Законы и постановления РФ

Приказ департамента здравоохранения Приморского края от 12.05.2010 N 288-о “Об утверждении административного регламента департамента здравоохранения Приморского края по исполнению государственной услуги “Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации об организации высокотехнологичной медицинской помощи“

Начало действия документа - 01.06.2010.

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПРИМОРСКОГО КРАЯ

ПРИКАЗ

от 12 мая 2010 г. N 288-о

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО

РЕГЛАМЕНТА ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПРИМОРСКОГО КРАЯ ПО ИСПОЛНЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ

УСЛУГИ “ПРИЕМ ЗАЯВЛЕНИЙ, ПОСТАНОВКА НА УЧЕТ И

ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИНФОРМАЦИИ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ

ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ“

На основании постановления Администрации Приморского края от 15 июля 2008 г. N 156-па “О порядке разработки и утверждения административных регламентов исполнения государственных функций (предоставления государственных услуг)“ приказываю:

1. Утвердить прилагаемый административный регламент департамента здравоохранения Приморского края по предоставлению государственной услуги “Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации об организации высокотехнологичной медицинской помощи“.

2. Отделу организации медицинской помощи взрослому населению (Механцева):

2.1. Привести правовые акты департамента в соответствие с данным приказом;

2.2. Направить настоящий
приказ:

- в департамент массовых коммуникаций Приморского края для опубликования;

- в отдел законодательства субъектов Российской Федерации, федерального регистра и регистрации уставов муниципальных образований Управления Министерства юстиции Российской Федерации по Приморскому краю для включения в федеральный регистр нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации по Приморскому краю для включения в федеральный регистр нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации и проведения правовой экспертизы;

- в Законодательное Собрание Приморского края.

3. Приказ департамента здравоохранения Приморского края от 30.04.2010 N 269-о отменить.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Заместитель директора департамента

Г.П.ГОРШУНОВА

Утвержден

приказом

департамента

здравоохранения

Приморского края

от 12.05.2010 N 288-о

АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ

ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

“ПРИЕМ ЗАЯВЛЕНИЙ, ПОСТАНОВКА НА УЧЕТ И ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ

ИНФОРМАЦИИ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ“

1. Общие положения

1.1. Наименование государственной услуги.

Административный регламент департамента здравоохранения Приморского края по предоставлению государственной услуги “Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации об организации высокотехнологичной медицинской помощи“ разработан в целях повышения качества предоставления, доступности и создания комфортных условий для получателей государственной услуги. Административный регламент определяет сроки и последовательность действий (административных процедур) при предоставлении государственной услуги по приему заявлений, постановки на учет и предоставлению информации об организации высокотехнологичной медицинской помощи гражданам.

1.2. Наименование органа исполнительной власти Приморского края, предоставляющего государственную услугу - департамент здравоохранения Приморского края (далее по тексту - департамент).

Предоставление государственной услуги обеспечивается государственными гражданскими служащими Приморского края: отдела организации медицинской помощи взрослому населению (для граждан в возрасте 18 лет и старше);

отдела организации медицинской помощи женщинам и детям департамента (для граждан в возрасте до 18 лет и женщин по профилю заболевания акушерство-гинекология).

При предоставлении государственной услуги департамент взаимодействует с:

- муниципальными учреждениями здравоохранения Приморского края;

- государственными учреждениями здравоохранения Приморского края;

- негосударственными
учреждениями здравоохранения Приморского края;

- федеральными государственными учреждениями здравоохранения, расположенными на территории Приморского края;

- федеральными государственными учреждениями здравоохранения, расположенными за пределами Приморского края;

- государственным учреждением - Приморское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации.

1.3. Перечень нормативных правовых актов, непосредственно регулирующих предоставление государственной услуги.

Предоставление государственной услуги осуществляется в соответствии со следующими нормативными актами:

Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1;

Постановлением Правительства Российской Федерации от 2 октября 2009 г. N 811 “О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи“ на 2010 год;

приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 октября 2005 г. N 617 “О порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний“;

приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18 марта 2009 г. N 119н “Об утверждении и порядке ведения форм статистического учета и отчетности по реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета“;

приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30 декабря 2009 г. N 1047н “О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2010 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета“;

постановлением Администрации Приморского края от 15.02.2007 N 39-па “Об утверждении Положения о департаменте здравоохранения Приморского края“.

1.5. Результаты предоставления государственной услуги.

Результатом предоставления государственной услуги является направление гражданина в специализированное отделение государственных учреждений здравоохранения для обследования, консультации внештатных специалистов по профилю и определение показаний и вида высокотехнологичной медицинской помощи либо отказ
в направлении на предоставление высокотехнологичной медицинской помощи.

1.4. Описание получателей (заявителей) государственной услуги, нуждающихся в оказании высокотехнологичной медицинской помощи.

Получателями государственной услуги являются граждане Российской Федерации (либо их представители на основании доверенности либо иных предусмотренных законом документов), постоянно проживающие на территории Приморского края, нуждающиеся в оказании высокотехнологичной медицинской помощи, имеющие регистрацию в Приморском крае, обратившиеся в целях получения консультативной помощи по вопросу направления на консультацию и оказание высокотехнологичной медицинской помощи.

2. Требования к порядку предоставления

государственной услуги

2.1. Порядок информирования о предоставлении государственной услуги.

Для получения информации по вопросам предоставления государственной услуги гражданин (его законный представитель) обращается:

для граждан в возрасте 18 лет и старше - в отдел организации медицинской помощи взрослому населению департамента по адресу: 69000, г. Владивосток, ул. 1-я Морская, д. 2, кабинет N 340 (номер телефона для справок: (8 (4232) 41-34-78, факс: (8 (4232) 41-28-94). E-mail: dza@primorsky.ru;

для детей в возрасте до 18 лет - в отдел организации медицинской помощи женщинам и детям департамента по адресу: 69000, г. Владивосток, ул. 1-я Морская, д. 2, кабинет N 345 (номер телефона для справок: 8 (4232) 41-34-36, факс: 8 (4232) 41-28-94. E-mail: dza@primorsky.ru;

для женщин по профилю заболевания акушерство и гинекология - в отдел организации медицинской помощи женщинам и детям департамента: по адресу: 69000, г. Владивосток, ул. 1-я Морская, д. 2, кабинет N 340 (номер телефона для справок: 8 (4232) 41-34-67, факс: 8 (4232) 41-28-94. E-mail: dza@ primorsky.ru.

Официальный сайт Администрации Приморского края в сети Интернет: http://www.primorsky.ru/.

2.1.2. Сведения о государственной услуге размещаются в федеральной государственной информационной системе “Сводный реестр государственных и муниципальных услуг (функций)“ и в федеральной государственной информационной системе
“Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)“.

График (режим) приема заявителей по предоставлению государственной услуги должностными лицами департамента (далее - должностные лица):

Понедельник с 10.00 - 17.00 часов.

Обеденный перерыв с 13.00 - 14.00 часов.

2.1.3. Должностные лица, осуществляющие прием и консультирование (лично или по телефону), обязаны относиться к гражданину (его законному представителю) корректно и внимательно, не унижая их чести и достоинства, с соблюдением деонтологии и врачебной тайны, с учетом неразглашения конфиденциальных сведений.

При ответах на телефонные звонки указанные должностные лица подробно и в вежливой форме информируют граждан (их законных представителей) по интересующим их вопросам с учетом врачебной тайны и конфиденциальных сведений. Ответ на телефонный звонок должен начинаться с информации о наименовании органа, в который позвонил гражданин, фамилии, имени, отчества и должности должностного лица, принявшего телефонный звонок.

Время разговора не должно превышать 10 минут.

2.1.4. При невозможности должностного лица, принявшего звонок, самостоятельно ответить на поставленные вопросы, телефонный звонок должен быть переадресован (переведен) должностному лицу, обладающему информацией по поставленному вопросу, или гражданину должен быть сообщен телефонный номер, по которому можно получить необходимую информацию, или может быть предложено изложить информацию в письменной форме.

2.1.5. Письменные разъяснения даются в установленном порядке при наличии письменного обращения гражданина (его законного представителя). Должностные лица департамента, ответственные за предоставление государственной услуги, готовят разъяснения в пределах их компетенции. Письменный ответ подписывается директором департамента или лицом, его замещающим, а также содержит фамилию, инициалы и телефон исполнителя.

Ответ направляется письмом, электронной почтой, факсом в зависимости от способа обращения заявителя за консультацией или способа доставки, указанного
в письменном обращении.

Для получения консультации гражданин (его законный представитель) обращается непосредственно в отделы, указанные в п. 2.1.

2.1.6. На информационных стендах в помещении, предназначенном для приема документов, и Интернет-сайте размещается следующая информация:

извлечения из нормативных правовых актов, содержащих нормы, реализующие деятельность по предоставлению государственной услуги;

текст настоящего регламента с приложениями (полная версия на Интернет-сайте и извлечения на информационных стендах);

блок-схема (приложение N 1 к настоящему регламенту) и краткое описание порядка предоставления государственной услуги;

перечень документов, необходимых для предоставления государственной услуги, и требования, предъявляемые к данным документам;

образцы оформления документов, необходимых для предоставления государственной услуги, и требования к ним;

график приема граждан (их законных представителей) должностными лицами департамента порядок получения консультаций.

Бланк заявления о согласии на обработку персональных данных (приложение N 3 к настоящему Регламенту) граждане (их законные представители) могут получить непосредственно у должностных лиц департамента.

Информация о порядке предоставления государственной услуги предоставляется бесплатно.

2.2. Срок предоставления государственной услуги.

Срок предоставления (непредоставления) государственной услуги департаментом не позднее 11 дней со дня поступления в департамент документов, указанных в пункте 2.3.

Предоставление информации об организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи гражданам (их законным представителям) осуществляется в срок не более 30 дней с даты регистрации заявления в департаменте.

2.3. Перечень необходимых для предоставления государственной услуги документов, предоставляемых гражданином (его законным представителем) в департамент.

Для получения государственной услуги граждане (их законные представители) представляют в отдел организации медицинской помощи взрослому населению и отдел организации медицинской помощи женщинам и детям департамента следующие документы:

письменное обращение гражданина (его законного представителя) в департамент;

выписку из медицинской документации гражданина за подписью руководителя медицинской организации (или уполномоченного должностного лица) по месту наблюдения и (или) лечения пациента, содержащую сведения
о состоянии здоровья и проведенном обследовании и лечении, рекомендации о необходимости направления в медицинское учреждение для оказания ВМП, результаты проведенных клинико-диагностических обследований по профилю заболевания (рентгеновские снимки, диски с записью исследований или снимки компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ангиографии, электрокардиограммы, гистологические препараты и иные исследования по профилю заболевания);

копию паспорта гражданина Российской Федерации или свидетельства о рождении гражданина;

копию паспорта одного из родителей или законного представителя гражданина (для детей);

копию полиса обязательного медицинского страхования гражданина (при наличии);

копию свидетельства обязательного пенсионного страхования гражданина (при наличии);

заявление о согласии на обработку персональных данных.

2.4. Предоставление государственной услуги приостанавливается:

в случае передачи гражданином (его законным представителем) пакета документов, выданных учреждением здравоохранения, направившим гражданина для оказания государственной услуги, в срок позже 30 дней со дня выдачи выписки из медицинской документации пациента;

в случае предоставления в департамент неполного пакета документов, необходимых для решения вопроса о направлении на оказание высокотехнологичной медицинской помощи.

Перечень оснований для отказа в предоставлении государственной услуги:

в случае, если в документах, предоставленных гражданином (его законным представителем), выявлены недостоверные или искаженные сведения;

отсутствие у гражданина, медицинских показаний к ВМП;

наличие у гражданина медицинских противопоказаний к ВМП.

2.5. Требования к местам предоставления государственной услуги.

2.5.1. Места для приема граждан (их законных представителей) оборудуются стульями и столами для возможности оформления документов.

2.5.2. Помещения обозначают соответствующими табличками с указанием фамилии, имени, отчества и должности должностных лиц, предоставляющих государственную услугу. Рабочие места должностных лиц оснащают средствами связи и оргтехникой, позволяющими своевременно и в полном объеме выполнять возложенные на них обязанности.

Требования к помещениям должны соответствовать Санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам “Гигиенические требования к персональным электронно-вычислительным машинам и организации работы. СанПиН 2.2.2/2.4.1340-03“. Помещения должны быть
оборудованы:

противопожарной системой и средствами порошкового пожаротушения; системами кондиционирования (охлаждения и нагревания) воздуха.

2.5.3. В помещениях, где предоставляется государственная услуга, размещается информация, расположенная на информационных стендах. Объем предоставляемой информации указан в п. 2.1.6 настоящего Регламента.

Тексты информационных материалов печатаются удобным для чтения

3. Административные процедуры

3.1. Последовательность административных действий (процедур) при предоставлении государственной услуги приведена в блок-схеме (приложение N 1 к настоящему регламенту).

Предоставление государственной услуги включает в себя следующие административные процедуры:

1) Информирование об организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи при письменном обращении гражданина.

2) Информирование об организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи при личном обращении гражданина.

3) Прием, регистрация пакета документов и передача на рассмотрение Комиссии по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

4) Принятие решения Комиссией.

5) Постановка граждан на учет для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

3.1. Информирование об организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи при письменном обращении гражданина

3.1.1. Основанием для начала административной процедуры является обращение в департамент гражданина (его законного представителя) при личном обращении либо поступление в адрес департамента заявления посредством почтовой или электронной связи.

Ответственный за прием и регистрацию входящей корреспонденции специалист департамента регистрирует заявление в день его получения.

3.1.2. Рассмотрение заявления и предоставление информации.

Должностное лицо департамента, назначенное директором департамента для ответа на заявление (далее - специалист отдела) в течение двух рабочих дней со дня регистрации заявления рассматривает его и определяет:

а) возможность самостоятельно подготовить информацию (ответ);

б) необходимость запроса в учреждениях здравоохранения информации для подготовки ответа об организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи обратившемуся гражданину (его законному представителю).

При самостоятельной подготовке информации (ответа) специалист отдела не позднее 30 дней со дня регистрации обращения в Департаменте осуществляет подготовку информации гражданину (его представителю) и представляет на
подпись директору департамента.

При необходимости запроса информации, за получением которой обратился гражданин (его законным представитель), в соответствующем учреждении здравоохранения, специалист отдела направляет такой запрос в течение десяти дней, о чем письменно уведомляет гражданина (его законного представителя) или его представителя посредством почтовой или электронной связи.

В течение 10 дней со дня получения ответа на запрос из учреждения здравоохранения специалист отдела подготавливает информацию (ответ) и представляет на подпись директору департамента.

Результат административной процедуры: направление гражданину (его законному представителю) информации об организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

3.2. Информирование об организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи при личном обращении гражданина.

3.2.1. Основанием для начала административной процедуры является личное обращение гражданина (его законного представителя) в департамент (отделы организации медицинской помощи взрослому населению и организации медицинской помощи женщинам и детям) за консультацией.

Должностное лицо, ответственное за предоставление государственной услуги, уточняет у гражданина (его законного представителя) характер информации, за которой он обратился.

3.2.2. В зависимости от запрашиваемой информации должностное лицо, ответственное за предоставление государственной услуги, информирует гражданина (его законного представителя):

- о нормативных правовых актах, регулирующих условия и порядок предоставления государственной услуги;

- о порядке предоставления государственной услуги по вопросам приема заявлений, постановки на учет и предоставления информации об организации высокотехнологичной медицинской помощи;

- разъясняет причины приостановления предоставления государственной услуги, отказа в предоставлении государственной услуги;

- разъясняет о сведениях, носящих конфиденциальный характер, составляющих врачебную тайну;

- предоставляет перечень документов для постановки на учет при организации высокотехнологичной медицинской помощи.

3.2.1. Должностное лицо, ответственное за предоставление государственной услуги, отвечает на вопросы получателя государственной услуги в доступной для восприятия форме, несет ответственность за полноту, грамотность проведенного консультирования с учетом деонтологии, врачебной тайны и конфиденциальных
сведений.

Максимально допустимое время ответа должностного лица, ответственного за предоставление государственной услуги, на вопросы не должно превышать 20 минут.

3.2.3. Результат административной процедуры: предоставление гражданину (его законному представителю) информации об организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

3.3. Прием и регистрация заявлений и документов от граждан и передача на рассмотрение Комиссии по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

3.3.1. Основанием для начала исполнения административной процедуры является поступление должностному лицу, ответственному за предоставление государственной услуги, пакета документов от гражданина (его законного представителя) для постановки на учет и организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи высокотехнологичной медицинской помощи. Максимальный срок выполнения процедуры - 20 минут.

3.3.2. При направлении на предоставление высокотехнологичной медицинской помощи гражданина в возрасте до 18 лет, а также женщин по профилю заболевания акушерство и гинекология, ответственным за предоставление государственной услуги является должностное лицо отдела организации медицинской помощи женщинам и детям Департамента.

3.3.3. При направлении на предоставление высокотехнологичной медицинской помощи гражданина в возрасте 18 лет и старше ответственным за предоставление государственной услуги является должностное лицо отдела организации медицинской помощи взрослому населению департамента.

3.3.4. Должностное лицо, ответственное за предоставление государственной услуги, проверяет комплектность и наличие документов в соответствии с Перечнем, указанным в п. 2.3 настоящего регламента (далее по тексту - пакет документов).

3.3.5. В случае передачи гражданином (его законным представителем) пакета документов, выданных учреждением здравоохранения, направившим гражданина для оказания государственной услуги, в срок позже 30 дней со дня выдачи выписки из медицинской документации пациента, должностное лицо, ответственное за предоставление государственной услуги, принимает документы гражданина, но направляет гражданина в учреждение здравоохранения, выдавшее ему выписку, для заполнения новой выписки, содержащей новые данные лабораторных, инструментальных методов обследования.

3.3.5. В случае передачи гражданином (его законным представителем) в департамент неполного пакета документов должностное лицо, ответственное за предоставление государственной услуги, принимает документы, но предлагает предоставить недостающие документы.

3.3.6. При наличии всех необходимых документов и сведений в пакете документов должностное лицо, ответственное за предоставление государственной услуги, регистрирует в журнале регистрации граждан, обратившихся за получением высокотехнологичной медицинской помощи, и передает пакет документов на рассмотрение Комиссии по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее по тексту - Комиссия).

В случаях, предусмотренных пп. 3.3.4, 3.3.5 настоящего регламента, должностное лицо, ответственное за предоставление государственной услуги, приостанавливает регистрацию гражданина в журнале регистрации граждан, обратившихся за получением высокотехнологичной медицинской помощи, до момента предоставления гражданином (его законным представителем) недостающих документов.

3.3.7. Результатом административной процедуры является регистрация заявления и документов в журнале регистрации граждан, обратившихся за получением высокотехнологичной медицинской помощи и передача на рассмотрение Комиссии.

3.4. Принятие решения Комиссией.

3.4.1. Основанием для начала исполнения административной процедуры является получение пакета документов Комиссией.

3.4.2. Комиссия действует в составе и на основании Положения, утвержденных приказом департамента от 30 марта 2010 г. N 187-о “О направлении граждан Российской Федерации, проживающих на территории Приморского края, в медицинские учреждения для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в рамках государственного задания на оказание в 2010 году за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета“.

3.4.3. Комиссия рассматривает пакет документов гражданина и принимает следующие решения, которые являются результатом административной процедуры:

направить гражданина для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в федеральное специализированное медицинское учреждение (с указанием названия учреждения);

направить гражданина для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в учреждение здравоохранения Приморского края (с указанием названия учреждения);

направить гражданина на проведение дообследования (с указанием необходимого объема обследования);

отказать гражданину в направлении на предоставление высокотехнологичной медицинской помощи с указанием причин отказа.

При принятии решения об отказе гражданину или о направлении гражданина на проведение дообследования, должностное лицо, ответственное за предоставление государственной услуги, уведомляет гражданина о принятом Комиссией решении.

3.4.4. Заседание Комиссии проводится без приглашения гражданина (или его законного представителя).

3.5. Постановка граждан на учет для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

3.5.1. Основанием для начала исполнения административной процедуры является решение Комиссии о направлении гражданина для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в федеральное специализированное медицинское учреждение либо в учреждение здравоохранения Приморского края.

3.5.2. Должностное лицо, ответственное за предоставление государственной услуги, на основании решения Комиссии оформляет (в электронном виде) талон-направление на высокотехнологичную медицинскую помощь (далее - Талон-направление на ВМП): заполняет паспортную часть и этап I.

Учетная форма N 025/у-ВМП “Талон-направление на ВМП“ и инструкция по заполнению учетной формы N 025/у-ВМП “Талон-направление на ВМП“ утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18 марта 2009 г. N 119н “Об утверждении и порядке ведения форм статистического учета и отчетности по реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета“.

Форма Талона-направления на ВМП приведена в приложении N 4.

К Талону на оказание ВМП прилагается в электронном виде подробная выписка из медицинской документации гражданина, содержащая: данные клинических, рентгенологических, лабораторных и других исследований по профилю заболевания сроком давности не более 1 месяца

3.5.3. При решении Комиссии о направлении гражданина для оказания высокотехнологичной медицинской помощи должностное лицо, ответственное за предоставление государственной услуги, формирует пакет документов гражданина, включающий результаты проведенных клинико-диагностических обследований по профилю заболевания (рентгеновские снимки, диски с записью исследований или снимки компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ангиографии, электрокардиограммы, гистологические препараты и других исследований по профилю заболевания) и отправляет данный пакет в выбранное Комиссией медицинское учреждение по почте.

3.5.4. В случае отсутствия плановых объемов ВМП по профилю заболевания гражданина в федеральных учреждениях здравоохранения, предусмотренных в рамках утвержденного Государственного задания Минздравсоцразвития России для Приморского края, или плановых объемов ВМП в учреждениях здравоохранения субъекта Российской Федерации, предусмотренных в рамках утвержденного Государственного задания субъекта Российской Федерации, орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения обеспечивает внесение информации о пациенте в учетную форму учетной формы N 3-ЛО-ВМП “Лист ожидания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи“, утвержденную Приказом Минздравсоцразвития России от 18.03.2009 N 119н (далее - Лист ожидания оказания ВМП).

Форма “Лист ожидания оказания ВМП“ приведена в приложении N 5.

3.5.5. Результатом административной процедуры является постановка гражданина на учет для оказания высокотехнологичной помощи путем заполнения Талона-направления на ВМП в электронном виде либо в случаях, предусмотренных п. 3.5.4 настоящего регламента, внесение в “Лист ожидания оказания ВМП“.

4. Порядок и формы контроля за предоставлением

государственной услуги

4.1. Порядок осуществления текущего контроля за предоставлением государственной услуги.

Текущий контроль за соблюдением последовательности действий, определенных административными процедурами по предоставлению государственной услуги, и принятием решений осуществляется специалистами департамента, ответственными за организацию работы по предоставлению государственной услуги.

Персональная ответственность специалистов департамента закрепляется в их должностных регламентах.

Контроль за полнотой и качеством предоставления государственной услуги включает в себя проведение проверок, выявление и устранение нарушений прав заявителей или их представителей, рассмотрение, принятие решений и подготовку ответов на обращение граждан (их законным представителей), содержащих жалобы на решения, действия (бездействия) специалистов.

Проверки могут быть плановые (осуществляться на основании годовых или полугодовых планов работы департамента) и внеплановые. При проверке рассматриваются все вопросы, связанные с предоставлением государственной услуги (комплексные проверки) или отдельные вопросы (тематические проверки). Проверка может проводиться по конкретному обращению гражданина (его законного представителя).

Внеплановая проверка осуществляется на основании приказа департамента.

По результатам контроля при выявлении допущенных нарушений директор департамента принимает решение об их устранении и меры по наложению соответствующих дисциплинарных взысканий, а также подготовке предложений по изменению положений настоящего регламента.

5. Порядок обжалования действий (бездействия) и решений,

осуществляемых (принятых) в ходе предоставления

государственной услуги на основании

административного регламента

5.1. Граждане (их законные представители) имеют право на обжалование действий или бездействия должностных лиц, специалистов департамента в досудебном и судебном порядке, если гражданин (его законным представитель) считает, что нарушены его права и свободы.

5.2. Жалоба на действия (бездействия) директора департамента и должностных лиц, участвующих в предоставлении государственной услуги, а также принимаемые директором Департамента в ходе предоставления государственной услуги решения (далее - жалоба) может быть подана заявителем непосредственно в Департамент либо направлена в вышестоящий орган государственной власти - Администрацию Приморского края (Губернатору Приморского края) по адресу: 690110, г. Владивосток, ул. Светланская, д. 22.

В случае необходимости в подтверждение своих доводов гражданин (его законный представитель) прилагает к письменному обращению документы и материалы либо их копии.

Обращение направляется в письменном виде по почте в департамент здравоохранения Приморского края.

Почтовый адрес для направления документов и обращений: 690007, Приморский край, г. Владивосток, ул. 1-я Морская, д. 2.

5.3. В жалобе в обязательном порядке указываются:

- наименование государственного органа, в который направляется жалоба, либо фамилия, имя, отчество соответствующего должностного лица, либо должность соответствующего лица;

- фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя;

- почтовый адрес, по которому должны быть направлены ответ заявителю, уведомление о переадресации жалобы;

- суть жалобы;

- подпись заявителя и дата.

5.4. Письменный ответ направляется заявителю не позднее 30 дней со дня регистрации обращения в отделе“департамента. В исключительных случаях директор (заместитель директора) департамента вправе продлить срок рассмотрения не более чем на 30 дней, уведомив о продлении срока его рассмотрения гражданину (его законному представителю).

5.5. По результатам рассмотрения обращения должностным лицом отдела департамента принимается решение об удовлетворении требований гражданина (его законного представителя) либо об отказе в его удовлетворении.

5.6. Если в результате рассмотрения обращения жалоба признана обоснованной, то соответствующим должностным лицом принимается решение о привлечении к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации должностного лица, ответственного за действие (бездействие) и решения, осуществляемые (принятые) в ходе исполнения государственной функции на основании настоящего регламента и повлекшего за собой жалобу обратившегося.

5.7. Ответ на обращение не дается при отсутствии в обращении фамилии автора обращения, почтового адреса, по которому должен быть направлен ответ.

5.8. В случае если ответ по существу поставленного в обращении вопроса не может быть дан без разглашения сведений, составляющих охраняемую федеральным законом тайну, гражданину, направившему обращение, сообщается о невозможности дать ответ по существу поставленного в нем вопроса, в связи с недопустимостью разглашения указанных сведений.

5.9. Не рассматриваются письменные обращения, в которых содержатся нецензурные либо оскорбительные выражения, угрозы жизни, здоровью и имуществу должностного лица, а также членов его семьи. Должностное лицо вправе оставить обращение без ответа по существу поставленных в нем вопросов и сообщить гражданину, направившему обращение, о недопустимости злоупотребления правом.

5.10. Обращения считаются разрешенными, если рассмотрены все поставленные в них вопросы, приняты необходимые меры и даны письменные ответы.

5.11. Если в указанном обращении содержатся сведения о подготавливаемом, совершаемом или совершенном противоправном деянии, а также о лице, его подготавливающем, совершающем или совершившем, обращение подлежит направлению в государственный орган в соответствии с его компетенцией.

5.12. Гражданин (его законный представитель), если считает, что нарушены его права и свободы, вправе обратиться с заявлением в суд в соответствии с законодательством Российской Федерации и оспорить в суде действие (бездействие) должностных лиц департамента, а также принятого ими решения при предоставлении государственной услуги.

Приложение N 1

к административному регламенту

по предоставлению государственной

услуги “Прием заявлений,

постановка на учет и

предоставление информации об

организации высокотехнологичной

медицинской помощи“

БЛОК-СХЕМА

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ АДМИНИСТРАТИВНЫХ

ПРОЦЕДУР ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

“ПРИЕМ ЗАЯВЛЕНИЙ, ПОСТАНОВКА НА УЧЕТ И ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ

ИНФОРМАЦИИ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ“

--------------------¬ --------------¬ --------------------¬

¦Информирование ¦ ¦Прием и ¦ ¦Информирование ¦

¦об организации ¦ ¦регистрация ¦ ¦об организации ¦

¦оказания ¦ ¦пакета ¦ ¦оказания ¦

¦высокотехнологичной+-------->¦документов от¦<--------+высокотехнологичной¦

¦медицинской помощи ¦ ¦гражданина и ¦ ¦медицинской помощи ¦

¦при письменном ¦ ¦передача на ¦ ¦при личном ¦

¦обращении ¦ ¦рассмотрение ¦ ¦обращении ¦

¦гражданина ¦ ¦Комиссии ¦ ¦гражданина ¦

L-------------------- L------T------- L--------------------

¦

/

-----------------------------------------------------¬

¦Принятие решения Комиссией по отбору и пациентов для¦

¦оказания высокотехнологичной медицинской помощи ¦

L--T------------T-------------------T--------------T--

¦ ¦ ¦ ¦

/ / / /

--------------¬ ----------------¬ ---------------¬ ----------------¬

¦направить ¦ ¦направить ¦ ¦направить ¦ ¦отказать ¦

¦гражданина ¦ ¦гражданина ¦ ¦гражданина на ¦ ¦гражданину в ¦

¦для оказания ¦ ¦для оказания ¦ ¦проведение ¦ ¦направлении на ¦

¦высоко- ¦ ¦высоко- ¦ ¦дообследования¦ ¦предоставление ¦

¦технологичной¦ ¦технологичной ¦ ¦(с указанием ¦ ¦высоко- ¦

¦медицинской ¦ ¦медицинской ¦ ¦необходимого ¦ ¦технологичной ¦

¦помощи в ¦ ¦помощи в ¦ ¦объема ¦ ¦медицинской ¦

¦федеральное ¦ ¦учреждение ¦ ¦обследования) ¦ ¦помощи с ¦

¦специализи- ¦ ¦здравоохранения¦ L----------T---- ¦указанием ¦

¦рованное ¦ ¦Приморского ¦ ¦ ¦причин отказа ¦

¦медицинское ¦ ¦края (с ¦ ¦ L------T---------

¦учреждение ¦ ¦указанием ¦ ¦ ¦

¦(с указанием ¦ ¦названия ¦ ¦ ¦

¦названия ¦ ¦учреждения ¦ ¦ ¦

¦учреждения) ¦ L------T--------- ¦ ¦

L------T------- ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦

/ / / /

--------------------------------¬ ----------------------------------¬

¦Постановка граждан на учет ¦ ¦уведомление гражданина о принятом¦

¦для оказания ВМП: ¦ ¦Комиссией решения ¦

¦заполнение Талона-направления ¦ L----------------------------------

¦на ВМП в электронном виде; ¦

¦либо в случаях, предусмотренных¦

¦п. 3.5.4 настоящего регламента,¦

¦внесение в “Лист ожидания ¦

¦оказания ВМП“ ¦

L--------------------------------

Приложение N 2

к административному регламенту

по предоставлению государственной

услуги “Прием заявлений, постановка

на учет и предоставление информации

об организации высокотехнологичной

медицинской помощи“

В департамент здравоохранения

Приморского края

от _________________________________

Фамилия, имя, отчество гражданина

____________________________________

(адрес постоянного места жительства)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу разъяснить мне порядок оказания высокотехнологичной медицинской

помощи по профилю заболевания.

“___“ __________ ____ г.

_______________________

(подпись)

Приложение N 3

к административному регламенту

по предоставлению государственной

услуги “Прием заявлений, постановка

на учет и предоставление информации

об организации высокотехнологичной

медицинской помощи“

В департамент здравоохранения

Приморского края

ЗАЯВЛЕНИЕ

О СОГЛАСИИ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие департаменту здравоохранения Приморского края на обработку и

использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью

организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения __________________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Пол ____________________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства __________________________________

(почтовый адрес)

___________________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания __________________________________________

(почтовый адрес фактического проживания,

контактный телефон)

___________________________________________________________________________

6. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер полиса

страхового медицинского обязательного страхования граждан пациента (при

наличии) __________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ___

___________________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе ______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

телефон)

9. Дата рождения законного представителя __________________________________

(число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя _____________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ___________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление

заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден

(предупреждена), (нужное подчеркнуть)

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по

телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна), (нужное подчеркнуть)

Срок действия Заявления - один год с даты подписания.

Подпись пациента _____________/________________/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы пациента ____________________________________________

зарегистрированы __________________________________________________________

(N Талона на оказание ВМП)

Принял

___________________________ _____________________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

------------------------------------------------------------ (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы пациента ____________________________________________

(N Талона на оказание ВМП)

Принял

__________________________ ______________________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

Приложение N 4

к административному регламенту

по предоставлению государственной

услуги “Прием заявлений, постановка

на учет и предоставление информации

об организации высокотехнологичной

медицинской помощи“

--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

ТАЛОН НА ОКАЗАНИЕ ВМП N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

П. Паспортная часть талона (заполняется ОУЗ)--------¬

¦ ------------------------------------------------¬ ¦

¦П.1. Наименование ОУЗ ¦Департамент здравоохранения Приморского края ¦ ¦

¦ L------------------------------------------------ ¦

¦ --T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦

¦П.2 ОКПО ОУЗ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ L-+-+-+-+-+-+-+-- ¦

¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦

¦П.3 ОКАТО ОУЗ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦

¦ --T-T-T-T-T-¬ ¦

¦П.4 Почтовый индекс ОУЗ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ L-+-+-+-+-+-- ¦

¦ --------------------------------------------¬ ¦

¦П.5 Почтовый адрес ОУЗ ¦г. Владивосток, ул. 1-я Морская, 2 ¦ ¦

¦ L-------------------------------------------- ¦

¦ ---------------------------¬ ¦

¦П.6 Адрес электронной почты ОУЗ ¦dza@primorsky.ru ¦ ¦

¦ L--------------------------- ¦

¦ --T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦

¦П.7 Дата оформления талона ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ L-+-+-+-+-+-+-+-- ¦

¦ --¬ ¦

¦П.8 Обращение гражданами за ВМП ¦ ¦ 1 - первичное; 2 - повторное.¦

¦ L-- ¦

¦ --¬ ¦

¦П.9 Источник финансирования ¦ ¦ 1 - федеральный бюджет, ¦

¦ оказания ВМП L-- 2 - субсидии федерального бюджета + ¦

¦ бюджета субъекта Российской ¦

¦ Федерации ¦

¦ --¬ ¦

¦П.10 Направление на ВМП ¦ ¦ 0 - ОУЗ, 1 - перевод из МУ, ¦

¦ L-- 2 - по экстренным показаниям ¦

¦ ------------------------¬ ------------------¬ ¦

¦П.11.1 Фамилия ¦ ¦ П.11.2 Имя ¦ ¦ ¦

¦ L------------------------ L------------------ ¦

¦ ------------------------¬ ¦

¦П.11.3 Отчество ¦ ¦ ¦

¦ L------------------------ ¦

¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦

¦П.12 СНИЛС (при наличии) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦

¦ --------------------------------¬ ¦

¦П.13.1 Наименование страховой компании ¦ ¦ ¦

¦ L-------------------------------- ¦

¦ --------------------------------¬ ¦

¦П.13.2 Номер страхового полиса ОМС ¦ ¦ ¦

¦ L-------------------------------- ¦

¦ ------------------¬ ¦

¦П.14.1 Код и вид документа, удостоверяющего личность ¦ ¦ ¦

¦ L------------------ ¦

¦ --------------------¬ ¦

¦П.14.2 Серия и номер документа ¦ ¦ ¦

¦ L-------------------- ¦

¦ -------------------------------------¬ ¦

¦П.14.3 Кем и когда выдан документ ¦ ¦ ¦

¦ L------------------------------------- ¦

¦ --T-T-T-T-T-¬ ¦

¦П.15 Адрес регистрации: индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ L-+-+-+-+-+-- ¦

¦ ¦

¦ Республика, край, область ------------------------------------¬ ¦

¦ город федерального значения +-----------------T------------------ ¦

¦ Город, село L------------------ ¦

¦ ------------------------------------¬ ¦

¦ Улица ¦ ¦ ¦

¦ L------------------------------------ ¦

¦ ----¬ ---¬ ----¬ ¦

¦ дом ¦ ¦ корпус ¦ ¦ квартира ¦ ¦ ¦

¦ L---- L--- L---- ¦

¦ ------------------------------------¬ ¦

¦П.16 Контактный телефон ¦ ¦ ¦

¦ L------------------------------------ ¦

¦ --------¬ ¦

¦П.17 Согласен(а) на использование персональных данных ¦ ¦ ¦

¦ для организации ВМП (да/нет) L-------- ¦

L-------- С. Справочные сведения о гражданине (заполняется ОУЗ)--------¬

¦ --¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦

¦С.1 Пол ¦ ¦ 1 - муж., 2 - жен. С.2 Дата рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ L-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦

¦ --¬ --T-T-¬ ¦

¦С.3 Житель “город/село“ ¦ ¦ 1 - город; С. 4 Код категории льготы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ L-- 2 - село L-+-+-- ¦

¦ --¬ ¦

¦С.5 Социальная группа ¦ ¦ 1 - дошкольник, 2 - школьник, ¦

¦ L-- 3 - студент (аспирант), 4 - работающий, ¦

¦ 5 - неработающий, 6 - пенсионер ¦

L-------- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

ТАЛОН НА ОКАЗАНИЕ ВМП N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

1 ЭТАП - ОУЗ (заполняется ОУЗ)--------¬

¦ --¬ ¦

¦1.1 Код принятого решения ¦ ¦ 1. - направить документы в МУ; ¦

¦ L-- отказать в ВМП: ¦

¦ 2 - по причине отсутствия показаний; ¦

¦ 3 - другие причины ¦

¦ --T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦

¦1.2 Дата принятия решения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ L-+-+-+-+-+-+-+-- ¦

¦ --T-T-T-T-¬ ¦

¦1.3 Код диагноза по МКБ-10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ L-+-+-+-+-- ¦

¦ --T-¬ --T-T-T-T-T-T-¬ ¦

¦1.4 Код профиля ВМП ¦ ¦ ¦ 1.5 Код вида ВМП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ L-+-- L-+-+-+-+-+-+-- ¦

¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦

¦1.6 Код клинико-экономической группы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦

¦ ----------------------------------------¬ ¦

¦1.7 Наименование МУ ¦ ¦ ¦

¦ L---------------------------------------- ¦

¦ --T-¬ ¦

¦1.8 Место нахождения МУ (код региона) ¦ ¦ ¦ ¦

¦ L-+-- ¦

¦ --T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦

¦1.9 Дата направления документов в МУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ L-+-+-+-+-+-+-+-- ¦

¦ ---------------------------------------¬ ¦

¦1.10 ФИО должностного лица ¦Горшунова Галина Петровна ¦ ¦

¦ L--------------------------------------- ¦

¦ ---------------------------------------¬ ¦

¦1.11 Наименование должности ¦Председатель комиссии ДЗПК ¦ ¦

¦ L--------------------------------------- ¦

¦ ---------------------¬ ¦

¦1.12 Номер служебного телефона должностного лица ¦8 (4232) 41-35-29, ¦ ¦

¦ и адрес электронной почты ¦dza@primorsky.ru ¦ ¦

¦ L--------------------- ¦

¦ ¦

¦ М.П. ¦

L-------- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

ТАЛОН НА ОКАЗАНИЕ ВМП N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2 ЭТАП - МУ (заполняется МУ)--------¬

¦ --T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦

¦2.1 Дата получения документов от ОУЗ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ L-+-+-+-+-+-+-+-- ¦

¦ --¬ ¦

¦2.2 Код предварительного решения ¦ ¦ 1 - дообследовать, ¦

¦ L-- 2 - отказать в ВМП ¦

¦ --¬ ¦

¦2.3 Код принятого решения ¦ ¦ 1 - отказать ВМП; ¦

¦ L-- отказать в ВМП по причине: ¦

¦ 2 - отсутствия показаний для ВМП; ¦

¦ 3 - наличия противопоказаний; 4 - несоответствия заболевания ¦

¦ пациента профилю МУ ¦

¦ --T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦

¦2.4 Дата принятия решения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ L-+-+-+-+-+-+-+-- ¦

¦ --T-T-T-T-T-T-¬ ¦

¦2.5 Код вида ВМП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ L-+-+-+-+-+-+-- ¦

¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦

¦2.6 Код клинико-экономической группы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦

¦ --T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦

¦2.7 Дата планируемой госпитализации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ L-+-+-+-+-+-+-+-- ¦

¦ --T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦

¦2.8 Дата уведомления ОУЗ и пациента ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ о дате плановой госпитализации МУ L-+-+-+-+-+-+-+-- ¦

¦ --¬ ¦

¦2.9 Способ уведомления ¦ ¦ 1 - почтой, 2 - телефонограммой, ¦

¦ L-- 3 - по эл. почте ¦

¦ ------------------------------------------¬ ¦

¦2.10 ФИО должностного лица ¦ ¦ ¦

¦ L------------------------------------------ ¦

¦ ------------------------------------------¬ ¦

¦2.11 Наименование должности ¦ ¦ ¦

¦ L------------------------------------------ ¦

¦ ----------------------¬ ¦

¦2.12 Номер служебного телефона должностного лица ¦ ¦ ¦

¦ и адрес электронной почты L---------------------- ¦

¦ М.П. ¦

L-------- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

ТАЛОН НА ОКАЗАНИЕ ВМП N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3 ЭТАП - ОУЗ (заполняется ОУЗ)--------¬

¦ --¬ ¦

¦3.1 Выданы талоны на проезд ¦ ¦ 1 - да; 2 - нет ¦

¦ L-- ¦

¦ --T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦

¦3.2 Дата выдачи талонов на проезд ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ для отдельных категорий граждан L-+-+-+-+-+-+-+-- ¦

¦ --¬ ¦

¦3.3 Нуждается в сопровождении ¦ ¦ 1 - да; 2 - нет ¦

¦ L-- ¦

¦ -----------------------------------------¬ ¦

¦3.4 ФИО сопровождающего лица ¦ ¦ ¦

¦ L----------------------------------------- ¦

¦ --T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦

¦3.5 Дата обращения пациента в МУ (согласовано с МУ) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ L-+-+-+-+-+-+-+-- ¦

¦ -----------------------------------------¬ ¦

¦3.6 ФИО должностного лица ¦Горшунова Галина Петровна ¦ ¦

¦ L----------------------------------------- ¦

¦ -----------------------------------------¬ ¦

¦3.7 Наименование должности ¦Председатель комиссии ДЗПК ¦ ¦

¦ L----------------------------------------- ¦

¦ --------------------------¬ ¦

¦3.8 Подпись должностного лица ¦ ¦ М.П. ¦

¦ L-------------------------- ¦

L-------- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

ТАЛОН НА ОКАЗАНИЕ ВМП N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4 ЭТАП - МУ (заполняется МУ)--------¬

¦ --T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦

¦4.1 Дата обращения пациента в МУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ L-+-+-+-+-+-+-+-- ¦

¦ --¬ ¦

¦4.2 Код принятого решения ¦ ¦ 1 - госпитализировать; ¦

¦ L-- 2 - не госпитализировать ¦

¦ -----------------------------------¬ ¦

¦4.3 ФИО должностного лица ¦ ¦ ¦

¦ L----------------------------------- ¦

¦ -----------------------------------¬ ¦

¦4.4 Наименование должности ¦ ¦ ¦

¦ L----------------------------------- ¦

¦ ---------------------¬ ¦

¦4.5 Подпись должностного лица ¦ ¦ М.П. ¦

¦ L--------------------- ¦

L-------- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

ТАЛОН НА ОКАЗАНИЕ ВМП N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

5 ЭТАП - МУ (заполняется МУ)--------¬

¦ --T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦

¦5.1 Дата выписки пациента из МУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ L-+-+-+-+-+-+-+-- ¦

¦ --¬ ¦

¦5.2 Результат обращения за ВМП ¦ ¦ 1. ВМП оказана: ¦

¦ L-- ВМП не оказана по причине: ¦

¦ 2 - добровольного отказа ¦

¦ пациента от ВМП; ¦

¦ 3 - рекомендован перевод в другое МУ;¦

¦ 4 - другие причины ¦

¦ --T-T-T-T-¬ ¦

¦5.3 Код диагноза при выписке (по МКБ-10) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (основной) ¦

¦ L-+-+-+-+-- ¦

¦ --T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-¬ ¦

¦5.4 Код вида оказанной ВМП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ L-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-- ¦

¦ (основной) (доп“лнительный)¦

¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦

¦5.5. Код клинико-экономической группы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦

¦ --T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-¬ ¦

¦5.6 Код стандарта оказанной ВМП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ L-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-- ¦

¦ (основной) (дополнительный)¦

¦ --¬ ¦

¦5.7 Результат госпитализации ¦ ¦ 1 - выздоровление; 2 - улучшение; ¦

¦ L-- 3 - без перемен; 4 - ухудшение; ¦

¦ 5 - летальный исход ¦

¦ --¬ ¦

¦5.8 Рекомендовано ¦ ¦ 1 - восстановительное лечение, ¦

¦ L-- 2 - повторная госпитализация ¦

L-------- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

ТАЛОН НА ОКАЗАНИЕ ВМП N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

6 ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ (заполняется ОУЗ)--------¬

¦ --¬ --------------------¬¦

¦6.1.1 Завершение лечения по ВМП ¦ ¦ 6.1.2. Отказано ¦ ¦¦

¦ L-- L--------------------¦

¦ --¬ ¦

¦6.2 Реабилитация после оказания ВМП ¦ ¦ 1. в ЛПУ ¦

¦ L-- 2. в санаторно-курортном ¦

¦ учреждении ¦

¦ --T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦

¦6.3 Дата принятия решения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ о реабилитации L-+-+-+-+-+-+-+-- ¦

¦ -----------------------------------------¬¦

¦6.4 ФИО должностного лица ¦ ¦¦

¦ L-----------------------------------------¦

¦ -----------------------------------------¬¦

¦6.5 Наименование должности ¦ ¦¦

¦ L-----------------------------------------¦

¦ -------------------------¬ ¦

¦6.6 Подпись должностного лица ¦ ¦ М.П. ¦

¦ L------------------------- ¦

L-------- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

ТАЛОН НА ОКАЗАНИЕ ВМП N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Документы, необходимые для оказания--------¬

¦ -------------------------------------¬ ----------------¬ ¦

¦ 1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ L------------------------------------- L---------------- ¦

¦ -------------------------------------¬ ----------------¬ ¦

¦ 2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ L------------------------------------- L---------------- ¦

¦ -------------------------------------¬ ----------------¬ ¦

¦ 3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ L------------------------------------- L---------------- ¦

¦ -------------------------------------¬ ----------------¬ ¦

¦ 4. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ L------------------------------------- L---------------- ¦

¦ -------------------------------------¬ ----------------¬ ¦

¦ 5. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ L------------------------------------- L---------------- ¦

¦ -------------------------------------¬ ----------------¬ ¦

¦ 6. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ L------------------------------------- L---------------- ¦

¦ -------------------------------------¬ ----------------¬ ¦

¦ 7. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ L------------------------------------- L---------------- ¦

¦ -------------------------------------¬ ----------------¬ ¦

¦ 8. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ L------------------------------------- L---------------- ¦

L--------Всю информацию о Вашем талоне на оказание ВМП Вы можете посмотреть на сайте открытого портала по адресу: http: talon.gasurf.ru.

Приложение N 5

к административному регламенту

по предоставлению государственной

услуги “Прием заявлений, постановка

на учет и предоставление информации

об организации высокотехнологичной

медицинской помощи“

ЛИСТ ОЖИДАНИЯ

НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в сфере здравоохранения)

----T--------T----------T---------------T--------T-------T--------T---------¬

¦ N ¦Фамилия,¦ Дата ¦ Дата принятия ¦N Талона¦Профиль¦ Меди- ¦ Причины ¦

¦п/п¦ имя, ¦обращения ¦ решения ¦ на ¦ и код ¦цинское ¦ исклю- ¦

¦ ¦отчество¦ за ¦Комиссии органа¦оказание¦ вида ¦ учреж- ¦чения из ¦

¦ ¦ ¦оказанием ¦исполнительной ¦ ВМП ¦ ВМП ¦ дение, ¦ листа ¦

¦ ¦ ¦ ВМП в ¦власти субъекта¦ ¦ ¦ в ¦ожидания ¦

¦ ¦ ¦ орган ¦ Российской ¦ ¦ ¦котором ¦ (отказ ¦

¦ ¦ ¦ исполни- ¦ Федерации в ¦ ¦ ¦рекомен-¦пациента,¦

¦ ¦ ¦ тельной ¦ сфере ¦ ¦ ¦ довано ¦ смерть ¦

¦ ¦ ¦ власти ¦здравоохранения¦ ¦ ¦оказание¦пациента,¦

¦ ¦ ¦ субъекта ¦ по отбору ¦ ¦ ¦ ВМП ¦оказание ¦

¦ ¦ ¦Российской¦ высоко- ¦ ¦ ¦ ¦ ВМП, ¦

¦ ¦ ¦Федерации ¦ технологичной ¦ ¦ ¦ ¦другое - ¦

¦ ¦ ¦ в сфере ¦ медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ с ¦

¦ ¦ ¦ здраво- ¦ помощи ¦ ¦ ¦ ¦указанием¦

¦ ¦ ¦охранения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ даты ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦события) ¦

+---+--------+----------+---------------+--------+-------+--------+---------+

¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦

+---+--------+----------+---------------+--------+-------+--------+---------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------+----------+---------------+--------+-------+--------+---------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L---+--------+----------+---------------+--------+-------+--------+----------

Руководитель органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации ____________ ____________________

в сфере здравоохранения (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.