Приказ Министерства здравоохранения Калининградской области, ТФОМС Калининградской области от 21.04.2009 N 115/76 “О внесении изменений в Приказ Министерства здравоохранения Калининградской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области от 16.03.2009 N 64/49“
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯМИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 21 апреля 2009 г. N 115/76
О внесении изменений в Приказ Министерства здравоохранения
Калининградской области и Территориального фонда
обязательного медицинского страхования Калининградской
области от 16.03.2009 N 64/49
Во исполнение Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 февраля 2009 г. N 67н “О порядке проведения в 2009 году дополнительной диспансеризации работающих граждан“
ПРИКАЗЫВАЕМ:
1. Внести в Приказ Министерства здравоохранения Калининградской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области от 16.03.2009 N 64/49 следующие изменения:
1) в пункте 1 Приказа слова “Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20 февраля 2008 г. N 80н “О проведении в 2008-2009 годах дополнительной диспансеризации работающих граждан“ заменить словами “Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 февраля 2009 г. N 67н “О порядке проведения в 2009 году дополнительной диспансеризации работающих граждан“;
2) подпункт 2 пункта 3 Приказа изложить в следующей редакции:
“Представлять в ОГУ “Медицинский информационно-аналитический центр Калининградской области“ сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан по формам N 12-Д-1-09, N 12-Д-2-09, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 февраля 2009 г. N 67н “О порядке проведения в 2009 году дополнительной диспансеризаций работающих граждан“, согласно приложениям N 4 и N 5 к настоящему Приказу, в сроки, предусмотренные формами“.
2. Приложения N 4, N 5 к Приказу изложить в редакции согласно приложению.
3. Контроль за исполнением Приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Калининградской области Перцеву Г.Н. и на первого заместителя исполнительного директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области Ашурову О.А.
Министр здравоохранения
Калининградской области
Е.А. Клюйкова
Исполнительный директор
Территориального фонда
обязательного медицинского
страхования
В.Д. Анохин
Приложение
к Приказу
Министерства здравоохранения
Калининградской области
и Территориального фонда ОМС
Калининградской области
от 21 апреля 2009 г. N 115/76
Приложение N 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
Калининградской области
и Территориального фонда ОМС
Калининградской области
от 16 марта 2009 г. N 64/49
-------------------------------------------------------------¬
¦СВЕДЕНИЯ О ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН¦
¦ за _______ полугодие 20__ г., 20__ г. ¦
L-------------------------------------------------------------
-------------------------------------T-------------¬
¦ Представляют: ¦ Сроки ¦ ------------------¬
¦ ¦представления¦ ¦Форма N 12-Д-1-09¦
+------------------------------------+-------------+ L------------------
¦учреждения здравоохранения, ¦полугодовые -¦
¦осуществляющие дополнительную ¦10 июля ¦ Утверждена приказом
¦диспансеризацию: ¦годовые - 15 ¦ Минздравсоцразвития
¦ - органу исполнительной власти ¦января ¦ России
¦ субъекта Российской Федерации ¦ ¦ от N
¦ в сфере здравоохранения; ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ------------------¬
¦орган исполнительной власти субъекта¦полугодовые -¦ ¦ Полугодовая ¦
¦Российской Федерации в сфере ¦20 июля ¦ ¦ Годовая ¦
¦здравоохранения: ¦годовые - 25 ¦ L------------------
¦ - Минздравсоцразвития России ¦января ¦
+------------------------------------+-------------+
¦ ¦ ¦
+------------------------------------+-------------+----------------------¬
¦Наименование отчитывающейся организации ¦
¦________________________________________________________________________ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес _________________________________________________________ ¦
+-------T-----------------------------------------------------------------+
¦ Код ¦ Код ¦
¦ формы +--------------T------------T----------T-----------------T--------+
¦по ОКУД¦отчитывающейся¦ вид ¦территории¦ министерства ¦ ¦
¦ ¦организации по¦деятельности¦ по ОКАТО ¦ (ведомства), ¦ ¦
¦ ¦ ОКПО ¦ по ОКВЭД ¦ ¦органа управления¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ОКОГУ ¦ ¦
+-------+--------------+------------+----------+-----------------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+-------+--------------+------------+----------+-----------------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+--------------+------------+----------+-----------------+---------
Сведения о дополнительной диспансеризации
(1000)
---------------T-----T---------------T----------------------------------------------------T--------T-------------------¬
¦ Наименование ¦ N ¦ Число лиц ¦ Распределение прошедших дополнительную ¦Из числа¦ Направлено граждан¦
¦ ¦стро-¦ ¦ диспансеризацию граждан по группам состояния ¦ прошед-¦ ¦
¦ ¦ ки ¦ ¦ здоровья ¦ ших ДД ¦ ¦
¦ ¦ +----------T----+-----T------T---------------T-----------T-----------+ (графа +------T------------+
¦ ¦ ¦Подлежащих¦про-¦ I ¦ II ¦ III группа - ¦IV группа -¦ V группа -¦ 4) нуж-¦ на ¦ в орган ¦
¦ ¦ ¦ дополни- ¦шед-¦груп-¦группа¦ нуждаются в ¦ нуждаются ¦нуждаются в¦далось в¦госпи-¦исполнитель-¦
¦ ¦ ¦ тельной ¦ших ¦ па -¦- риск¦ дополнительном¦ в дополни-¦ высокотех-¦санатор-¦ тали-¦ ной власти ¦
¦ ¦ ¦ диспансе-¦ ДД ¦прак-¦разви-¦ обследовании, ¦ тельном ¦ нологичной¦ но-ку- ¦зацию ¦ субъекта ¦
¦ ¦ ¦ ризации ¦ ¦тиче-¦ тия ¦ лечении ¦обследова- ¦медицинской¦ рортном¦ в ¦ Российской ¦
¦ ¦ ¦ (ДД) ¦ ¦ ски ¦ забо-¦ в амбулаторно-¦ нии, ¦ помощи ¦ лечении¦стаци-¦ Федерации в¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ здо-¦ лева-¦поликлинических¦ лечении в ¦ (ВМП), ¦ ¦ онар ¦ сфере здра-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ровые¦ ний ¦ условиях ¦стационаре,¦ всего ¦ ¦ ¦ воохранения¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----T----------+ всего ¦ ¦ ¦ ¦ для решения¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦все-¦ в т.ч. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ вопроса об ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ го ¦выявленные¦ ¦ ¦ ¦ ¦ оказании ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ при ДД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ВМП ¦
+--------------+-----+----------+----+-----+------+----+----------+-----------+-----------+--------+------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦
+--------------+-----+----------+----+-----+------+----+----------+-----------+-----------+--------+------+------------+
¦ ВСЕГО ¦ 0.0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ работающих*, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----+----------+----+-----+------+----+----------+-----------+-----------+--------+------+------------+
¦ в том числе¦ 1.0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ в бюджетных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ организациях ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+-----+----------+----+-----+------+----+----------+-----------+-----------+--------+------+-------------
“___“ ________________ _____ г.
______________________________________ Руководитель __________ ______________________
(фамилия, номер телефона исполнителя) (подпись) (расшифровка подписи)
* При заполнении формы по углубленным медицинским осмотрам заполняется только строка 0.0.
Приложение N 5
к Приказу
Министерства здравоохранения
Калининградской области
и Территориального фонда ОМС
Калининградской области
от 16 марта 2009 г. N 64/49--------¬
¦ СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ¦
¦ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН ¦
¦ за _______ полугодие 20__ г., 20__ г. ¦
L---------------------------------------------T-------------¬
¦ Представляют: ¦ Сроки ¦ ------------------¬
¦ ¦представления¦ ¦Форма N 12-Д-2-09¦
+------------------------------------+-------------+ L------------------
¦учреждения здравоохранения, ¦полугодовые -¦ Утверждена приказом
¦осуществляющие дополнительную ¦10 июля ¦ Минздравсоцразвития
¦диспансеризацию: ¦годовые - 15 ¦ России
¦ - органу исполнительной власти ¦января ¦ от N
¦ субъекта Российской Федерации ¦ ¦ ------------------¬
¦ в сфере здравоохранения; ¦ ¦ ¦ Полугодовая ¦
¦орган исполнительной власти субъекта¦полугодовые -¦ ¦ Годовая ¦
¦Российской Федерации в сфере ¦20 июля ¦ L------------------
¦здравоохранения: ¦годовые - 25 ¦
¦ - Минздравсоцразвития России ¦января ¦
L------------------------------------+----------------------¬
¦Наименование отчитывающейся организации ________________________________ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес _________________________________________________________ ¦
+-------T-----------------------------------------------------------------+
¦ Код ¦ Код ¦
¦ формы L--------------T------------T----------T-----------------T--------+
¦по ОКУД отчитывающейся¦ вид ¦территории¦ министерства ¦ ¦
¦ организации по¦деятельности¦ по ОКАТО ¦ (ведомства), ¦ ¦
¦ ОКПО ¦ по ОКВЭД ¦ ¦органа управления¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ по ОКОГУ ¦ ¦
+-------T--------------+------------+----------+-----------------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+-------+--------------+------------+----------+-----------------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+--------------+------------+----------+-----------------+---------
Результаты дополнительной диспансеризации
Нумерация граф таблицы дана в соответствии с официальным текстом
документа.
(2000)
----------------------------T-----T-------T-----------------------T------------------------T-----------T---------¬
¦ Наименование заболевания ¦ N ¦ Код по¦ Заболевания ¦ Госпитализировано ¦ Из числа ¦Выявлено ¦
¦ (по классам и отдельным ¦стро-¦ МКБ-10¦ ¦ больных (из числа ¦ граждан, ¦заболева-¦
¦ нозологиям) ¦ ки ¦ ¦ ¦ выявленных - графа 5) ¦ прошедших ¦ ний в ¦
¦ ¦ ¦ +------T--------T-------+----------T-------------+ дополни- ¦течение 6¦
¦ ¦ ¦ ¦ ранее¦выявлен-¦ в том ¦ в ¦в специализи-¦ тельную ¦ месяцев ¦
¦ ¦ ¦ ¦ из- ¦ ное ¦ числе ¦ стационар¦ рованное ¦диспансери-¦ после ¦
¦ ¦ ¦ ¦ вест-¦во время¦ на ¦ (в том ¦ медицинское ¦ зацию, ¦прохожде-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ное ¦дополни-¦поздней¦ числе ¦ учреждение ¦ взято под ¦ ния ¦
¦ ¦ ¦ ¦хрони-¦тельной ¦ стадии¦ субъекта ¦(для оказания¦ диспансер-¦ дополни-¦
¦ ¦ ¦ ¦ческое¦ диспан-¦ (из ¦Российской¦ высокотехно-¦ ное ¦ тельной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ сериза-¦ графы ¦Федерации)¦ логичной ¦ наблюдение¦диспансе-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ции ¦ 5) ¦ ¦ медицинской ¦ ¦ ризации ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ помощи) ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+
¦Всего ¦ 1.0 ¦A00-T98¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+
¦Некоторые инфекционные и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦паразитарные болезни - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦всего ¦ 2.0 ¦A00-B99¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+
¦ в том числе туберкулез ¦ 2.1 ¦A15-A19¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+
¦Новообразования ¦ 3.0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+
¦ в том числе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦злокачественные ¦ 3.1 ¦C00-C97¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+
¦Болезни крови и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кроветворных органов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦отдельные нарушения, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦вовлекающие иммунный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦механизм ¦ 4.0 ¦D50-D89¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+
¦Болезни эндокринной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦системы, расстройства ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦питания и нарушения обмена ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦веществ - всего ¦ 5.0 ¦E00-E90¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+
¦ в том числе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦сахарный диабет ¦ 5.1 ¦E10-E14¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+
¦Психические расстройства и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦расстройства поведения ¦ 6.0 ¦F00-F99¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+
¦Болезни нервной системы ¦ 7.0 ¦G00-G99¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+
¦Болезни глаза и его ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦придаточного аппарата - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦всего ¦ 8.0 ¦H00-H59¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ катаракта ¦ 8.1 ¦H25-H26¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+
¦ глаукома ¦ 8.2 ¦ H40 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+
¦ миопия ¦ 8.3 ¦ H52,1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+
¦Болезни уха и сосцевидного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦отростка - всего ¦ 9 ¦H60-H95¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+
¦ в том числе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ кондуктивная и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ нейросенсорная потеря ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ слуха ¦ 9.1 ¦ H90 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+
¦Болезни системы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кровообращения - всего ¦ 10 ¦I00-I99¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+
¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ болезни, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ характеризующиеся ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ повышенным кровяным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ давлением ¦10.1 ¦I10-I13¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+
¦ ишемическая болезнь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ сердца ¦10.2 ¦I20-I25¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+
¦ ишемическая болезнь мозга¦10.3 ¦ I67.8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+
¦Болезни органов дыхания ¦11.0 ¦J00-J99¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+
¦Болезни органов пищеварения¦12.0 ¦K00-K93¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+
¦Болезни кожи и подкожной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦клетчатки ¦13.0 ¦L00-L99¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+
¦Болезни костно-мышечной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦системы и соединительной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ткани ¦14.0 ¦M00-M99¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+
¦Болезни мочеполовой системы¦15.0 ¦N00-N99¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+
¦Симптомы, признаки и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦отклонения от нормы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦выявленные при клинических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦и лабораторных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦исследованиях ¦19.0 ¦R00-R99¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+
¦Травмы, отравления и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦некоторые др. последствия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦воздействия внешних причин ¦20.0 ¦S00-T98¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+---------+
¦Прочие ¦21.0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------+-----+-------+------+--------+-------+----------+-------------+-----------+----------
“___“ ________________ _____ г.
_______________________________________ Руководитель ______________ ____________________________
(фамилия, номер телефона исполнителя) (подпись) (расшифровка подписи)