Законы и постановления РФ

Приказ Министерства здравоохранения Калининградской области, ТФОМС Калининградской области от 21.04.2009 N 115/76 “О внесении изменений в Приказ Министерства здравоохранения Калининградской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области от 16.03.2009 N 64/49“

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 21 апреля 2009 г. N 115/76

О внесении изменений в Приказ Министерства здравоохранения

Калининградской области и Территориального фонда

обязательного медицинского страхования Калининградской

области от 16.03.2009 N 64/49

Во исполнение Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 февраля 2009 г. N 67н “О порядке проведения в 2009 году дополнительной диспансеризации работающих граждан“

ПРИКАЗЫВАЕМ:

1. Внести в Приказ Министерства здравоохранения Калининградской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области от 16.03.2009 N 64/49 следующие изменения:

1) в пункте 1 Приказа слова “Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20 февраля 2008 г. N 80н “О
проведении в 2008-2009 годах дополнительной диспансеризации работающих граждан“ заменить словами “Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 февраля 2009 г. N 67н “О порядке проведения в 2009 году дополнительной диспансеризации работающих граждан“;

2) подпункт 2 пункта 3 Приказа изложить в следующей редакции:

“Представлять в ОГУ “Медицинский информационно-аналитический центр Калининградской области“ сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан по формам N 12-Д-1-09, N 12-Д-2-09, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 февраля 2009 г. N 67н “О порядке проведения в 2009 году дополнительной диспансеризаций работающих граждан“, согласно приложениям N 4 и N 5 к настоящему Приказу, в сроки, предусмотренные формами“.

2. Приложения N 4, N 5 к Приказу изложить в редакции согласно приложению.

3. Контроль за исполнением Приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Калининградской области Перцеву Г.Н. и на первого заместителя исполнительного директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области Ашурову О.А.

Министр здравоохранения

Калининградской области

Е.А. Клюйкова

Исполнительный директор

Территориального фонда

обязательного медицинского

страхования

В.Д. Анохин

Приложение

к Приказу

Министерства здравоохранения

Калининградской области

и Территориального фонда ОМС

Калининградской области

от 21 апреля 2009 г. N 115/76

Приложение N 4

к Приказу

Министерства здравоохранения

Калининградской области

и Территориального фонда ОМС

Калининградской области

от 16 марта 2009 г. N 64/49

-------------------------------------------------------------¬

¦СВЕДЕНИЯ О ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН¦

¦ за _______ полугодие 20__ г., 20__ г. ¦

L-------------------------------------------------------------

-------------------------------------T-------------¬

¦ Представляют:
¦ Сроки ¦ ------------------¬

¦ ¦представления¦ ¦Форма N 12-Д-1-09¦

+------------------------------------+-------------+ L------------------

¦учреждения здравоохранения, ¦полугодовые -¦

¦осуществляющие дополнительную ¦10 июля ¦ Утверждена приказом

¦диспансеризацию: ¦годовые - 15 ¦ Минздравсоцразвития

¦ - органу исполнительной власти ¦января ¦ России

¦ субъекта Российской Федерации ¦ ¦ от N

¦ в сфере здравоохранения; ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ------------------¬

¦орган исполнительной власти субъекта¦полугодовые -¦ ¦ Полугодовая ¦

¦Российской Федерации в сфере ¦20 июля ¦ ¦ Годовая ¦

¦здравоохранения: ¦годовые - 25 ¦ L------------------

¦ - Минздравсоцразвития России ¦января ¦

+------------------------------------+-------------+

¦ ¦ ¦

+------------------------------------+-------------+----------------------¬

¦Наименование отчитывающейся организации ¦

¦________________________________________________________________________ ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦Почтовый адрес _________________________________________________________ ¦

+-------T-----------------------------------------------------------------+

¦ Код ¦ Код ¦

¦ формы +--------------T------------T----------T-----------------T--------+

¦по ОКУД¦отчитывающейся¦ вид ¦территории¦ министерства ¦ ¦

¦ ¦организации по¦деятельности¦ по ОКАТО ¦ (ведомства), ¦ ¦

¦ ¦ ОКПО ¦ по ОКВЭД ¦ ¦органа управления¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ОКОГУ ¦ ¦

+-------+--------------+------------+----------+-----------------+--------+

¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦

+-------+--------------+------------+----------+-----------------+--------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L-------+--------------+------------+----------+-----------------+---------

Сведения о дополнительной диспансеризации

(1000)

---------------T-----T---------------T----------------------------------------------------T--------T-------------------¬

¦ Наименование ¦ N ¦ Число лиц ¦ Распределение прошедших дополнительную ¦Из числа¦ Направлено граждан¦

¦ ¦стро-¦ ¦ диспансеризацию граждан по группам состояния ¦ прошед-¦ ¦

¦ ¦ ки ¦ ¦ здоровья ¦ ших ДД ¦ ¦

¦ ¦ +----------T----+-----T------T---------------T-----------T-----------+ (графа +------T------------+

¦ ¦ ¦Подлежащих¦про-¦ I ¦ II ¦ III группа - ¦IV группа -¦ V группа -¦ 4) нуж-¦ на ¦ в орган ¦

¦ ¦ ¦ дополни- ¦шед-¦груп-¦группа¦ нуждаются в ¦ нуждаются ¦нуждаются в¦далось в¦госпи-¦исполнитель-¦

¦ ¦ ¦ тельной ¦ших ¦ па -¦- риск¦ дополнительном¦ в дополни-¦ высокотех-¦санатор-¦ тали-¦ ной власти ¦

¦ ¦ ¦ диспансе-¦ ДД ¦прак-¦разви-¦ обследовании, ¦ тельном ¦ нологичной¦ но-ку- ¦зацию ¦ субъекта ¦

¦ ¦ ¦ ризации ¦ ¦тиче-¦ тия ¦ лечении ¦обследова- ¦медицинской¦ рортном¦ в ¦ Российской ¦

¦ ¦ ¦ (ДД) ¦ ¦ ски ¦ забо-¦ в амбулаторно-¦ нии, ¦ помощи ¦ лечении¦стаци-¦ Федерации в¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ здо-¦ лева-¦поликлинических¦ лечении в ¦ (ВМП), ¦ ¦ онар ¦ сфере здра-¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ровые¦ ний ¦ условиях ¦стационаре,¦ всего ¦ ¦ ¦ воохранения¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----T----------+ всего ¦ ¦ ¦ ¦ для решения¦

¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦все-¦ в т.ч. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ вопроса об ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ го ¦выявленные¦ ¦ ¦ ¦ ¦ оказании ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ при ДД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ВМП ¦

+--------------+-----+----------+----+-----+------+----+----------+-----------+-----------+--------+------+------------+

¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦

+--------------+-----+----------+----+-----+------+----+----------+-----------+-----------+--------+------+------------+

¦ ВСЕГО ¦ 0.0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ работающих*, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+--------------+-----+----------+----+-----+------+----+----------+-----------+-----------+--------+------+------------+

¦ в том числе¦ 1.0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ в бюджетных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ организациях ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L--------------+-----+----------+----+-----+------+----+----------+-----------+-----------+--------+------+-------------

“___“ ________________ _____ г.

______________________________________ Руководитель __________ ______________________

(фамилия, номер телефона исполнителя) (подпись) (расшифровка подписи)

* При заполнении формы по углубленным медицинским осмотрам заполняется только строка 0.0.

Приложение N 5

к Приказу

Министерства здравоохранения

Калининградской области

и Территориального фонда ОМС

Калининградской области

от 16 марта 2009 г. N 64/49--------¬

¦ СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ¦

¦ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН ¦

¦ за _______ полугодие 20__ г., 20__ г. ¦

L---------------------------------------------T-------------¬

¦ Представляют: ¦ Сроки ¦ ------------------¬

¦ ¦представления¦ ¦Форма N 12-Д-2-09¦

+------------------------------------+-------------+ L------------------

¦учреждения здравоохранения, ¦полугодовые -¦ Утверждена приказом

¦осуществляющие дополнительную ¦10 июля ¦ Минздравсоцразвития

¦диспансеризацию: ¦годовые - 15 ¦ России

¦ - органу исполнительной власти ¦января ¦ от N

¦ субъекта Российской Федерации ¦ ¦ ------------------¬

¦ в сфере здравоохранения; ¦ ¦ ¦ Полугодовая ¦

¦орган исполнительной власти субъекта¦полугодовые -¦ ¦ Годовая ¦

¦Российской Федерации в сфере ¦20 июля ¦ L------------------

¦здравоохранения: ¦годовые - 25 ¦

¦ - Минздравсоцразвития России ¦января ¦

L------------------------------------+----------------------¬

¦Наименование отчитывающейся организации ________________________________ ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦Почтовый адрес _________________________________________________________ ¦

+-------T-----------------------------------------------------------------+

¦ Код ¦ Код ¦

¦ формы L--------------T------------T----------T-----------------T--------+

¦по ОКУД отчитывающейся¦ вид ¦территории¦ министерства ¦ ¦

¦ организации по¦деятельности¦ по ОКАТО ¦ (ведомства), ¦ ¦

¦ ОКПО ¦ по ОКВЭД ¦ ¦органа управления¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ по ОКОГУ ¦ ¦

+-------T--------------+------------+----------+-----------------+--------+

¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦

+-------+--------------+------------+----------+-----------------+--------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L-------+--------------+------------+----------+-----------------+---------

Результаты дополнительной диспансеризации

Нумерация граф таблицы дана в соответствии с официальным текстом

документа.

(2000)

----------------------------T-----T-------T-----------------------T------------------------T-----------T---------¬

¦ Наименование заболевания ¦ N ¦ Код по¦ Заболевания ¦ Госпитализировано ¦ Из числа ¦Выявлено ¦

¦ (по классам и отдельным ¦стро-¦ МКБ-10¦ ¦ больных (из числа ¦ граждан, ¦заболева-¦

¦ нозологиям) ¦ ки ¦ ¦ ¦ выявленных - графа 5) ¦ прошедших ¦ ний в ¦

¦ ¦ ¦ +------T--------T-------+----------T-------------+ дополни- ¦течение 6¦

¦ ¦ ¦ ¦ ранее¦выявлен-¦ в том ¦ в ¦в специализи-¦ тельную ¦ месяцев ¦

¦ ¦ ¦ ¦ из- ¦ ное ¦ числе ¦ стационар¦ рованное ¦диспансери-¦ после ¦

¦ ¦ ¦ ¦ вест-¦во время¦ на ¦ (в том ¦ медицинское ¦ зацию, ¦прохожде-¦

¦ ¦ ¦ ¦ ное ¦дополни-¦поздней¦ числе ¦ учреждение ¦ взято под ¦ ния ¦

¦ ¦ ¦ ¦хрони-¦тельной ¦ стадии¦ субъекта ¦(для оказания¦ диспансер-¦ дополни-¦

¦ ¦ ¦ ¦ческое¦ диспан-¦ (из ¦Российской¦ высокотехно-¦ ное ¦ тельной ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ сериза-¦ графы ¦Федерации)¦ логичной ¦ наблюдение¦диспансе-¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ции ¦ 5) ¦ ¦ медицинской ¦ ¦ ризации ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ помощи) ¦ ¦ ¦

+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+

¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦

+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+

¦Всего ¦ 1.0 ¦A00-T98¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+

¦Некоторые инфекционные и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦паразитарные болезни - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦всего ¦ 2.0 ¦A00-B99¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+

¦ в том числе туберкулез ¦ 2.1 ¦A15-A19¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+

¦Новообразования ¦ 3.0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+

¦ в том числе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦злокачественные ¦ 3.1 ¦C00-C97¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+

¦Болезни крови и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦кроветворных органов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦отдельные нарушения, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦вовлекающие иммунный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦механизм ¦ 4.0 ¦D50-D89¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+

¦Болезни эндокринной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦системы, расстройства ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦питания и нарушения обмена ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦веществ - всего ¦ 5.0 ¦E00-E90¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+

¦ в том числе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦сахарный диабет ¦ 5.1 ¦E10-E14¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+

¦Психические расстройства и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦расстройства поведения ¦ 6.0 ¦F00-F99¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+

¦Болезни нервной системы ¦ 7.0 ¦G00-G99¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+

¦Болезни глаза и его ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦придаточного аппарата - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦всего ¦ 8.0 ¦H00-H59¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+

¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ катаракта ¦ 8.1 ¦H25-H26¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+

¦ глаукома ¦ 8.2 ¦ H40 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+

¦ миопия ¦ 8.3 ¦ H52,1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+

¦Болезни уха и сосцевидного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦отростка - всего ¦ 9 ¦H60-H95¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+

¦ в том числе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ кондуктивная и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ нейросенсорная потеря ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ слуха ¦ 9.1 ¦ H90 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+

¦Болезни системы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦кровообращения - всего ¦ 10 ¦I00-I99¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+

¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ болезни, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ характеризующиеся ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ повышенным кровяным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ давлением ¦10.1 ¦I10-I13¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+

¦ ишемическая болезнь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ сердца ¦10.2 ¦I20-I25¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+

¦ ишемическая болезнь мозга¦10.3 ¦ I67.8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+

¦Болезни органов дыхания ¦11.0 ¦J00-J99¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+

¦Болезни органов пищеварения¦12.0 ¦K00-K93¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+

¦Болезни кожи и подкожной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦клетчатки ¦13.0 ¦L00-L99¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+

¦Болезни костно-мышечной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦системы и соединительной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ткани ¦14.0 ¦M00-M99¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+

¦Болезни мочеполовой системы¦15.0 ¦N00-N99¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+

¦Симптомы, признаки и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦отклонения от нормы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦выявленные при клинических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦и лабораторных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦исследованиях ¦19.0 ¦R00-R99¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+

¦Травмы, отравления и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦некоторые др. последствия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦воздействия внешних причин ¦20.0 ¦S00-T98¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+

¦Прочие ¦21.0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+----------

“___“ ________________ _____ г.

_______________________________________ Руководитель ______________ ____________________________

(фамилия, номер телефона исполнителя) (подпись) (расшифровка подписи)