Законы и постановления РФ

Письмо Департамента здравоохранения Иркутской области от 16.08.2007 N 54-7090 “Об оформлении медицинских документов“

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

ПИСЬМО

от 16 августа 2007 г. N 54-7090

ОБ ОФОРМЛЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ

Комиссией Росздравнадзора, проверявшей в Иркутской области 15.07.2007 - 20.07.2007 исполнение мероприятий Росздравнадзора, отмечено небрежное ведение медицинской документации по дополнительной диспансеризации, в том числе оформление узкими специалистами результатов осмотра пациентов.

Для оптимизации оформления результатов проведения дополнительной диспансеризации предлагаем внедрить в практику протоколы обследования и осмотров узкими специалистами при дополнительной диспансеризации в соответствии с приложением.

Приложение: образец протоколов обследования и осмотров узкими специалистами при дополнительной диспансеризации.

Временно замещающий должность директора

Департамента здравоохранения

А.С.КУПЦЕВИЧ

Министерство здравоохранения Медицинская документация

и
социального развития Форма N 025/у-04

Российской Федерации утверждена Приказом

Муниципальное учреждение Минздравсоцразвития России

“Тулунская центральная районная от 22.11.2004 N 255

больница“ Иркутская область,

г. Тулун, микрорайон Угольщиков, 4

Код ОГРН

----T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬

¦ 1 ¦ 0 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 8 ¦ 0 ¦ 1 ¦ 9 ¦ 7 ¦ 0 ¦ 9 ¦ 9 ¦ 4 ¦

L---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----

--T-T-T-T-T-¬

Медицинская карта амбулаторного больного N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L-+-+-+-+-+--

1. Страховая медицинская организация

--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

2. Номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

страхового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

полиса ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+T+T+T+T-

3. Код льготы ¦ ¦ ¦ ¦

--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T+T+T+T+¬

4. СНИЛС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

5. Фамилия ________________________________________________________________

6. Имя ____________________________________________________________________

7. Отчество _______________________________________________________________

8. Пол: М, Ж

9. Дата рождения __________________________________________________________

(число, месяц, год)

10. Адрес постоянного места жительства: Иркутская область, район

____________________, населенный пункт ____________________, улица

_______________________, дом ____, корпус ___, квартира ____

11. Адрес регистрации по месту пребывания: Иркутская область, район

____________________, населенный пункт ____________________, улица

_______________________, дом ____, корпус ___, квартира ____

12. Телефон домашний ____________________, служебный _____________

13. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование,

N, серия, дата, кем выдан) ____________

___________________________________________________________________________

14. Инвалидность __________________________________________________________

15. Место работы __________________________________________________________

(наименование и характер производства)

профессия ___________, должность __________, иждивенец __________.

16. ПЕРЕМЕНА АДРЕСА И МЕСТА РАБОТЫ

----------T-------------------------------------------------------------------------------------¬

¦ Дата ¦ Новый адрес (новое место работы) ¦

+---------+-------------------------------------------------------------------------------------+

¦ ¦ ¦

+---------+-------------------------------------------------------------------------------------+

¦ ¦ ¦

L---------+-------------------- 17. ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ

-----T------------T---------T------------T-------------------T-------------T--------------------¬

¦ N ¦Наименование¦ Код по ¦ Дата ¦ Врач ¦Дата снятия с¦ Врач ¦

¦п/п ¦заболевания ¦ МКБ-10 ¦ постановки +---------T---------+диспансерного+---------T----------+

¦ ¦ ¦ ¦ на
¦Должность¦ Подпись ¦ наблюдения ¦Должность¦ Подпись ¦

¦ ¦ ¦ ¦диспансерное¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ наблюдение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+----+------------+---------+------------+---------+---------+-------------+---------+----------+

¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦

+----+------------+---------+------------+---------+---------+-------------+---------+----------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+----+------------+---------+------------+---------+---------+-------------+---------+----------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+----+------------+---------+------------+---------+---------+-------------+---------+----------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+----+------------+---------+------------+---------+---------+-------------+---------+----------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+----+------------+---------+------------+---------+---------+-------------+---------+----------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+----+------------+---------+------------+---------+---------+-------------+---------+----------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+----+------------+---------+------------+---------+---------+-------------+---------+----------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+----+------------+---------+------------+---------+---------+-------------+---------+----------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L----+------------+---------+------------+---------+---------+-------------+---------+-----------

18. Группа крови, Rh ______________________________________________________

19. Лекарственная непереносимость:

19.1. _____________________________________________________________________

19.2. _____________________________________________________________________

19.3. _____________________________________________________________________

-------T-------------------------------T-------------------------------------------------------¬

¦ N ¦ Обследование ¦ Профосмотр 2007 г. ¦

¦строки¦ ¦ ¦

+------+-------------------------------+-------------------------------------------------------+

¦ 01¦Холестерин крови ¦ ¦

+------+-------------------------------+-------------------------------------------------------+

¦ 02¦Сахар крови ¦ ¦

+------+-------------------------------+-------------------------------------------------------+

¦ 03¦Клинический анализ крови ¦ ¦

+------+-------------------------------+-------------------------------------------------------+

¦ 04¦Клинический анализ мочи ¦ ¦

+------+-------------------------------+-------------------------------------------------------+

¦ 05¦Маммография ¦ ¦

+------+-------------------------------+-------------------------------------------------------+

¦ 06¦Флюорография ¦ ¦

+------+-------------------------------+-------------------------------------------------------+

¦ 07¦Электрокардиография ¦ ¦

L------+-------------------------------+--------------------------------------------------------

ОСМОТР ТЕРАПЕВТА

Дата _____________ Жалобы: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анамнез: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Кожные покровы: обычные ___________________________________________________

Лимфатические узлы: _______________________________________________________

Суставы: (не) изменены ____________________________________________________

Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: обычные, рыхлые, увеличены,

уменьшены.

Число дыханий... в мин. В легких: дыхание везикулярное, .... много

численные, (сухие, жужжащие, свистящие, влажные, ... звонкие). Притупление

перкуторного звука в области____________________. Тоны сердца: чистые,

ясные, приглушенные (I, II), акцент II т. на аорте; шум систолический - на

верхушке, во II межреберье справа, диагностический - на верхушке, в точке

Боткина: III и IV тоны на верхушке.

АД мм.рт.ст.

Пульс ______________ уд. в мин., ..... ритмичный, наполнения и напряжения

удовлетворительного, хорошего, напряж. ________________ Язык: чистый,

влажный, обложен белым, желтовато-белым налетом, живот мягкий, вздут; при

пальпации - разлитая, ограниченная болезненность в эпигастрии, в средней и

нижней трети живота (справа, слева, по средней линии), в правом подреберье,

зоне

Шоффара ___________________________________________________________________

Мышечная защита ___________________________________________________________

Печень не пальпируется, выступает из подреберья на... см. Край...

уплотненный, болезненный.

Стул: нормальный, неустойчивый. Запоры, спастический, атонический.

Мочеиспускание нормальное, болезненное, учащенное.

Отеки

Дополнительные данные: ____________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Группа “Д“ наблюдения _____________________________________________________

Врач ______________________________________________________________________

ОСМОТР ХИРУРГА

Дата _____________________ Жалобы _________________________________________

___________________________________________________________________________

Анамнез ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Кожные покровы ____________________________________________________________

Лимфатические узлы ________________________________________________________

Органы движения: верхние конечности _______________________________________

нижние конечности ________________ (цвет, перемежающая хромота, температура

кожных покровов, пульсация, сосудистая система) ___________________________

Суставы: (не) изменены ____________________________________________________

Язык: чистый, обложен, влажный, сухой _____________________________________

Живот: мягкий, вздут, при пальпации болезненность разлитая, ограниченная

___________________________________________________________________________

Мышечная защита: __________________________________________________________

Печень: (не) пальпируется _________________________________________________

Стул: нормальный, неустойчивый, запоры ____________________________________

Прямая кишка: (выделения, геморроидальные узлы, инфильтрация, пальцевое

обследование, пальпация обл. копчика) _____________________________________

Дополнительные данные _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Проводимые манипуляции ____________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач ______________________________________________________________________

ОСМОТР ЭНДОКРИНОЛОГА

Дата _______________ Жалобы _______________________________________________

___________________________________________________________________________

Анамнез ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Телосложение: нормостеник, гиперстеник, астеник

Питание: повышенное, пониженное, истощен

Распределение жира: равномерное, неравномерное:

по типу ___________________________________________________________________

Кожные покровы: обычные, тургор сохранен, понижен, отсутствует Влажность

кожных покровов: обычная, повышенная, кожа умеренной сухости, повышенной

сухости, шелушение

Цвет кожных покровов: бледная, гиперемия

Отеки: лица, верхних век, нижних век, верхних и нижних век, пальцев рук,

голеней, другая локализация _________________________

Пигментация кожи: обычная, апигментированные участки кожи,

гиперпигментация, локализация ____________________________________

Вторичные половые признаки: развиты правильно, неправильно

Оволосение по женскому типу, по мужскому типу, отсутствует Щитовидная

железа: без изменений, увеличение I, II, III, IV ст.,

консистенция: мягкая, плотная

подвижность: подвижная, неподвижная

наличие узлов: да, нет; их локализация: перешеек, правая

доля, левая доля

Прилежащие лимфатические узлы:

подчелюстные,

шейные,

околоушные

Глазные симптомы: экзофтальм, Грефа, другие указать

Тремор в позе Ромберга: мелкий, крупный, смешанный

Сердечно-сосудистая система:

визуально область сердца изменена, не изменена

верхушечный толчок визуально не определяется

наличие шума: систолического, диастолического, локализация

Чсс... в мин. сидя, стоя, лежа. АД мм.рт.ст.

Живот: без особенностей, указать особенности

Печень: по краю реберной дуги, увеличена +

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач ______________________________________________________________________

ОСМОТР ОФТАЛЬМОЛОГА

Дата __________________ Жалобы ____________________________________________

Анамнез ___________________________________________________________________

----------------------T--------------------T---------------------¬

¦ Острота зрения ¦ Правый глаз ¦ Левый глаз ¦

+---------------------+--------------------+---------------------+

¦без корр. ¦ ¦ ¦

+---------------------+--------------------+---------------------+

¦с корр. ¦ ¦ ¦

L---------------------+--------------------+----------------------

Орбита, положение глаз, двигательный аппарат: норма (Д, С) ________________

___________________________________________________________________________

Веки: норма (Д, С); ресничный край: утолщен, чешуйки, язвочки, трихиаз (Д,

С);

конъюнктива век: норма, гиперемирована (Д, С); отделяемое: нет, немного;

слизистое, гнойное, пенистое (Д, С) _____________________ Слезные органы:

норма (Д, С); проходимость: активная, пассивная (Д, С)

Склера: норма (Д, С), конъюнктивальная, смешанная (Д, С) __________________

Роговица: прозрачная, помутнение (Д, С) ___________________________________

Передняя камера: мелкая, глубокая, неравномерная (Д, С): влага...

прозрачная (Д, С);

Радужка: норма (Д, С) __________ зрачок: норма (Д, С) _____________________

Хрусталик: прозрачен (Д, С), мутный частично, спицы, полностью (Д, С)

____________________

Стекловидное тело: прозрачно (Д, С), муть диффузная, плавающая, грубая,

тонкая (Д, С) __________________

Глазное дно: зрительный нерв (Д, С) _______________________________________

сосуды (Д, С) _______________ сетчатка (Д, С) _____________________________

Поле зрения: норма, изменено (см. схему) __________________________________

Внутриглазное давление ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Проводимые манипуляции ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз: __________________________________________________________________

Врач ______________________________________________________________________

ОСМОТР НЕВРОЛОГА

Дата ____________________ Жалобы __________________________________________

___________________________________________________________________________

Анамнез ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Статус ______________ АД __________ мм.рт.ст. Пульс _______________ уд. в м

Сознание: ясное, оглушенность, сопор, кома ________________________________

Зрачки равные, анизокория (Д, С). Диплопия нет, есть. Движение глазных

яблок в полном объеме, огранич. вверх, в стороны.

Реакция на свет: живая, вялая, отсутствует ________________________________

5-я пара: точки выхода болезненны Д-1, 2, 3. С-1, 2, 3 ____________________

7-я пара: лицо симметричное, асимметричное, парез периферический,

центральный (Д, С) ________________________________________________________

8-я пара: нистагм, шум в ушах, слух нормальный, снижен, отсутствует,

головокружение, системное, несистемное ____________________________________

9 - 10 пары: глотание нормальное, поперхивание, пища выливается через нос,

голос осиплый, гнусавый, афония ___________________________________________

12-я пара: язык отклоняется вправо, влево. Гипотрофия Д ___ С _____________

половины

Менингеальные симптомы: нет, есть; ригидность затылочных мышц, с-м Кернига,

Чувствительность: гипестезия, анестезия, гиперстезия, Брудзинского

___________________________________________________________________________

Рефлексы: с конечностей верхних ______________ нижних _____________________

Патологические знаки: нет, есть ___________________________________________

Координация: норма, в позе Ромберга пошатывается, падает вправо;

влево;

промахивается при пальценосовой пробе Д ____________ С ____________________

Атаксия ___________________________________________________________________

Афазия: моторная, сенсорная, амнестическая.

Апраксин, астериогноз _____________________________________________________

Расстройства движений: нет, есть.

Вегетативная нервная система: дермографизм розовый, красный, белый,

широкий, узкий, быстро исчезающий, гипергидроз ладоней,

стоп ______________________________________________________________________

Эмоциональная сфера: эмоционально лабилен, загруженность, вялость,

адинамия;

Периферическая нервная система: симптом Лассега ___________________________

симптом Нери _________; симптом посадки ____________________ и др. симптомы

___________________________________________________________________________

Состояние мышц спины __________, объем движений позвоночника ______________

Проводимые манипуляции: ___________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач ______________________________________________________________________

ОСМОТР ГИНЕКОЛОГА

Дата ______________ Жалобы: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анамнез: менструация установилась с ______ лет по ______________ дней через

___дней. Скудные, умеренные, обильные, болезненные.

Половая жизнь с _________________ лет, предохраняется ли от беременности:

да, нет, каким способом ___________________________________________________

Были ли осложнения в родах _____________________ после родов ______________

После абортов _____________________________________________________________

Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, сифилис, гонорея,

гинекологические заболевания ______________________________________________

Переливание крови: да, нет. Осложнения ____________________________________

Объективно: Общее состояние удовлетворительное.

Органы кровообращения: тоны сердца ясные ритмичные.

Пульс _________________ ударов в мин. АД _______________ мм.рт.ст.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Живот _____________________________________________________________________

Органы мочеиспускания без особенностей ____________________________________

Осмотр наружных половых органов: оволосение по женскому типу, мужскому

типу, наружные половые органы развиты правильно __________________ В

зеркалах: шейка коническая, цилиндрическая, эрозированная, не эрозированная

Влагалищные исследования: влагалище узкое, свободное.

Тело матки в положении ____________________________________________________

подвижно, неподвижно, болезненно, безболезненно при пальпации

___________________________________________________________________________

Придатки без особенностей__________________________________________________

___________________________________________________________________________

Своды свободны ____________________________________________________________

Выделения: слизистые, гнойные, умеренные, обильные ________________________

Дополнительные данные: ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Группа “Д“ наблюдения _____________________________________________________

Врач ______________________________________________________________________

ОСМОТР ОТОЛАРИНГОЛОГА

Дата __________________ Жалобы ____________________________________________

Анамнез ___________________________________________________________________

Носовое дыхание ___________________________________________________________

Полость носа: без изменений; содержит __________________________ отделяемое

слизистая ____________________________ цвета, отечна (нет), гиперемирована,

атрофирована;

Полипы: имеются, отсутствуют, носовые раковины ____________________________

Носовая перегородка: без изменений, искривлена (умеренно, резко), вправо,

влево _____________________________________________________________________

Носоглотка: без изменений _________________________________________________

Аденоиды 1, 2, 3 ст.; другие образования __________________________________

Глотка: без изменений, слизистая __________________________________________

Миндалины (Д, С) _______________ Лимфатические узлы _______________________

Голосовая функция _________________________________________________________

Гортань: без изменений ____________________________________________________

Уши: без изменений; наружное ухо (Д, С) ___________________________________

Слуховой проход (Д, С) ____________________________________________________

Барабанная перепонка: без изменений (Д, С) ________________________________

Слух: ш.р. Д ________ м, С _______ м; р.р. Д _______ м, С _________________

Камертональное исследование _______________________________________________

Вестибулярные функции _____________________________________________________

Дополнительные данные _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Проводимые манипуляции ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

Врач ______________________________________________________________________