Законы и постановления РФ

Информация Управления Федеральной антимонопольной службы по Приморскому краю от 04.09.2007 “Об обязательном медицинском страховании“

ФЕДЕРАЛЬНАЯ АНТИМОНОПОЛЬНАЯ СЛУЖБА

УПРАВЛЕНИЕ ПО ПРИМОРСКОМУ КРАЮ

ИНФОРМАЦИЯ

от 4 сентября 2007 года

ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ

По вопросам практики антимонопольного контроля на рынке обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) Федеральная антимонопольная служба сообщает следующее. В соответствии со статьей 1 Закона Российской Федерации от 26.06.91 N 1499-1 “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации“ (далее - Закон о медицинском страховании) медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

В системе ОМС заключается 3 вида договоров:

1) договор ОМС между страхователем и страховой медицинской организацией;

2) договор по оказанию лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной
программы ОМС в полном объеме, между страховыми медицинскими организациями и лечебными учреждениями;

3) договор финансирования ОМС между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией.

Статьей 2 Закона о медицинском страховании определено, что страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления - для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, - для работающего населения.

Согласно статье 9 Закона о медицинском страховании страхователи свободны в выборе страховой медицинской организации. Данное право страхователи реализуют путем заключения договора со страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам ОМС.

В случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, для заключения договора ОМС страхователи обязаны проводить конкурсный отбор страховых медицинских организаций.

В частности, страхователи неработающего населения в лице органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления обязаны в соответствии со статьей 18 Федерального закона от 26.07.2006 N 135-ФЗ “О защите конкуренции“ (далее - Закона о защите конкуренции) проводить открытый конкурс по отбору страховой медицинской организации для осуществления ОМС неработающего населения в регионе.

Страхование работающего населения осуществляется работодателем самостоятельно. Вместе с тем, в случаях, когда страхователями являются федеральные органы исполнительной власти, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления, государственные внебюджетные фонды, субъекты естественных монополий,
страховые медицинские организации отбираются путем конкурса, проводимого в соответствии с Законом о защите конкуренции в порядке, предусмотренном Законом о размещении заказа.

Таким образом, договоры ОМС неработающего населения заключаются между страховыми медицинскими организациями и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации или органами местного самоуправления по результатам проведенного конкурса.

Договоры ОМС работающего населения заключаются между страхователями работающего населения - организациями, физическими лицами, зарегистрированными в качестве индивидуальных предпринимателей, частными нотариусами, адвокатами, физическими лицами, заключившими трудовые договоры с работниками, и страховыми медицинскими организациями в соответствующих случаях также по результатам проведенного конкурса.

Договор по оказанию лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) между страховыми медицинскими организациями и лечебными учреждениями заключается без проведения конкурса. При этом необоснованный отказ лечебного учреждения от заключения договора со страховыми медицинскими организациями может привести к ограничению конкуренции. В этой связи, подобные отказы лечебных учреждений следует рассматривать на предмет соблюдения требований антимонопольного законодательства. В соответствии с пунктом 2.2 Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных ФФОМС 03.10.2003 N 3856/30-3/и (далее - Типовые правила ОМС) взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в ТФОМС уплачиваются органами исполнительной власти за счет средств, предусматриваемых на эти цели в соответствующих бюджетах. С 1 января 2001 года взносы в фонды обязательного медицинского страхования уплачиваются в составе единого социального налога (взноса), порядок исчисления и уплаты которого установлен главой 24 Налогового кодекса Российской Федерации.

Страхователи работающих граждан, в соответствии с пунктом 2.3 Типовых правил ОМС, выплачивают по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

Статьей 12 Закона о медицинском страховании определено,
что территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС) является самостоятельным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, предназначенным для аккумулирования финансовых средств на ОМС.

Согласно пункту 3 Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 N 4543-1, одной из функций ТФОМС является финансирование ОМС, проводимого страховыми медицинскими организациями.

ТФОМС в соответствии с пунктом 4.1 Типовых правил ОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора. Без заключения договора с ТФОМС страховая медицинская организация не может организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи, то есть исполнять свои обязательства по договору ОМС. Следовательно, возможность осуществления страховой медицинской организацией ОМС в том или ином регионе напрямую зависит от наличия соответствующего договора с ТФОМС.

При этом ТФОМС согласно пункту 4.2 Типовых правил ОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме.

ТФОМС, заключая договор финансирования со страховой медицинской организацией, фактически обеспечивает право страхователей на свободный выбор страховых медицинских организаций для осуществления ОМС.

Согласно типовому договору ТФОМС со страховой медицинской организацией, являющемуся приложением к Типовым правилам ОМС, ТФОМС принимает на себя обязательства по финансированию деятельности страховщика в объеме зачисленных финансовых средств по заключенным им договорам ОМС. В свою очередь, страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями договора.

Таким образом, по договору финансирования поставщиком услуг является ТФОМС. Страховая медицинская организация никаких услуг ТФОМС не оказывает. Следовательно, при заключении
договоров финансирования ОМС ТФОМС не имеет оснований для проведения отбора страховых медицинских организаций, поскольку предмет для конкурса отсутствует.

Требования статьи 18 Закона о защите конкуренции, предусматривающей отбор финансовых организаций путем конкурсного отбора, в том числе для оказания услуг страхования, распространяются на ТФОМС в случае страхования работников данного фонда и не устанавливают обязанности ТФОМС проводить открытые конкурсы по отбору страховых медицинских организаций на право заключения договоров финансирования ОМС.

Таким образом, проведение ТФОМС конкурсов по отбору страховых медицинских организаций для заключения договоров финансирования может привести к необоснованному устранению страховых медицинских организаций с рынка ОМС и ограничению прав страхователей на выбор страховой медицинской организации.

Дополнительно ФАС России сообщает, что определенный Законом о медицинском страховании и иными нормативно-правовыми актами в данной сфере порядок взаимодействия ТФОМС со страховыми медицинскими организациями позволяет ТФОМС непосредственно влиять на количество работающих в сфере ОМС страховых медицинских организаций, то есть на состояние конкурентной среды на рынке ОМС.

Действия ТФОМС, выраженные в необоснованном отказе в пролонгации действующих договоров и (или) заключении новых договоров финансирования ОМС, затрудняющие страховым медицинским организациям доступ на рынок ОМС, могут оказывать негативное влияние на общие условия предоставления страховых услуг на рынке ОМС, поскольку вынуждает страхователей расторгать договоры ОМС со страховыми медицинскими организациями, которые были выбраны самостоятельно страхователями и (или) с которыми уже сложились длительные договорные отношения.

В этой связи, учитывая, что указанные действия ТФОМС могут быть квалифицированы антимонопольным органом в качестве действий, которые приводят или могут привести к недопущению, ограничению, устранению конкуренции. Федеральная антимонопольная служба обращает внимание на возможность принятия мер антимонопольного реагирования, руководствуясь Законом о защите конкуренции.

Таким образом, законодательством Российской Федерации
обязанность проведения конкурсов в системе ОМС установлена для лиц, перечисленных в статье 18 Закона о защите конкуренции, в целях заключения договоров обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями. Обязанность отбора страховых медицинских организаций для заключения договоров финансирования обязательного медицинского страхования и договоров с лечебными учреждениями законодательством Российской Федерации не установлена.