Законы и постановления РФ

Постановление Правительства Пензенской обл. от 01.02.2005 N 55-пП (ред. от 27.06.2005) “Об утверждении новой редакции Правил обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации в Пензенской области“

Утратил силу в связи с изданием Постановления Правительства Пензенской обл. от 25.05.2007 N 350-пП.

Правила обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области, утвержденные данным документом, введены в действие с 1 января 2005 года.

ПРАВИТЕЛЬСТВО ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 1 февраля 2005 г. N 55-пП

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ НОВОЙ РЕДАКЦИИ ПРАВИЛ

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

(в ред. Постановления Правительства Пензенской обл.

от 27.06.2005 N 314-пП)

В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 74 “О внесении дополнений и изменений в Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан“ издан 24.11.2004, а не 24.10.2004.

В целях реализации Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 “О медицинском страховании
граждан в Российской Федерации“ (в редакции Федерального закона от 23.12.2003 N 185-ФЗ) и в связи с принятием Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ “О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов “О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон “Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации“ и “Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации“, а также принимая во внимание Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.2004 N 74 “О внесении дополнений и изменений в Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан“, Правительство Пензенской области постановляет:

1. Утвердить в новой редакции Правила обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области согласно приложению.

2. Признать утратившими силу:

- пункт 1.1 Постановления Правительства Пензенской области от 05.11.2002 N 515-пП “Об организации медицинской помощи населению Пензенской области при работе лечебно-профилактических учреждений в условиях обязательного медицинского страхования“;

- Постановление Правительства Пензенской области от 30.09.2004 N 883-пП “О внесении изменений и дополнений в Правила обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области, утвержденные Постановлением Правительства Пензенской области от 05.11.2002 N 515-пП“.

3. Настоящее Постановление опубликовать в газете “Пензенские губернские ведомости“.

4. Контроль за исполнением настоящего Постановления возложить на первого заместителя Губернатора Пензенской области Р.Б. Чернова

Губернатор

Пензенской области

В.К.БОЧКАРЕВ

Приложение

Утверждены

Постановлением Правительства

Пензенской области

от 1 февраля 2005 г. N 55-пП

ПРАВИЛА

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН

ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

(в ред. Постановления Правительства Пензенской обл.

от 27.06.2005 N 314-пП)

1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации в Пензенской области (далее - Правила) разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 “О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 04.07.1991, N 27, ст. 920), в соответствии с Федеральным законом от 16.07.1999 N 165-ФЗ “Об основах обязательного социального страхования“ (Собрание законодательства Российской Федерации, 19.07.1999, N 29, ст. 3686), Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ “О государственной социальной помощи“ (Собрание законодательства Российской Федерации“, 19.07.1999, N 29, ст. 3699), Законом от 27.11.1992 N 4015-1 “Об организации страхового дела в Российской Федерации“ с изменениями и дополнениями (Ведомости Совета народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 14.10.1993, N 2, ст. 56; Российская газета, 04.01.1998, N 1; Собрание законодательства Российской Федерации, 22.11.1999, N 47, ст. 5622; Собрание законодательства Российской Федерации, 25.03.2002 N 12, ст. 1093; Собрание законодательства Российской Федерации, 06.05.2002, N 18, ст. 1721; Собрание законодательства Российской Федерации, 15.12.2003, N 18, ст. 4855; Собрание законодательства Российской Федерации, 26.07.2004, N 30, ст. 3085), другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.

(в ред. Постановления Правительства Пензенской обл. от 27.06.2005 N 314-пП)

1.2. Правила регулируют и определяют отношения субъектов медицинского страхования и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области (далее - Территориальный фонд) в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области.

1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации“ гражданам Пензенской области гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Пензенской области территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС), утвержденной в установленном порядке.

Отдельные категории граждан имеют право в соответствии
с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ “О государственной социальной помощи“ на дополнительную бесплатную медицинскую помощь по Программе государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (далее - отдельные категории граждан), предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) (далее - необходимые лекарственные средства), при оказании амбулаторной помощи в соответствии с Перечнем лекарственных средств (далее - Перечень ЛС), утверждаемой федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим выработку государственной политики, нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения и социального развития.

Территориальная программа ОМС является составной частью территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой на территории Пензенской области в установленном Правительством Российской Федерации порядке.

Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Территориальный фонд.

Территориальный фонд - самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение.

(в ред. Постановления Правительства Пензенской обл. от 27.06.2005 N 314-пП)

Взаимоотношения с субъектами обязательного медицинского страхования Территориальный фонд строит и регулирует на основе административных и гражданско-правовых норм.

1.5. Страхователем неработающих граждан Пензенской области выступают органы местного самоуправления муниципальных образований городов и районов Пензенской области, которые обязаны заключить соответствующий договор обязательного медицинского страхования неработающего населения со страховой медицинской организацией (филиалом, представительством), которая в соответствии с федеральным законодательством должна обладать необходимым уставным капиталом и иметь соответствующую лицензию на проведение обязательного медицинского страхования на территории
Пензенской области. В исключительных случаях (при отсутствии на территории области страховых медицинских организаций или отсутствии у них необходимого оплаченного уставного капитала, лицензии или договорных отношений по финансированию обязательного медицинского страхования с Территориальным фондом) страхователь имеет право заключить соответствующий договор (соглашение) с Территориальным фондом.

Плательщиком страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан выступает Правительство Пензенской области.

1.6. Территориальный фонд обладает правами собственности на информационные ресурсы, формируемые страховыми медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями в процессе осуществления ими функций по обязательному медицинскому страхованию граждан (базы данных застрахованных, базы данных реестров пролеченных больных и т.п.).

2. Взаимоотношения Территориального фонда

обязательного медицинского страхования со страхователями

2.1. Территориальный фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и утвержденным Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования на основании Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 N 4543-1 (“Российская газета“, 28.04.1993, N 81).

Территориальный фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.2. При обязательном медицинском страховании страхователями для неработающих граждан являются органы местного самоуправления муниципальных образований городов и районов Пензенской области.

Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Территориальный фонд уплачиваются Правительством Пензенской области за счет средств, предусматриваемых на эти цели в бюджете Пензенской области.

Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и сумма финансовых поступлений в Территориальный фонд за счет налогов в части отчислений, подлежащих зачислению в Территориальный фонд, а также за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования (субсидий и дотаций) должна
обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения территориальной программы ОМС.

2.3. Страхователями для работающих граждан являются юридические лица, независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, а также физические лица, признанные плательщиками единого социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

2.4. Механизм перечисления денежных средств от страхователей в фонды обязательного медицинского страхования определяется в соответствии с законодательными, нормативно-правовыми актами и инструктивными документами в части сбора, учета и контроля за поступлением налогов и страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляется в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели в соответствующем бюджете, не позднее 25 числа текущего месяца и производится перечислением сумм со счета бюджета Пензенской области на счет Территориального фонда. При этом размер страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения утверждается в установленном порядке с учетом реализации утвержденной территориальной программы ОМС.

Территориальный фонд (его филиалы) осуществляет контроль за своевременным и полным поступлением страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. При неполном или несвоевременном перечислении страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения Территориальный фонд оставляет за собой право принять все необходимые меры в соответствии с законодательством Российской Федерации и Пензенской области.

2.5. Территориальный фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования граждан на территории Пензенской области.

2.6. Регистрация страхователей осуществляется в соответствии с Законом Российской Федерации “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации“.

2.7. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает
Территориальный фонд.

3. Взаимоотношения страхователя и страховой

медицинской организации

3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации“, Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 (Собрание актов Президента и Правительства РФ“, 01.11.1993, N 44, ст. 4198), страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 “Об организации страхового дела в Российской Федерации“, и организующие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора.

Форма типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждена Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 “О мерах по выполнению Закона Российской Федерации “О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР “О медицинском страховании граждан в РСФСР“.

Договор страхования заключается не менее чем на год.

Договор предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.

3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации“ отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в
качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

3.4. Максимальный объем обязательств страховой медицинской организации по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Территориальным фондом (филиалом).

Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

3.6. Страхователь обязан изъять страховые медицинские полисы при смене места жительства, смерти и поступлении на работу застрахованных граждан (касается неработающего населения), а также при прекращении действия договора (в том числе при ликвидации страхователя), и передать их страховой медицинской организации. В случае, если страховые медицинские полисы не изъяты, страхователь обязан в течение 10 дней уведомить страховую медицинскую организацию.

Неурегулированные споры в части действительности страховых медицинских полисов между страхователем, страховой медицинской организацией и медицинским учреждением рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством (суд, Арбитражный суд).

Страхователь несет ответственность в соответствии с действующим законодательством и условиями договора обязательного медицинского страхования за достоверность списка застрахованных граждан по договору обязательного медицинского страхования, за своевременность представления страховщику сведений о застрахованных гражданах, в том числе в случаях изменения и уточнения анкетных данных, используемых в списках страхователя.

3.7. Страхователю запрещается иметь более одного договора обязательного медицинского страхования в
отношении одного и того же контингента застрахованных граждан.

4. Взаимоотношения Территориального фонда

обязательного медицинского страхования и

страховых медицинских организаций

4.1. Территориальный фонд финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией.

4.2. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения среднедушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования Пензенской области, утвержденным в установленном порядке на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 N 12-03-14, зарегистрированного Министерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 N 2756 (“Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти“, 02.07.2002, N 27, “Российская газета“, 04.07.2001, N 125). Территориальный фонд доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение пяти рабочих дней со дня их пересмотра и утверждения.

Договор Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора (приложение N 1 к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения Территориального фонда и страховых медицинских организаций (гражданско-правовые отношения).

От имени страховой медицинской организации договор Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией вправе заключить ее филиалы, расположенные на территориях вне места деятельности страховой медицинской организации.

ТФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней:

(в ред. Постановления Правительства Пензенской обл. от 27.06.2005 N 314-пП)

- заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме;

-
заключенных договоров с медицинскими учреждениями и заключенных договоров с фармацевтическими организациями, обеспечивающих надлежащие полноту и качество предоставления необходимых лекарственных средств.

4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в Территориальный фонд за субвенциями.

Обращение оформляется в виде заявления страховой медицинской организации с приложением всех необходимых документов: копии банковской выписки с расчетного счета страховой медицинской организации на дату подачи заявления; отчета об использовании ранее полученных средств; отчета о формировании и расходовании резервов по обязательному медицинскому страхованию; документов с обоснованием суммы заявляемой субвенции (форма заявления, приложений к нему и отчетов утверждается Территориальным фондом).

При установлении специалистами Территориального фонда (его филиалов) объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Территориальный фонд (его филиалы) возмещает страховой медицинской организации, при отсутствии у нее соответствующих резервов, недостающие средства в течение 10 рабочих дней с даты подачи заявления.

Средства, предоставляемые Территориальным фондом страховой медицинской организации в виде субвенции, являются дополнительными к средствам, перечисляемым в соответствии с условиями договора Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией.

Субвенции имеют целевой характер и не могут быть направлены на формирование страховых резервов и оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию.

До полного использования резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва на финансирование территориальной программы ОМС страховая медицинская организация не имеет права обращаться в Территориальный фонд (его филиалы) за субвенциями.

При установлении специалистами Территориального фонда (его филиалов) необоснованности получения субвенции, страховая медицинская организация возвращает необоснованно полученные средства на расчетный счет Территориального фонда (его филиалов) и уплачивает штраф в размере 100% от необоснованно полученной части субвенции.

При установлении специалистами Территориального фонда (его филиалов) факта использования полученной субвенции не по целевому назначению страховая медицинская организация восстанавливает за счет собственных средств необоснованно использованные суммы субвенции на своем расчетном счете и уплачивает Территориальному фонду (его филиалам) штраф в размере 100% от части субвенции, использованной не по целевому назначению.

Страховая медицинская организация возвращает необоснованно полученную субвенцию, восстанавливает необоснованно использованную субвенцию и уплачивает штраф в сроки, установленные предписанием по акту проверки. В случае неисполнения предписания в части возврата, восстановления средств субвенции и уплаты штрафных санкций Территориальный фонд (его филиалы) оставляет за собой право снять при текущем финансировании данные суммы со средств, начисленных по дифференцированным подушевым нормативам финансирования, в части расходов на ведение дела.

(в ред. Постановления Правительства Пензенской обл. от 27.06.2005 N 314-пП)

4.4. При установлении специалистами Территориального фонда (его филиалов) нарушений страховой медицинской организацией требований настоящих Правил Территориальный фонд (его филиалы) в соответствии с договором Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией взыскивает с нее штраф в размере 20 минимальных оплат труда; при повторном выявлении нарушений - штраф в размере 30 минимальных оплат труда; при дальнейшем нарушении Территориальный фонд выходит в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, с представлением о временном приостановлении действия лицензии, штраф в этих случаях составляет 50 минимальных оплат труда.

4.5. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед Территориальным фондом за соблюдение территориальных Правил обязательного медицинского страхования и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Территориального фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию Территориальному фонду.

Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются и утверждаются в установленном порядке.

Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения Пензенской области, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, обязаны представлять Территориальному фонду (его филиалам) подробную информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченной медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, о формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.

4.6. Территориальный фонд (его филиалы) обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.

При неуплате страхователями работающих и неработающих граждан соответственно налогов и страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан Территориальный фонд (его филиалы) извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией сроки.

Одновременно Территориальный фонд (его филиалы) информирует органы исполнительной власти и прокуратуру Пензенской области о неисполнении действующего законодательства страхователями. Территориальный фонд (его филиалы) в этом случае финансирует страховую медицинскую организацию в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет собственных резервов в течение одного месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным, в полном объеме за счет своих средств.

Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (налоги).

В случае досрочного расторжения договора страхования Территориальный фонд (его филиалы) в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования.

При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит Министерство здравоохранения и социального развития Пензенской области.

При поступлении в адрес Территориального фонда (его филиалов) сведений от страховой медицинской организации о расторжении договора страхования со страхователем до даты перечисления подушевого норматива на текущий месяц дифференцированный подушевой норматив на граждан, ранее застрахованных по данному договору, в текущем месяце не начисляется и не перечисляется.

Территориальный фонд (его филиалы) сообщает страховщику, по мере поступления сведений от налоговых органов, осуществляющих государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о ликвидации страхователя. При этом средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами на граждан, застрахованных данным страхователем, не перечисляются.

За каждый день просрочки, не связанной с несвоевременным поступлением денежных средств на счет Территориального фонда (его филиалов), перечисления Территориальным фондом (его филиалами) страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных подушевых нормативов), за исключением суммы субвенции, Территориальный фонд (его филиалы) уплачивает страховой медицинской организации пеню в размере 0,5% от недополученной ею суммы, при условии предоставления страховой медицинской организацией в Территориальный фонд (его филиалы) всех необходимых документов, определяющих и доказывающих факт нарушения Территориальным фондом (его филиалами) условий финансирования.

Документы представляются не позднее 2-х дней после проведения финансирования и рассматриваются Территориальным фондом (его филиалами) в течение 2-х дней, по истечении указанного срока идет начисление пени.

Для оплаты счетов за оказанную медицинскую помощь застрахованным гражданам на территории другого субъекта Российской Федерации расчеты производятся путем выставления Территориальным фондом счета страховой медицинской организации с приложением реестров пролеченных граждан в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

4.7. Полученные от Территориального фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, по нормативам, установленным Территориальным фондом.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы страховая медицинская организация образует из полученных от Территориального фонда средств, в порядке и на условиях, установленных Территориальным фондом, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.

4.8. Территориальный фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.

4.9. Территориальный фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.9.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

Средства резерва оплаты медицинских услуг используются только на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС.

Если лечение застрахованного было начато во время действия договора страхования, то оно оплачивается в полном объеме, даже если договор страхования был прекращен как незаявленный убыток страховщика.

Источниками формирования резерва оплаты медицинских услуг являются:

- остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде;

- доходы, полученные от использования временно свободных средств, в порядке и размерах, установленных Порядком распределения доходов, полученных от размещения временно свободных средств резервов обязательного медицинского страхования страховых медицинских организаций;

- суммы сверхлимитных средств запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий;

- 10 процентов средств, остающихся в страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов лечебно-профилактических учреждений по результатам экспертной оц“нки качества оказанной медицинской помощи.

При накоплении средств в резерве оплаты медицинских услуг страховых медицинских организаций Территориальный фонд вправе выйти с предложением о пересмотре тарифов на медицинские услуги.

4.9.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование территориальной программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией при наличии свободных средств после оплаты представленных медицинским учреждением счетов и выплаты аванса медицинским учреждениям на предстоящий период, для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Средства запасного резерва могут использоваться только на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам, в случае недостатка средств в резерве оплаты медицинских услуг.

Сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС, рассчитанного как средняя величина за предыдущий отчетный период. Конкретный размер и норматив отчислений в запасной резерв устанавливаются в соответствии с Едиными нормативами отчислений в фонды и резервы страховых медицинских организаций финансовых средств, поступивших от Территориального фонда (филиала) по дифференцированным подушевым нормативам, и порядком формирования резервов и фондов страховыми медицинскими организациями, утвержденными в установленном порядке.

Источниками формирования запасного резерва являются:

- отчисления от средств, полученных от Территориального фонда (его филиалов), в соответствии с нормативом, установленным договором Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;

- доходы, полученные от использования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных Порядком распределения доходов, полученных от размещения временно свободных средств резервов обязательного медицинского страхования страховых медицинских организаций.

Формирование запасного резерва производится по установленным нормативам до достижения резервом объема, определенного договором Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией.

Временно свободные средства запасного резерва по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в ценные высоколиквидные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата.

4.9.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг, и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Сумма средств в резерве финансирования предупредительных мероприятий не должна превышать двухнедельного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС, который рассчитан как средняя величина за предыдущий отчетный период.

Формирование резерва финансирования предупредительных мероприятий проводится при наличии свободных средств после оплаты представленных учреждением счетов и выплаты аванса на предстоящий период.

Источниками формирования данного резерва являются:

- отчисления от средств, полученных от Территориального фонда (его филиалов), в соответствии с нормативом, определенным договором Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;

- доходы, полученные от использования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных Порядком распределения доходов, полученных от размещения временно свободных средств резервов обязательного медицинского страхования страховых медицинских организаций;

- 70 процентов средств, остающихся в страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов лечебно-профилактических учреждений по результатам экспертной оценки качества, оказанной медицинской помощи.

С целью снижения затрат на осуществление территориальной программы ОМС необходимо оперативно (не менее 2-х раз в год) использовать средства резерва финансирования предупредительных мероприятий на проведение целевых мероприятий.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Территориальным фондом по согласованию со страховыми медицинскими организациями.

К таким мероприятиям относятся:

- пропаганда здорового образа жизни;

- проведение целенаправленной пропаганды санитарных знаний и гигиеническое воспитание населения;

- участие в финансировании мероприятий по оздоровлению производственной и бытовой сферы на предприятиях;

- финансирование профилактических мероприятий медицинского учреждения;

- проведение мероприятий по ранней диагностике заболеваний;

- развитие первичной медицинской помощи;

- участие в инвестиционных проектах по внедрению новых современных медицинских технологий в лечебно-профилактических учреждениях, в том числе приобретение и ввод в действие современной медицинской техники;

- повышение квалификации медицинских работников, в том числе по эксплуатации современной медицинской техники;

- приобретение запасных частей и расходуемых материалов для медицинского оборудования;

- финансирование дополнительных (сверх территориальной программы ОМС) профилактических и оздоровительных услуг ограниченному контингенту застрахованных.

Страховым медицинским организациям следует оперативно расходовать эти средства в течение года таким образом, чтобы их сумма по состоянию на конец года составляла не более 1/4 величины данного резерва, установленной Территориальным фондом.

Временно свободные средства резерва финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в ценные высоколиквидные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата.

При установлении специалистами Территориального фонда (его филиалов) факта нецелевого и нерационального использования средств сформированных резервов страховая медицинская организация восстанавливает средства страховых резервов на своем расчетном счете за счет собственных средств и уплачивает Территориальному фонду (его филиалам) штраф в размере 20% от суммы, использованной не по целевому назначению в сроки, установленные предписанием по акту проверки.

Под нерациональным использованием средств сформированных резервов понимается их расходование без проведения предварительного анализа эффективности расхода:

- размещение временно свободных средств в банковских депозитах (государственных ценных бумагах) в учреждениях банков, не обеспечивающих выполнение условий заключенных договоров (прибыльность, возвратность и т.п.);

- размещение временно свободных средств в банковских депозитах при ставке ниже чем ставка ЦБ России на 20%;

- использование средств резерва предупредительных мероприятий на приобретение устаревшего медицинского оборудования.

4.9.4. Норматив отчислений на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию устанавливается ежеквартально правлением Фонда, но не выше 3-х процентов от объема средств, поступивших в страховые медицинские организации от Территориального фонда (его филиалов), в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами финансирования территориальной программы ОМС и количеством застрахованных граждан.

Данные средства на ведение дела предназначены для финансирования организационной деятельности страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию.

При установлении специалистами Территориального фонда (его филиала) факта превышения расходов на ведение дела сверх утвержденного норматива, кроме превышения за счет собственных средств, страховая медицинская организация уплачивает Территориальному фонду (его филиалам) штраф в размере 20% от суммы перерасходованных средств и восстанавливает за счет собственных средств суммы, использованные на ведение дела сверх утвержденного норматива.

4.10. Территориальный фонд (его филиалы) осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями.

4.11. При выявлении случаев неправомерного получения и использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования (необоснованно полученная субвенция, средства по двойным договорам, оплата медицинских услуг, оказанных незастрахованным гражданам, и т.п.) Территориальный фонд (его филиал) применяет к ней меры, предусмотренные настоящими Правилами, договором Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией и Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области.

4.12. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Территориальным фондом (его филиалами) за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Территориального фонда (его филиалов), сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.

4.13. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией Территориальный фонд вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

4.14. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, последняя в течение 10 дней возвращает Территориальному фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательства перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.

Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией.

4.15. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Территориальным фондом (его филиалами) за формирование и ведение базы данных застрахованного населения, за качество направляемых в Территориальный фонд (его филиалы) и медицинские учреждения отчетных баз данных и их точное соответствие по численности застрахованного контингента базам данных, ведущимся в страховых медицинских организациях.

Основными требованиями к системе учета застрахованных и соответствующим процедурам регистрации, выдаче и замене полисов, внесению сведений в базу данных застрахованных являются:

- невозможность для одного физического лица быть повторно зарегистрированным - включенным в базу данных застрахованных;

- актуальность и достоверность данных в базе данных застрахованных, которая определяется своевременным внесением изменений в персональные учетные данные и отсутствием в них ошибок.

При выявлении в базе данных застрахованного населения дважды застрахованных граждан внутри компании финансирование по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам уменьшается на количество повторно застрахованных граждан.

При выявлении Территориальным фондом (его филиалами) в базе данных застрахованного населения записей, заполненных страховыми медицинскими организациями не в соответствии со Структурой базы данных застрахованного населения, записей с искаженными реквизитами, а также при наличии незаполненных (или не полностью заполненных) реквизитов, финансирование по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам страховых медицинских организаций уменьшается на сумму, соответствующую количеству некорректно заполненных записей (корректность - это полнота и непротиворечивость данных), записей с искаженными реквизитами.

При подтверждении в ходе документальной проверки страховой медицинской организации наличия ранее выявленных в ходе камеральной проверки записей в базе данных застрахованных с искаженными реквизитами, а также в случае выявления несоответствия численности застрахованного контингента по базе данных численности по договору обязательного медицинского страхования (согласно основным и дополнительным спискам), Территориальный фонд (его филиалы) на основании Акта документальной проверки при текущем финансировании удерживает со страховой медицинской организации необоснованно полученную сумму, соответствующую количеству записей с искаженными реквизитами или неподтвержденными списками к договору, со штрафными санкциями согласно п. 4.4 настоящих Правил.

Сумма дифференцированного подушевого норматива на граждан, застрахованных по “двойным договорам“ страхования, Территориальным фондом (его филиалами) не перечисляется. При выявлении в базе данных застрахованного населения дважды застрахованных граждан одновременно двумя или несколькими страховыми медицинскими организациями, за исключением дважды застрахованных по “двойным договорам“ ОМС граждан, Территориальный фонд (его филиалы) осуществляет финансирование страховщика на застрахованных граждан с более поздним сроком выдачи страхового медицинского полиса.

С момента выявления “двойных договоров“, а также граждан, застрахованных двумя или несколькими страховыми медицинскими организациями, страховые медицинские организации и страхователи имеют право решить вопрос о надлежащем страховщике самостоятельно с последующим уведомлением Территориального фонда (его филиалов) о принятом решении.

Для исключения случаев повторной регистрации застрахованного выдача и замена полисов должны осуществляться страховщиком только после обращения к сводной базе данных застрахованного населения.

4.16. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.

4.17. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между Территориальным фондом и страховой медицинской организацией осуществляются на основании Типового договора (приложение N 1 к настоящим Правилам), на основании которого страховая медицинская организация осуществляет страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами по регулируемым ценам в соответствии с Перечнем лекарственных средств.

4.17.1. Территориальный фонд (его филиалы) в пределах выделенных средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр).

4.17.2. Полученные от Территориального фонда (его филиалов) средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения необходимых лекарственных средств, на формирование запасного резерва и оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.

В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.

Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.

4.17.3. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает Территориальному фонду (его филиалам) средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.

Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.

5. Взаимоотношения медицинских учреждений и

страховых медицинских организаций

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией (и/или Территориальным фондом) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию с дополнительным лекарственным обеспечением отдельных категорий граждан.

Согласно статье 23 Закона Российской Федерации “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации“ договор содержит: наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования; ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.

В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.

5.3. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденной территориальной программой ОМС имеют право на обслуживание в этом учреждении.

5.4. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным гражданам, и предоставляет Территориальному фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.

5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией (Территориальным фондом) и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения.

Иной порядок финансирования лечебно-профилактических учреждений Пензенской области может быть установлен Правительством Пензенской области.

Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области, утвержденным в установленном порядке.

Порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги устанавливается Положением о тарифах на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования населения Пензенской области, утвержденным в установленном порядке.

5.6. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке.

5.7. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на предоставление медицинской помощи по территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Пензенской области.

5.8. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным гражданам по территориальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

Плановые проверки оценки качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляются страховой медицинской организацией не реже одного раза в год с выездом в лечебно-профилактические учреждения и в соответствии с Положением о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Пензенской области, утвержденным Министерством здравоохранения и социального развития Пензенской области по согласованию с Территориальным фондом, профессиональной медицинской ассоциацией.

5.9. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации“ медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи к медицинскому учреждению применяются страховой медицинской организацией финансовые санкции, предусмотренные Положением о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Пензенской области, утвержденным в установленном порядке.

5.10. Суммы средств обязательного медицинского страхования, оставшиеся в распоряжении страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов медицинских учреждений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, являются средствами от основной деятельности страховой медицинской организации.

В целях использования названных средств в интересах застрахованных страховая медицинская организация ведет их учет и анализ в разрезе медицинских учреждений и профильных отделений лечебно-профилактических учреждений с одновременным анализом причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи.

По результатам анализа страховые медицинские организации и лечебно-профилактические учреждения разрабатывают план совместных мероприятий по устранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Согласованный план мероприятий страховая медицинская организация представляет в Территориальный фонд.

Суммы средств, обобщенные после неполной оплаты счетов лечебно-профилактических учреждений, не входят в состав тарифов на медицинские услуги и используются следующим образом:

- 70 процентов направляются в резерв предупредительных мероприятий и используются на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи в конкретном медицинском учреждении (повышение квалификации персонала, приобретение оборудования, внедрение новых технологий и т.п.). Не разрешается использовать эти средства на оплату труда персонала медицинских учреждений;

- 10 процентов направляется в резерв оплаты медицинских услуг;

- 20 процентов используется на оплату расходов по ведению дела страховой медицинской организации и в первую очередь на организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи.

Контроль за адресным и целевым использованием средств, направленных в лечебно-профилактические учреждения на устранение причин некачественного оказания медицинских услуг, осуществляют специалисты Территориального фонда (его филиалов).

5.11. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов граждан по данному договору страхования недействительными.

5.12. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере, установленном договором на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 0,5% за каждый день просрочки несвоевременной (неполной) оплаты (не связанной с несвоевременным поступлением финансовых средств от Территориального фонда (его филиалов)) от причитающейся к перечислению суммы.

5.13. При выявлении случаев нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования Территориальный фонд передает сведения в Министерство здравоохранения и социального развития Пензенской области, которое принимает решение о дисциплинарном взыскании руководителя медицинского учреждения.

6. Страховой медицинский полис обязательного

медицинского страхования, права и

обязанности застрахованных

6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации“, Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.1992 N 41 (“Российская газета“, N 46, 26.02.1992) страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинского страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территории других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.

Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации.

Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией, а при ее отсутствии Территориальным фондом(его филиалами), каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования. В Пензенской области действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца. В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок его действия. Страховой медицинский полис выдается застрахованному работающему гражданину в одном экземпляре по основному месту работы, а застрахованному неработающему гражданину - в органах исполнительной власти.

Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Территориальный фонд принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявлять страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в Территориальный фонд (его филиалы), которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом через страховую медицинскую организацию.

6.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.1992 N 41, застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.

При увольнении застрахованного работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации.

6.4. Согласно пункту 5 Инструкции по ведению страхового медицинского полиса, пункту 20 Типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан, утвержденного Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018, в случае утраты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования по личному заявлению застрахованного гражданина, поданному в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса за дополнительную плату.

Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Территориальному фонду (его филиалам).

6.5. Права застрахованных по выбору медицинских учреждений и условия предоставления им медицинских услуг (число мест в палате, длительность ожидания, санитарно-гигиенические условия и др.) устанавливаются в утвержденной в установленном порядке Программе государственных гарантий оказания гражданам Пензенской области бесплатной медицинской помощи.

6.6. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой ОМС, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования и настоящими Правилами.

6.7. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации“ граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

7. Взаимоотношения территориального фонда обязательного

медицинского страхования, страховых медицинских организаций

и лечебно-профилактических учреждений в системе

обязательного медицинского страхования в условиях

приостановления территориальным фондом обязательного

медицинского страхования договора со

страховой медицинской организацией

Утратило силу. - Постановление Правительства Пензенской обл. от 27.06.2005 N 314-пП.

7. Заключительное положение

7.1. Территориальный фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими учреждениями и страховыми медицинскими организациями путем проведения комплексных и тематических проверок (комплексные проверки осуществляются один раз в год).

В этом случае взаимоотношения Территориального фонда с указанными учреждениями и организациями регулируются административными отношениями.

7.2. При выявлении специалистами Территориального фонда случаев использования средств обязательного медицинского страхования, полученных по договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, не по целевому назначению, а именно:

- на оплату видов расходов, не входящих в структуру тарифов на оказание медицинской помощи (услуг) в системе обязательного медицинского страхования;

- на оплату расходов по фонду оплаты труда, не соответствующих требованиям нормативных и законодательных актов РФ и Пензенской области;

- на оплату видов расходов, не подлежащих финансированию из средств обязательного медицинского страхования согласно нормативным и законодательным актам системы обязательного медицинского страхования Пензенской области,

указанные средства подлежат восстановлению в месячный срок с даты выявления нецелевого использования за счет“средств соответствующих бюджетов городов и районов области либо за счет средств, полученных медицинскими учреждениями в виде платных услуг. Восстановленные средства должны быть направлены на оплату видов расходов, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования. В случае невосстановления средств обязательного медицинского страхования в месячный срок медицинское учреждение восстанавливает средства, использованные не по целевому назначению, путем заключения дополнительного соглашения к договору Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией и к договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию между страховой медицинской организацией и лечебно-профилактическим учреждением на удержание при текущем финансировании невосстановленных средств обязательного медицинского страхования.

7.3. При выявлении специалистами Территориального фонда использования медицинскими учреждениями средств обязательного медицинского страхования на цели, не определенные утвержденными на территории Пензенской области отдельными мероприятиями здравоохранения, планом использования резерва предупредительных мероприятий (включая средства, полученные на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи), указанные средства подлежат возврату в обязательном порядке на текущий счет Территориального фонда (его филиалов) согласно предписанию по акту проверки.

7.4. При выявлении специалистами Территориального фонда использования медицинскими учреждениями средств обязательного медицинского страхования, полученных в виде товарно-материальных ценностей (по взаимозачетам) для проведения бартерных расчетов по расходам, финансируемым из местных бюджетов, указанные средства подлежат восстановлению в денежном эквиваленте из соответствующих бюджетов в месячный срок со дня выявления нецелевого их использования. Восстановленные средства обязательного медицинского страхования должны быть направлены на оплату видов расходов, входящих в структуру тарифов на оказание медицинской помощи (услуг) в объеме территориальной программы ОМС.

7.5. При выявлении специалистами Территориального фонда фактов представления медицинскими учреждениями сведений для формирования фонда оплаты труда по территориальной программе ОМС с завышенным количеством штатных должностей, что в дальнейшем привело к завышению фонда оплаты труда, указанные средства, использованные на оплату завышенного количества штатных должностей, считаются использованными не по целевому назначению и подлежат восстановлению в соответствии с пунктом 8.2 настоящих Правил.

7.6. При письменном запросе медицинского учреждения Территориальный фонд вправе предоставить ему базу данных застрахованного населения всей области или необходимой ему части.

7.7. Страховщик, медицинское учреждение при обоснованном письменном запросе Территориального фонда должны представить последнему запрашиваемую информацию (сведения, документы и т.д.).

8.8. Утратил силу. - Постановление Правительства Пензенской обл. от 27.06.2005 N 314-пП.

7.8. Субъекты обязательного медицинского страхования и Территориальный фонд (его филиалы) в своей деятельности руководствуются настоящими Правилами, Законодательством Российской Федерации и Пензенской области.

7.9. Настоящие Правила вводятся в действие на территории Пензенской области с 1 января 2005 года.

7.10. Изменения, дополнения и исключения из настоящих Правил отдельных статей, разделов и приложений к Правилам утверждаются в установленном порядке по представлению Территориального фонда.

Приложение N 1

к Правилам

обязательного медицинского

страхования граждан

Пензенской области,

утвержденным

Постановлением Правительства

Пензенской области

от 1 февраля 2005 г. N 55-пП

ТИПОВОЙ ДОГОВОР

ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО

СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ

г. Пенза “____“ ______________ г.

_________________________________________________________________,

(наименование Территориального фонда ОМС)

в лице __________________________________________________________,

(должность, ФИО)

действующего на основании Положения о территориальном фонде ОМС,

именуемый в дальнейшем “Фонд“, и ________________________________,

(наименование страховой медицинской организации)

действующий на основании лицензии от ____________________________,

выданной ________________________________________________________,

в лице __________________________________________________________,

(должность, ФИО)

действующего на основании Устава (для филиала - Положения и

доверенности), именуемый в дальнейшем “Страховщик“, в соответствии

с Правилами обязательного медицинского страхования граждан _______

_________________________________________________________________,

(наименование субъекта РФ)

утвержденными ___________________________________________________,

(наименование органа исполнительной власти субъекта РФ)

(далее - “Правилами“), заключили Договор о нижеследующим:

1. Предмет Договора и обязанности сторон

1. Фонд (его филиалы) принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме зачисленных финансовых средств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан и/или по финансированию деятельности Страховщика по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан по регулируемым ценам.

Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего Договора.

2. Фонд (его филиалы) обязуется на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан, в рамках территориальной программы ОМС, включая сведения о численности застрахованных, внесенные в базу данных, перечислять Страховщику финансовые средства по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам в течение первых 10-ти рабочих дней каждого месяца, при наличии финансовых средств у Фонда.

В случае задержки представления информации о застрахованных контингентах со стороны Страховщика, согласно п. 14 настоящего Договора Фонд (его филиалы) переносит дату перечисления денежных средств в соответствии с утвержденным дифференцированным подушевым нормативам на срок задержки. Первый расчет размера финансирования Страховщика по дифференцированному подушевому нормативу производится не позднее 10-ти дней со дня заключения договора при наличии полного комплекта информации о застрахованных контингентах согласно п. 14 настоящего Договора.

Средства перечисляются на застрахованных лиц, от Страхователей которых получены налоги (взносы).

При несвоевременном или неполном внесении страхователями финансовых средств Фонд (его филиалы) уведомляет об этом Страховщика по мере поступления информации от налоговых органов о неуплате единого социального налога (взноса), единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в частях, зачисляемых в Фонд, но не чаще 1 раза в месяц, и в течение 10-ти дней с установленного для Правительства Пензенской области и органов местного самоуправления срока уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Фонд (его филиалы) перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства по дифференцированным подушевым нормативам за счет собственных резервов в течение одного месяца от даты соответствующего уведомления Страховщика. По истечении этого срока оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет имеющихся средств по обязательному медицинскому страхованию.

Страховщик вправе досрочно расторгнуть договор страхования со Страхователем, не уплачивающим налоги (взносы).

Фонд (его филиалы) также сообщает Страховщику, по мере поступления информация от налоговых органов, осуществляющих государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о ликвидации страхователя. При этом средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами на данных страхователей не перечисляются.

При поступлении сведений от Страховщика о расторжении договора страхования со страхователем до даты перечисления подушевого норматива на текущий месяц дифференцированный подушевой норматив на граждан, ранее застрахованных по данному договору, в текущем месяце не начисляется и не перечисляется.

Сумма дифференцированного подушевого норматива по двойным договорам страхования Фондом (его филиалами) не перечисляется.

При выявлении в базе данных застрахованного населения дважды застрахованных граждан одновременно двумя или несколькими страховыми медицинскими организациями (за исключением дважды застрахованных по двойным договорам ОМС граждан) Фонд (его филиалы) осуществляет финансирование Страховщика на застрахованных граждан с более поздним сроком выдачи страхового медицинского полиса.

При выявлении в базе данных застрахованного населения дважды застрахованных граждан внутри компании финансирование по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам уменьшается на количество повторно застрахованных граждан. При выявлении Фондом (его филиалами) в базе данных застрахованного населения записей, заполненных страховыми медицинскими организациями не в соответствии со Структурой базы данных застрахованного населения, записей с искаженными реквизитами, а также при наличии незаполненных (или не полностью заполненных) реквизитов финансирование Страховщика по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам уменьшается на сумму, соответствующую количеству некорректно заполненных записей и записей с искаженными реквизитами.

Фонд (его филиалы) ежемесячно перечисляет Страховщику аванс для лечебно-профилактических учреждений. Размер аванса и сроки перечисления ежемесячно пересматриваются и определяются соглашением между Фондом и Страховщиком в пределах сумм по предъявленным счетам за предыдущий месяц.

Фонд (его филиалы) обязуется перечислять Страховщику финансовые средства на организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи (далее - федеральный регистр).

3. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС Фонд (его филиалы) рассматривает возможность предоставления субвенции в течение 10-ти рабочих дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.

4. При установлении специалистами Фонда (его филиалов) объективных причин для недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным лицам (неточность дифференцированных подушевых нормативов, повышенная заболеваемость и т.д.) Фонд (его филиалы) возмещают Страховщику недостающие средства.

5. Фонд (его филиалы) ежемесячно пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и в течение 5-ти рабочих дней со дня утверждения доводит их до сведения Страховщика.

Фонд ежемесячно передает Страховщику сведения о лицах, имеющих право на обеспечение необходимыми лекарственными средствами, содержащимися в федеральном регистре, с соблюдением требований законодательства об информации, информатизации и защите информации.

6. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинские услуги, входящие в территориальную программу ОМС, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 10-ти рабочих дней после их согласования в установленном порядке.

7. Фонд предоставляет Страховщику информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования по соответствующей территории страхования, в течение 10-ти рабочих дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.

8. Фонд предоставляет Страховщику ежеквартально информацию о финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств, размеры нормированного страхового запаса и его использования).

9. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, территориальных Правил обязательного медицинского страхования граждан и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов.

10. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные территориальной программой обязательного медицинского страхования Пензенской области. Иной порядок финансирования лечебно-профилактических учреждений Пензенской области может быть установлен Правительством Пензенской области.

Страховщик оплачивает дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи на основе Перечня лекарственных средств.

11. Страховщик контролирует объем, сроки и качество медицинской помощи, оказанной застрахованным, в соответствии с Положением о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования Пензенской области и Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области.

Плановые проверки проводятся в порядке и на условиях, определенных в договорах между Страховщиком и медицинскими учреждениями, но не реже одного раза в год.

12. Страховщик формирует из полученных от Фонда (его филиалов) финансовых средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области:

- средства на оплату медицинской помощи;

- средства на оплату необходимых лекарственных средств;

- запасной резерв на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования в размере 6% от полученных по дифференцированным подушевым нормативам средств, но не более месячного запаса средств на оплату медицинской помощи;

- запасной резерв на финансирование дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами в размере ______% от полученных средств, но не более месячного запаса;

- резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе обязательного медицинского страхования в размере 3% от полученных по дифференцированным подушевым нормативам средств, но не более 2-недельного запаса;

- средства на ведение дела в размере до 3% полученных средств по подушевым нормативам (норматив отчислений средств на ведение дела Страховщикам устанавливается ежеквартально Правлением Территориального фонда).

- фонд оплаты труда в размере до ___% средств на ведение дела.

Страховщик обязан вести бухгалтерский учет по операциям обязательного медицинского страхования отдельно от других видов страхования и представлять отчет по формам 9, 10 до 20 числа месяца, следующего за отчетным кварталом; по форме 2а до 30 числа месяца, следующего за отчетным кварталом. По итогам работы за год формы 10, 9 предоставляются до 15 февраля, формы 2а, 4а, 7а-страховщик до 20 февраля.

В случае прекращения договора (включая досрочное) неиспользованные Страховщиком средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг (в том числе средства сформированных резервов) подлежат возврату на счет Фонда (его филиалов) в течение 10-ти дней.

Возврат средств, предназначенных на оплату медицинских услуг (включая средства резервов), не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора.

Также в случае прекращения договора, в том числе досрочного, Страховщик возвращает Фонду в течение 10-ти дней средства, оставшиеся после выполнения первым в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.

В случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора полученные и неиспользованные средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан остаются у Страховщика в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.

13. Страховщик обеспечивает возможность специалистам Фонда (его филиалов) осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного Договора.

Плановые проверки проводятся не более 1 раза в месяц. Комплексные проверки деятельности Страховщика проводятся 1 раз в год.

14. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный учет медицинской помощи и учет необходимых лекарственных средств, отпущенных отдельным категориям граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

Страховщик предоставляет Фонду сведения о застрахованных контингентах, использовании средств обязательного медицинского страхования, использовании средств на дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан, по утвержденным в установленном порядке отчетным формам, в том числе:

- Страховщик в момент заключения договора представляет Фонду документы согласно приложению N 1 к настоящему Договору, список сотрудников Страховщиков по взаимодействию с Фондом, полный список заключенных договоров на предоставление лечебно-профилактической (медицинской) помощи и их ксерокопии, полную информацию о застрахованных контингентах по договорам обязательного медицинского страхования на магнитных носителях DBF-формата, список действующих договоров. Вся представляемая Фонду информация должна быть заверена уполномоченными лицами Страховщика.

- До 28 числа каждого месяца Страховщик обязан представить в Фонд (его филиалы) все заключенные в течение месяца договоры обязательного медицинского страхования, заверенные уполномоченными лицами Страховщика и страхователя, реестры заключенных договоров в текущем периоде (по состоянию на 28 число).

- До 2 числа каждого месяца Страховщик представляет реестры действующих договоров и базу данных застрахованного населения на магнитных дисках DBF-формата по состоянию на 28 число предыдущего месяца, также извещает Фонд (его филиалы) о всех происходящих изменениях и представляет сведения по формам, утверждаемым Фондом (формы NN 1а, 1б, 3, 4, 5), которые должны быть официально заверены уполномоченными лицами Страховщика.

- До 20 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, Страховщик представляет отчет по форме N 8. По итогам работы за год отчет по форме N 8 Страховщик представляет в Фонд (его филиалы) до 20 числа второго месяца, следующего за отчетным годом.

- До 15 февраля следующего за отчетным годом Страховщик предоставляет форму N 3-страховщик.

- До 1 февраля следующего за отчетным годом и до 20 июля отчетного года Страховщик представляет форму N ПГ.

- До __________________ каждого месяца Страховщик представляет

(число)

сведения об использовании средств на дополнительную бесплатную

медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми

лекарственными средствами отдельных категорий граждан, по

утвержденным в установленным порядке формам.

- До __________ каждого месяца Страховщик представляет реестры

(число)

оказанной медицинской помощи отдельной категории граждан,

назначенных лекарственных средств и выписанных льготных рецептов в

соответствии с требованиями Федерального фонда обязательного

медицинского страхования и Министерства здравоохранения и

социального развития Российской Федерации.

- До __________ каждого месяца Страховщик представляет реестры

(число)

отпущенных по состоянию на _________________ лекарственных средств

(число, период)

отдельным категориям граждан при оказании амбулаторно-

поликлинической помощи в соответствии с требованиями Федерального

фонда обязательного медицинского страхования и Министерства

здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Предоставляемая информация должна сопровождаться письмом.

Ответственность Страховщика в отношении застрахованных граждан, внесенных в список до указанного срока, сохраняется в полном объеме до официальной регистрации этих изменений Фондом (его филиалами) и соответствующего перерасчета объема финансирования.

15. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить Договор обязательного медицинского страхования, а также о договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок.

16. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать действия по их устранению.

17. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия Договора) не определяется.

18. Окончательный расчет по закончившемуся Договору производится не позднее 45-ти дней после его окончания.

19. Страховщик в 10-дневный срок (с момента изменения) сообщает Фонду обо всех изменениях в учредительных документах.

2. Ответственность сторон

20. За каждый день необоснованной просрочки предоставления Страховщику финансовых средств в соответствии с абзацем первым пункта 2 настоящего Договора (не связанной с несвоевременным поступлением денежных средств на счета Фонда (его филиалов) и не вызванной неправомочными действиями Страховщика) Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере 0,5% от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы.

21. За несвоевременное предоставление Страховщику информатизации и документов, предусмотренных условиями настоящего Договора (пунктами 5, 6), Фонд (его филиалы) уплачивает Страховщику пеню в размере 10% от минимального размера оплаты труда, применяемого при расчете пеней, за каждый день просрочки по каждому документу.

22. При установлении специалистами Фонда (его филиалов) нарушений Страховщиком требований Правил обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области в части оплаты медицинской помощи застрахованным и Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области Фонд (его филиалы) взыскивает со Страховщика штраф в размере, определенном п. 4.4 Правил обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области.

23. При установлении специалистами Фонда (его филиалов) необоснованности получения субвенции Страховщик возвращает необоснованно полученные средства на счет Фонда (его филиалов) и уплачивает штраф в размере 100% от суммы необоснованно полученной части субвенции. При установлении специалистами Фонда (его филиалов) факта использования полученной субвенции не по целевому назначению Страховщик восстанавливает за счет собственных средств необоснованно использованные суммы субвенции на своем расчетном счете и уплачивает Фонду (его филиалам) штраф в размере 100% от суммы необоснованно использованной части субвенции.

24. При установлении специалистами Фонда (его филиалов) факта нецелевого и нерационального использования средств сформированных резервов Страховщик восстанавливает средства страховых резервов на своем расчетном счете за счет собственных средств и уплачивает Фонду (его филиалам) штраф в размере 20% от суммы, использованной не по целевому назначению в сроки, установленные предписанием по акту проверки. При неисполнении данного условия штраф удерживается с текущего финансирования Страховщика в части средств, предназначенных на ведение дела.

25. При установлении специалистами Фонда (его филиалов) факта превышения расходов на ведение дела и оплаты труда сверх утвержденного норматива, кроме превышения за счет собственных средств, Страховщик уплачивает Фонду (его филиалам) штраф в размере 20% от суммы перерасходованных средств и восстанавливает на своем расчетном счете излишне использованные на ведение дела и оплату труда средства за счет собственных средств.

26. За несвоевременное предоставление Фонду (его филиалам) информации, предусмотренной пунктами 12, 14 настоящего Договора, Страховщик уплачивает Фонду (его филиалам) пени в размере 10% от минимального размера оплаты труда текущего месяца, применяемого при расчете пеней, за каждый день просрочки предоставления соответствующего документа.

27. При установлении Фондом (его филиалами) отсутствия контроля со стороны Страховщика объемов, сроков и качества медицинской помощи или проведения медицинской экспертизы с отступлением от нормативных документов, действующих на территории Пензенской области, Страховщик уплачивает штраф в размере минимальной оплаты труда, применяемой при расчете пеней, за каждый случай.

28. Страховщик не отвечает по обязательствам Фонда, равно как и Фонд не отвечает по обязательствам Страховщика.

29. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств.

30. Все предусмотренные настоящим Договором штрафные санкции взыскиваются на основании двустороннего акта, при недостижении согласия Сторонами спорные вопросы передаются на рассмотрение Арбитражного суда.

В случае предъявления на счета Страховщика исполнительного листа к исполнению Страховщик обязан сообщить Фонду в течение 3-х дней с момента предъявления исполнительного листа. Фонд имеет право в этом случае приостановить финансирование Страховщика до момента исполнения последним исполнительного листа за счет собственных средств.

3. Срок действия Договора и порядок его прекращения

31. Срок действия настоящего Договора с “___“ _____________ 200__ г. по 31.12.200__ г.

32. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за 30 дней до конца срока, на который заключен договор.

33. Настоящий Договор прекращается в случаях:

- истечения срока действия Договора;

- ликвидации одной из сторон;

- принятия судом решения о признании Договора недействительным.

34. Договор может быть прекращен досрочно:

- по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;

- по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего Договора;

- по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего Договора.

При досрочном прекращении Договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом другую сторону не менее чем за месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде.

4. Прочие условия

35. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, в случае выявления нарушений расходования средств обязательного медицинского страхования Страховщиком Фонд имеет право приостановить его финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временном приостановлении действия последней.

36. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

37. В целях восстановления средств обязательного медицинского страхования, использованных медицинскими учреждениями не поцелевому назначению, Страховщик удерживает невосстановленные средства при текущих расчетах с медицинскими учреждениями на основании дополнительного соглашения, заключенного между Фондом, медицинским учреждением и Страховщиком к договору Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией и к договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

38. Во всем остальном, что не предусмотрено настоящим Договором, стороны руководствуются и несут ответственность в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области, утвержденными в установленном порядке, постановлениями Правительства Пензенской области и действующим законодательством РФ.

39. Все изменения и дополнения к настоящему Договору вносятся сторонами по дополнительному Соглашению.

40. К настоящему Договору прилагаются и являются его неотъемлемой частью:

- Форма N 2а;

- Форма N 4а;

- Форма N 7а-страховщик;

- Форма N 3-страховщик;

- Форма N 9;

- Форма N 10;

- Форма N 3;

- Форма N 1а;

- Форма N 1б;

- Форма N 4;

- Форма N 5;

- Заявление на субвенцию;

- Форма N ПГ;

- Форма N 8.

41. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика.

5. Юридические адреса сторон

СТРАХОВЩИК:

_________________________________________________________________,

_________________________________________________________________,

ФОНД:

_________________________________________________________________,

_________________________________________________________________,

СТРАХОВЩИК ФОНД

___________________________ _____________________________

М.П. М.П.

“___“ ____________ 200__ г. “____“ _____________ 200__ г.

Разработан на основании Типового договора Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и, по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации от 25 ноября 2003 г., зарегистрированным Министерством юстиции Российской Федерации от 24 декабря 2004 г. N 5359, с учетом изменений и дополнений, утвержденных Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24 октября 2004 г. N 74, зарегистрированного Министерством юстиции Российской Федерации от 6 декабря 2004 г. N 6167.

Приложение N 1

к Договору

Территориального фонда

обязательного медицинского

страхования со страховой

медицинской организацией

1. Устав.

2. Учредительный договор.

3. Свидетельство о государственной регистрации юридического лица, выданное Министерством Российской Федерации по налогам и сборам.

4. Справка об уплате уставного капитала.

5. Документы, подтверждающие открытие расчетного счета.

6. Приказ (протокол) о назначении директора.

7. Лицензия.

8. Лицензия о разрешенных видах деятельности.

9. Сведения о филиалах и представительствах на территории Пензенской области и других регионах РФ.

10. Доверенность руководителю на право осуществлять страховую деятельность по обязательному медицинскому страхованию (для филиалов и представительств).

Приложение N 2

к Правилам

обязательного медицинского

страхования граждан

Пензенской области,

утвержденным

Постановлением Правительства

Пензенской области

от 1 февраля 2005 г. N 55-пП

ТИПОВОЙ ДОГОВОР

НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ С ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМ

ЛЕКАРСТВЕННЫМ ОБЕСПЕЧЕНИЕМ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН

г. Пенза “____“ ______________ г.

Страховая медицинская организация ___________________, именуемая в дальнейшем “Страховщик“, в лице ___________________, действующая на основании Устава и лицензии ______________ выданной _____________, с одной стороны, и медицинское учреждение __________“______________, именуемое в дальнейшем “Учреждение“, действующее на основании Устава (Положения) и лицензии ________________, выданной ____________________, в лице ______________________________, с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:

1. Предмет Договора

1.1. Предметом Договора является предоставление Учреждением лечебно-профилактической помощи (далее - медицинской помощи) гражданам, застрахованным в системе ОМС, на условиях и в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также лекарственного обеспечения отдельным категориям граждан, имеющим право на получение необходимых лекарственных средств в соответствии с Законом, в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам в Пензенской области бесплатной медицинской помощи и ее оплата Страховщиком.

2. Обязательства сторон и порядок расчетов

2.1. Учреждение обязуется:

2.1.1. Оказывать застрахованным гражданам медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования, и производить выписку рецептов на необходимые лекарственные средства застрахованным, имеющим право на лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении, в соответствии с Перечнем лекарственных средств, в порядке и на условиях, предусмотренных Правилами обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области и Методическими рекомендациями по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при обязательном медицинском страховании и другими нормативными правовыми актами.

2.1.2. Оказывать застрахованным медицинскую помощь, включающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами, в соответствии с медицинскими показаниями и стандартами медицинской помощи.

2.1.3. Производить выписку рецептов лекарственных средств застрахованным, включая выписку рецептов застрахованным гражданам, имеющим право на получение необходимых лекарственных средств бесплатно, на рецептурных бланках установленного образца в рамках Перечня лекарственных средств, утвержденного Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

2.1.4. Обеспечить учет и хранение рецептурных бланков (в том числе рецептурных бланков, дающих право на получение лекарственных средств бесплатно) в соответствии с порядком, установленным Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

2.1.5. Информировать застрахованных о дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при обязательном медицинском страховании, оказываемой в рамках настоящего Договора, а также о пунктах отпуска лекарственных средств (аптечных учреждениях).

2.1.6. В 3-дневный срок в письменном виде ставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению объемов и изменению условий и сроков оказания медицинской помощи, предусмотренной настоящим Договором.

2.1.7. Вести индивидуальный (персонифицированный) учет оказанной медицинской помощи по объемам и стоимости в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования:

- формировать реестры и счета за оказанную медицинскую помощь в соответствии с требованиями и порядком, утвержденными Федеральным фондом ОМС, и предъявлять их к оплате Страховщику ежемесячно, в течение 5-ти первых рабочих дней месяца, следующего за отчетным;

- вести учет и формировать реестры назначенных лекарственных средств и выписанных рецептов в соответствии с порядком, установленным Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Формирование персонифицированных реестров оказанной медицинской помощи, назначенных лекарственных средств и выписанных рецептов осуществляется в электронном виде в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом ОМС.

2.1.8. Вести учет и формировать отчетность по реализации территориальных программ ОМС и лекарственного обеспечения в соответствии с требованиями Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральной службы государственной статистики, Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

2.1.9. При невозможности Учреждения выполнить требования п. 2.1.1 настоящего Договора Учреждение обязано организовать оказание необходимой медицинской помощи застрахованному в другом медицинском учреждении, уведомив об этом Страховщика, либо привлечь специалистов соответствующего профиля и квалификации.

2.1.10. Предоставлять Страховщику информацию о лицензиях на осуществление медицинской деятельности, распорядке работы, иную необходимую информацию об организации предоставления медицинской помощи, а также лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан; данные индивидуального (персонифицированного) учета оказанной застрахованным гражданам медицинской помощи, назначенных лекарственных средств и выписанных рецептах; первичную медицинскую документацию, необходимую для осуществления контроля соблюдения медицинским учреждением требований к предоставлению медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами застрахованным гражданам, а также иные сведения, касающиеся исполнения данного Договора, в объеме и порядке, определенном законодательством Российской Федерации и Правилами обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области.

2.1.11. Проводить все финансовые операции по зачислению и использованию средств ОМС с расчетного (текущего) счета ОМС и вести по средствам ОМС раздельный бухгалтерский учет в соответствии с требованиями нормативных документов.

2.2. Страховщик обязуется:

2.2.1. Оплачивать медицинскую помощь, оказанную Учреждением застрахованным по согласованным в установленном порядке тарифам, в пределах согласованных и утвержденных годовых объемов (приложение N 1 к настоящему Договору) в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, другими нормативными правовыми актами, регулирующими ОМС на территории Пензенской области. Иной порядок финансирования медицинской помощи устанавливается Правительством Пензенской области.

2.2.2. Ежемесячно оплачивать медицинскую помощь в режиме “аванс - окончательный расчет“ путем перечисления денежных средств на счет Учреждения. Размер аванса ежемесячно устанавливается Территориальным фондом ОМС по согласованию со Страховщиком, но не более 75% от среднемесячной величины оплаченного счета-фактуры Учреждения за три предыдущих месяца. Данный аванс направляется Учреждением в первую очередь на выплату заработной платы и уплату налогов от фонда оплаты труда всех работников учреждения.

2.2.3. Перечислять Учреждению в течение 2-х дней после поступления денежных средств от Территориального фонда ОМС и производить окончательный расчет не позднее 25 числа месяца, следующего за отчетным, по представленным Учреждением счетам-фактурам и реестрам за оказанную застрахованным медицинскую помощь в переделах годовых согласованных объемов с учетом выплаченного аванса и результатов экспертизы объемов и качества оказанной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами застрахованным гражданам.

Результаты проведенной экспертизы оформляются Актом проверки с указанием причин отказа по каждому случаю. Акт составляется в 2-х экземплярах, подписывается представителем Страховщика, представителем Учреждения, утверждается руководителем Страховщика. Акт дублируется в электронном виде в подаваемом Учреждением формате.

2.2.4. При нарушении Учреждением срока, указанного в п. 2.1.7 настоящего Договора, Страховщик вправе самостоятельно перенести дату окончательного расчета на количество дней задержки предоставления Учреждением счетов и реестров оказанной медицинской помощи, реестров назначенных лекарственных средств и выписанных рецептов, предварительно уведомив об этом Учреждение и территориальный фонд обязательного медицинского страхования в письменном виде.

2.2.5. При превышении размера аванса над суммой, представленной Учреждением в счетах-фактурах для окончательного расчета, размер последующего аванса уменьшается на сумму превышения предыдущего аванса.

2.2.6. Осуществлять контроль качества и объемов медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами застрахованным гражданам, в соответствии с настоящим Договором, Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан и другими нормативными актами в порядке, определенном Правилами обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области. Результаты проверки оформляются актом экспертизы и подписываются представителями Страховщика и Учреждения.

2.2.7. Осуществлять из средств резерва предупредительных мероприятий финансирование мероприятий, проводимых Учреждением по повышению квалификации врачебного персонала и совершенствованию лечебно-диагностического процесса в целях повышения качества оказываемой застрахованным помощи, призванных уменьшить вероятность возникновения страховых событий. Порядок расходования средств резерва предупредительных мероприятий согласовывается с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пензенской области.

2.2.8. Передавать Учреждению, по мере поступления из Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области, информацию, содержащуюся в федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи.

2.2.9. В случае расторжения договора обязательного медицинского страхования Страховщик в письменном виде в 3-дневный срок извещает Учреждение об этом и уведомляет о признании полисов по данному Договору недействительными. Страховщик обязан оплатить в этом случае медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования лицам, лечение которых начато в период действия данного Договора.

3. Ответственность сторон

3.1. За нарушение сроков и объемов оплаты медицинской помощи, предусмотренных п. 2.2.2 настоящего Договора, Страховщик уплачивает Учреждению пени в размере 0,5% за каждый день просрочки (не связанной с несвоевременным поступлением финансовых средств от Территориального фонда обязательного медицинского страхования (его филиалов)) от причитающейся к перечислению суммы.

Уплата пени не освобождает Страховщика от выплачивания основного платежа.

3.2. За нарушение сроков представления отчетной документации Учреждение уплачивает Страховщику штраф в размере 100 руб. за каждый день просрочки по каждому документу.

3.3. Учреждение несет ответственность за предоставление медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, за необоснованное отклонение от стандартов медицинской помощи, необоснованное назначение необходимых лекарственных средств, подтвержденное актами экспертизы, а также за недостоверность счетов и реестров оказанной медицинской помощи, представленных к оплате Страховщику.

В случае предоставления застрахованным медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы, к Учреждению применяются санкции в соответствии с приложением 3 к настоящему Договору.

В случае назначения застрахованному медикаментозного лечения, не соответствующего медицинским показаниям и повлекшего ухудшение состояния здоровья застрахованного, подтвержденного актами медицинской экспертизы, к Учреждению применяются штрафные санкции.

Споры, возникшие между Страховщиком и Учреждением, разрешаются в порядке, предусмотренном Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

3.4. В случае причинения вреда здоровью застрахованного Страховщик вправе предъявить Учреждению иск в судебном порядке.

3.5. Страховщик вправе требовать в установленном законодательством Российской Федерации порядке от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине Учреждения или его работника.

3.6. В случае доказательства независимой экспертизой необоснованного отказа в оплате по счетам Учреждения Страховщик уплачивает Учреждению пени за каждый день просрочки в размере 0,5% от необоснованно отклоненной от оплаты суммы, начиная с 16-го дня от момента предъявления счета к оплате.

3.7. Средства обязательного медицинского страхования, использованные Учреждением на оплату видов расходов, не входящих в структуру тарифов на оказание медицинской помощи (услуг) в системе ОМС, а также средства ОМС, использованные на оплату труда завышенного количества штатных должностей, подлежат восстановлению в месячный срок с даты выявления нецелевого использования за счет средств соответствующих бюджетов городов и районов области либо за счет средств, полученных Учреждением в виде платных услуг.

Восстановленные средства должны быть направлены на оплату видов расходов, финансируемых за счет средств ОМС. В случае невосстановления средств ОМС в месячный срок Учреждение восстанавливает средства ОМС, использованные не по целевому назначению, согласно предписанию к акту проверки Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области, путем заключения дополнительного соглашения между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пензенской области, Страховщиком и Учреждением на удержание при текущем финансировании невосстановленных средств ОМС.

4. Обстоятельства, освобождающие от ответственности

4.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если это неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы, возникших после заключения настоящего Договора, в результате событий чрезвычайного характера, которые Стороны не смогли предвидеть и предотвратить разумными мерами.

5. Численность застрахованных граждан

5.1. Численность застрахованных граждан в системе ОМС составляет ______________________ человек.

5.2. Численность застрахованных граждан, имеющих право на получение необходимых лекарственных средств в соответствии с Законом, составляет ______________________ человек.

5.3. Обо всех изменениях численности застрахованных Страховщик извещает Учреждение.

5.4. Регистр застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования и дополнительного лекарственного обеспечения, исполненные в электронном виде, являются неотъемлемой частью настоящего Договора.

6. Уведомления и сообщения

6.1. Все уведомления и сообщения, направляемые сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.

6.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обо всех изменениях своих юридических адресов и банковских реквизитов.

7. Порядок прекращения и расторжения Договора

7.1. Настоящий Договор может быть прекращен в случаях:

- истечения срока действия Договора;

- ликвидации одной из сторон.

7.2. Настоящий Договор может быть расторгнут любой из Сторон в одностороннем порядке в случаях:

- систематического (более 3 месяцев) невыполнения Учреждением своих обязательств по настоящему Договору;

- невыполнения Страховщиком своих обязательств по настоящему Договору;

- истечения срока действия (отзыва) лицензии на ОМС Страховщика;

- истечения срока действия (приостановления, отзыва) лицензии на право осуществления медицинской деятельности Учреждением.

7.3. При досрочном расторжении Договора в одностороннем порядке Сторона-инициатор извещает об этом противоположную Сторону, а также Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области за 30 дней до предполагаемого срока прекращения (расторжения) Договора в письменном виде с перечислением причин досрочного расторжения.

7.4. Изменение нормативно-правовой базы ОМС является основанием для внесения изменений в условия настоящего Договора, а в случае недостижения соглашения сторон по внесению изменений в Договор является основанием для его досрочного расторжения.

8. Срок действия договора

8.1. Срок действия настоящего Договора с “__“ ______________ 200__ года по “___“ ___________________ 200__ года.

8.2. Договор считается пролонгированным на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за 30 дней до его окончания.

9. Прочие условия

9.1. Оплата медицинской помощи застрахованным гражданам по программе обязательного медицинского страхования и медицинской помощи застрахованным, имеющим право на лекарственное обеспечение из других субъектов Российской Федерации (межрегиональная помощь), производится в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

9.2. Оплата межтерриториальной медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования застрахованным гражданам (вне территории постоянного проживания) производится в порядке, установленном территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

9.3. Ежеквартально, не позднее 25 числа второго месяца квартала, следующего за отчетным, Стороны осуществляют сверку расчетов, по результатам которой составляется Акт (приложение N 2 к настоящему Договору).

9.4. При прекращении или досрочном расторжении Договора Стороны производят окончательный расчет в течение 30-ти дней после прекращения действия Договора, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность, о чем составляется Акт, копия которого незамедлительно направляется Страховщиком в дирекцию Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области.

9.5. В случае окончания срока действия лицензии либо лишения Учреждения лицензии Страховщик вправе не оплачивать медицинские услуги, оказанные застрахованным гражданам, с момента прекращения действия лицензии.

9.6. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором, Стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации и Правилами обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области.

9.7. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у Учреждения, второй - у Страховщика.

Приложения:

Согласованные годовые объемы медицинской помощи Учреждения на 200__ год по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Согласованный режим работы Учреждения.

Копии лицензии Учреждения.

Перечень дефектов и размеры санкций, предъявляемых Страховщиком к Учреждению за нарушение договорных обязательств.

10. Юридические адреса и платежные реквизиты сторон:

Учреждение: Страховщик:

ПОДПИСИ СТОРОН:

Учреждение Страховщик

__________________________ ___________________________

“___“ ____________ 200__г. “__“ ______________ 200__г.

М.П. М.П.

Разработан на основании Типового договора на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования с дополнительным лекарственным обеспечением отдельных категорий граждан, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30 декабря 2004 N 91 “Об организации информационного взаимодействия по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан“.

Приложение N 3

к Правилам

обязательного медицинского

страхования граждан

Пензенской области,

утвержденным

Постановлением Правительства

Пензенской области

от 1 февраля 2005 г. N 55-пП

ТИПОВОЕ СОГЛАШЕНИЕ

НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

(МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ

СТРАХОВАНИЮ

Утратило силу. - Постановление Правительства Пензенской обл. от 27.06.2005 N 314-пП.

Приложение N 4

к Правилам

обязательного медицинского

страхования граждан

Пензенской области,

утвержденным

Постановлением Правительства

Пензенской области

от 1 февраля 2005 г. N 55-пП

ТИПОВОЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ СОГЛАШЕНИЕ

к договору “Территориального фонда обязательного медицинского

страхования со страховой медицинской организацией“

от __________________ N ________

и к договору “На предоставление медицинской помощи

по обязательному медицинскому страхованию с дополнительным

лекарственным обеспечением отдельных категорий граждан“

от __________________ N ________

г. Пенза N ____________ “____“ ___________ 200__ г.

_________________________________________________________________,

(наименование Территориального фонда ОМС)

в лице _________________________________, именуемый в дальнейшем -

(должность, ФИО)

Фонд, страховая медицинская организация _________________________,

(наименование страховой

_________________________, в лице _______________________________,

медицинской организацией) (должность, ФИО)

именуемая в дальнейшем Страховщик, и лечебно-профилактическое

учреждение, _____________________________________________________,

(наименование ЛПУ)

в лице ___________________________________, именуемое в дальнейшем

(должность, ФИО)

Учреждение, заключили настоящее соглашение о нижеследующем:

1. Учреждение обязуется восстановить Фонду сумму нецелевого

использования средств обязательного медицинского страхования (ОМС)

в размере _________________________________________________, путем

(сумма прописью)

зачета средств по счетам за оказанные медицинские услуги

застрахованным гражданам в течение _________________.

(период)

2. Фонд в _______________ при перечислении Страховщику денежных

(период)

средств в соответствии с утвержденными дифференцированными

подушевыми нормативами удерживает сумму не восстановленных

Учреждением средств ОМС в размере _______________________________.

(сумма прописью)

3. Страховщик _______________________ учитывает сумму в размере

(период)

____________________________ при текущих расчетах с Учреждением за

(сумма прописью)

оказанные медицинские услуги застрахованным гражданам в _________.

(период)

4. Вышеуказанная сумма денежных средств в размере _____________

________________________________ учитывает Фондом при формировании

(сумма прописью)

нормированного страхового запаса (НЗС), начиная с _______________.

(период)

5. Настоящее соглашение вступает в силу с момента подписания и

действует до ____________________________.

(период)

6. Настоящее соглашение является неотъемлемой частью договора

“Территориального фонда обязательного медицинского страхования со

страховой медицинской организацией“ от ______________ N __________

и договора “На предоставление медицинской помощи в системе

обязательного медицинского страхования с дополнительным

лекарственным обеспечением отдельных категорий граждан“ от _______

____________ N __________.

7. Настоящее соглашение составлено в трех экземплярах:

- один экземпляр находится в Фонде;

- второй экземпляр - в лечебно-профилактическом учреждении;

- третий экземпляр - в страховой медицинской организации.

ФОНД ____________________ УЧРЕЖДЕНИЕ __________________

М.П. М.П.

“____“_____________ 200__г. “___“ _______________ 200__г.

СТРАХОВЩИК ____________________

М.П.

“____“ _______________ 200___г.