная, по законченным
случаям лечения, на основании медицинской документации - медицинская карта стационарного больного, карта амбулаторного больного, заключения результатов обследования и т.д.

2.6. На каждый случай экспертизы на 1-м уровне экспертом определяется показатель качества медицинской помощи (УКМП) и заносится в первичную медицинскую документацию (УКМП - заведующего отделением). На каждый случай экспертизы на 2-м и на 3-м уровнях заполняется акт медицинской экспертизы качества медицинской помощи (приложение 2).

Показатели уровня качества медицинской помощи, по данным экспертизы, истории болезни, амбулаторной карты, талона пациента (на диагностические услуги), акт медицинской экспертизы качества медицинской помощи являются “входными“ документами для расчета показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи в ЛПУ. Таблицы NN 1, 2 (приложение 3).

3. Порядок оценки качества медицинской помощи

3.1. В ходе экспертизы оцениваются:

- полнота и своевременность диагностических мероприятий;

- правильность постановки диагноза;

- адекватность выбора и соблюдение технологии лечебных мероприятий, обоснованность фармакотерапии.

3.2. Критерием уровня качества медицинской помощи является показатель УКМП = 1.

3.3. Оценка уровня качества стационарной и амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (УКМП)определяется по формуле:

ОНДМ + ОД + ОНЛМ

УКМП = ----------------,

300

где:

- ОНДМ - оценка набора диагностических мероприятий, где оценивается своевременность и полнота диагностических мероприятий, консультаций специалистов, полнота и правильность оценки информации о пациенте и т.д.;

- ОД - оценка диагноза, включает правильность формулировки и своевременность постановки диагноза в соответствии с кодом по МКБ-10;

- ОНЛМ - оценка набора лечебных мероприятий, включает адекватность выбора и соблюдение медицинских технологий применения лечебных манипуляций, обоснованность фармакотерапии, своевременность хирургического
вмешательства и адекватность методов реабилитации.

3.4. Оценка уровня качества консультативной, диспансерной помощи и профилактических осмотров определяется по формуле:

ОНДМ + ОД + ОПР

3.4.1. УКМП = ---------------,

300

где:

ОПР - оценка принятых решений и рекомендаций.

ОД + ОНМЛ

3.4.2. УКД = ---------,

200

где:

УКД - уровень качества диспансеризации;

ОД - оценка диагноза;

ОНДМ - выполнение плана противорецедивного лечения, оздоровления и реабилитации.

4. Оценочные шкалы уровня качества медицинской помощи (УКМП)

4.1. Шкала набора диагностических мероприятий:

- диагностическое обследование не проведено 0

- обследование неполное, имеются упущения, влияющие

на правильность и своевременность диагноза 50

- обследование неполное, имеются упущения, не влияющие

на правильность и своевременность диагноза 90

- обследование
проведено полностью 100

4.2. Шкала оценки диагноза:

- несоответствие диагноза клинико-диагностическим данным 0

- диагноз поставлен несвоевременно, что повлияло на

состояние пациента 50

- диагноз поставлен несвоевременно, но это не повлияло

на состояние пациента 90

- клинический диагноз поставлен своевременно, правильно,

соответствует коду МКБ-10 100

4.3. Шкала оценки лечебных мероприятий:

- лечебно-оздоровительные мероприятия не проведены 0

- лечебные мероприятия выполнены неполностью, что

повлияло на состояние пациента 50

- лечебные мероприятия выполнены, имеются упущения,

существенно не повлиявшие на качество лечения 90

- набор лечебных мероприятий выполнен полностью 100

4.4. Оценка принятых решений и рекомендаций:

- при выявленном на профосмотре заболевании не даны

никакие рекомендации, не приняты решения 0

- решения и рекомендации не соответствуют выявленному

заболеванию, что повлияло на здоровье пациента 50

- решения и рекомендации не вполне соответствуют

выявленному заболеванию, но это не повлияло на здоровье

пациента 90

- при выявленном заболевании даны необходимые

рекомендации и приняты правильные решения 100

4.5. Оценка выполнения плана противорецидивного лечения, оздоровления, реабилитации:

- план противорецидивного лечения, оздоровления,

реабилитации полностью не выполнен 0

- план противорецидивного лечения, оздоровления,

реабилитации частично не выполнен, что ухудшило состояние

больного 50

- план противорецидивного лечения, оздоровления,

реабилитации частично не выполнен, но это не повлияло на

состояние пациента 90

- план противорецидивного лечения, оздоровления,

реабилитации выполнен полностью 100

5. Заключение

5.1. Информация, полученная в результате оценки качества и эффективности медицинской помощи, доводится
до руководителей и сотрудников медицинских учреждений. Обсуждается на конференциях, совещаниях, коллегиях.

5.2. По результатам ведомственного контроля качества медицинской помощи разрабатываются мероприятия по устранению и предупреждению врачебных ошибок и дефектов в оказании медицинской помощи.

Принимаются решения по оптимизации использования кадровых и материально-технических ресурсов учреждений здравоохранения, внедрению современных медицинских технологий, обеспечивающих совершенствование и повышение уровня качества медицинской помощи.

5.3. Ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи является основным видом контроля, его результаты используются и сопоставляются с данными вневедомственной экспертизы.

5.4. Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут быть использованы для дифференцированной оплаты труда медицинских работников.

Приложение 1

к Положению о ведомственном контроле

качества медицинской помощи в учреждениях

здравоохранения Новосибирской области

МЕТОДИКА

ОТБОРА ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ

ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1. Заведующие отделениями в стационарных больничных учреждениях проводят экспертизу качества медицинской помощи по историям болезни “сплошным методом“ ежемесячно при выписке каждого больного. Определяют УКМП по оценочной шкале и заносят в истории болезни.

Заведующие отделениями амбулаторно-поликлинических учреждений проводят экспертизу амбулаторных карт до 1% больных с законченным случаем лечения в месяц. Определяют УКМП по профильной оценочной шкале и заносят в амбулаторную карту больного.

Итоговые показатели результатов экспертизы качества медицинской помощи формируются в таблице 1 (приложение 3 к Положению о ведомственном контроле качества медицинской помощи).

2. Заместители главного врача по лечебным (медицинским вопросам) проводят экспертизу качества медицинской помощи по первичной медицинской документации ежемесячно от 10 до 50 с учетом мощности медицинского учреждения методом “случайной выборки“.

3. Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе:

3.1. Осуществляет экспертизу качества медицинской помощи в следующих случаях:

- при неудовлетворении больных оказанием медицинской помощи и исходом лечения;

- обращения больных с жалобами в страховые медицинские организации, в органы здравоохранения;

-
обращения больных с иском в судебные органы.

3.2. Осуществляет экспертизу контроля качества медицинской помощи методом “случайной выборки“ не менее:

- 50 экспертиз в месяц при мощности больничных учреждений от 700 и более 1000 коек, мощности амбулаторно-поликлинических учреждений от 800 и более 1000 посещений в смену;

- 30 экспертиз в месяц при мощности больничного учреждения от 300 до 700 коек, мощности амбулаторно-поликлинических учреждений от 400 - 800 коек в смену;

- 10 экспертиз в месяц при мощности больничных учреждений от 100 до 300 коек, мощности амбулаторно-поликлинических учреждений от 100 до 400 посещений в смену.

3.3. Организует проведение экспертизы контроля качества медицинской помощи с привлечением специалистов медицинского учреждения:

- умершим больным;

- больным у которых эффект лечения не достигнут;

- больным, у которых имелись осложнения (диагностические, лечебные, постоперационные), внутрибольничные инфекции;

- больным трудоспособного возраста с впервые установленной группой инвалидности.

4. Врачебная комиссия осуществляет экспертизу в случаях:

- решения вопроса о дальнейшем лечении;

- конфликтных ситуаций по вопросам временной утраты трудоспособности;

- оформления медицинской документации больных, направляемых на МСЭК;

- в случаях исков и претензий страховых медицинских организаций, органов социального страхования по качеству медицинской помощи и экспертизе временной нетрудоспособности;

- при поступлении исковых заявлений и претензий пациентов по вопросам качества и эффективности лечебно-диагностического процесса, оценки состояния здоровья.

На все случаи экспертизы качества медицинской помощи, указанные в п. 2, п. 3 и п. 4, оформляется Акт медицинской экспертизы (приложение 2). Итоговые показатели результатов экспертизы качества медицинской помощи могут быть отражены в таблицах приложения 3 “Положения о ведомственном контроле качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Новосибирской области“, с учетом временных периодов, структурных подразделений ЛПУ, врачей и т.д.

Допускается дополнение и изменение видов дефектов оказания медицинской помощи в актах медицинской экспертизы, а также изменение видов их учета.

5. Контроль за организацией аналитической информации по ведомственному контролю качества обеспечивает заместитель главного врача по клинико-экспертной работе.

Приложение 2

к Положению о ведомственном контроле

качества медицинской помощи в учреждениях

здравоохранения Новосибирской области

АКТ

МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Ф.И.О. ___________________________________, пол _____, возраст _______

1. Наименование ЛПУ __________________________________, код __________

2. Дата проведения экспертизы _______________ 3. Эксперт _____________

4. N медицинского документа _____________ 5. Код отделения ___________

6. Период лечения с _____________ по ______________

7. Группа сложности курации __________________________________________

8. Диагноз основного заболевания _____________________________________

9. Диагноз сопутствующего заболевания ________________________________

10. Код МЭС ЛПУ __________ 11. Код МЭС эксперта ____________

основного ________________ _________________________________

сопутствующего ___________ _________________________________

12. Срок лечения

по МЭС ____________________

по факту __________________

13. УКМП врача ____________ 14. УКМП эксперта _____________

ОНДМ ______________________ ОНДМ __________________________

ОД ________________________ ОД ____________________________

ОНЛМ ______________________ ОНЛМ __________________________

15. Дефекты оказания медицинской помощи, всего _______, в т.ч. _______

15.1. Диагностические мероприятия: всего - _______; % от п. 15 - _____

- неполные ___________________________________________________________

- несвоевременные ____________________________________________________

- несоблюдение диагностических технологий ____________________________

- несвоевременные консультации _______________________________________

15.2. Лечебные мероприятия: всего - __________; % от п. 15 - _________

- несвоевременные ____________________________________________________

- неадекватные _______________________________________________________

- несоблюдение медицинских технологий ________________________________

- неадекватная фармакотерапия ________________________________________

- неполная фармакотерапия ____________________________________________

15.3. Постановка диагноза: всего - _______; % от п. 15 - _____________

- неправильная _______________________________________________________

- неточная ___________________________________________________________

- расхождения диагноза _______________________________________________

15.4. Ошибки экспертизы временной утраты трудоспособности:

всего - ________; % от п. 15 - __________

15.5. Осложнения: всего - ________; % от п. 15 - ___________

- после проведения инструментальных диагностических исследований

______________________________________________________________________

- послеоперационные __________________________________________________

- после принятия медикаментов ________________________________________

15.6. Внутрибольничная инфекция: всего - _______; % от п. 15 - _______

15.7. Несоблюдение сроков лечения: всего - ______; % от п. 15 - ______

16. Экспертное заключение

17. Рекомендации

Подпись эксперта

Приложение 3

к Положению о ведомственном контроле

качества медицинской помощи в учреждениях

здравоохранения Новосибирской области

Таблица 1

Показатели результатов контроля качества

медицинской помощи (месяц)

------T---------T---------T---------T-----------T----------T----------¬

¦Код ¦ Профиль ¦ Всего ¦ Всего ¦% экспертиз¦Показатель¦Показатель¦

¦отде-¦отделения¦пролечено¦экспертиз¦ от ¦ УКМП ¦ УКМП ¦

¦ления¦ ¦ ¦ ¦пролеченных¦отделения ¦ эксперта ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ больных ¦ ¦ ¦

¦ +---------+---------+---------+-----------+----------+----------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ +---------+---------+---------+-----------+----------+----------+

¦ ¦итого по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ЛПУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L-----+---------+---------+---------+-----------+----------+-----------

Таблица 2

Показатели дефектов оказания медицинской помощи (месяц)

------T---------T------T--------T------------------------------------------------------------------------T----------¬

¦Код ¦ Число ¦Всего ¦ Всего ¦ в том числе % ¦ Число ¦

¦отде-¦пролечен.¦экс- ¦дефектов+-----------T--------T----------T-----------T----------T-------T---------+ дефектов ¦

¦лений¦ больных ¦пертиз¦ ¦ по ¦лечебным¦постановке¦осложнениям¦внутри- ¦срокам ¦временной¦ на 1 ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦диагностике¦меропри-¦ диагноза ¦ ¦больничным¦лечения¦утрате ¦экспертизу¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ятиям ¦ ¦ ¦инфекциям ¦ ¦трудоспо-¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦собности ¦ ¦

+-----+---------+------+--------+-----------+--------+----------+-----------+----------+-------+---------+----------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----+---------+------+--------+-----------+--------+----------+-----------+----------+-------+---------+----------+

¦ ¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦по ЛПУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L-----+---------+------+--------+-----------+--------+----------+-----------+----------+-------+---------+-----------

Таблица 3

Показатели результатов контроля качества медицинской помощи

(месяц, год)

---------------T-----------T---------T-----------T----------------T---------T--------¬

¦ Месяца ¦ Число ¦ Всего ¦% экспертиз¦ Число дефектов,¦ УКМП ¦ УКМП ¦

¦ года ¦пролеченных¦экспертиз¦ от ¦всего, в т.ч. на¦отделения¦эксперта¦

¦ ¦ больных ¦ ¦пролеченных¦одну экспертизу ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ больных ¦ ¦ ¦ ¦

+--------------+-----------+---------+-----------+-------T--------+---------+--------+

¦январь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+--------------+-----------+---------+-----------+-------+--------+---------+--------+

¦февраль и т.д.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+--------------+-----------+---------+-----------+-------+--------+---------+--------+

¦Итого по ЛПУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L--------------+-----------+---------+-----------+-------+--------+---------+---------